1、急性腎損傷的診治、發(fā)表者：急性腎損傷(AKI )是一種復(fù)雜的重癥，AKI的原發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素不同的臨床表現(xiàn)由于輕度血清肌酸酐上升，急性腎功能衰竭AKI影響重癥的預(yù)后，使死亡率增加的AKI有發(fā)展成慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)，Rocci Z， etal.kidneyii 73: 538，AKI的定義，腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，時(shí)間3個(gè)月內(nèi)包括血、尿、組織檢查、影像學(xué)異常，目前國(guó)際腎臟病組織已將ARF改為急性腎損傷(AKI )。 AKI觀蓋腎損傷改變的意義：早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，AKI和ARF，jamsocnephrol 2006，1633603149-3150 .Kidney injury continuum，pa

2、thophysiologgum國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF稱為AKI 其基本出發(fā)點(diǎn)是對(duì)該綜合征的臨床診斷不等到腎功能衰竭就承認(rèn)其存在，GFR開(kāi)始下降，腎臟存在損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)記物變化)，但GFR仍在正常階段對(duì)其進(jìn)行識(shí)別，早期干預(yù)。 火箭核心med 2008； 36 (Suppl146-151.)，AKI流行病學(xué)，AKI全球平均院內(nèi)發(fā)病率23.2%，Clin J Am Soc Nephrol 2013。 8:1482-1493 .AKI的診斷-KDIGO(2012 )、48h內(nèi)的血清肌酸酐值為0.3mg/dl(26.5mol/l )，或發(fā)病7天前血清肌酸酐值比基線高1.5倍。 急性腎損傷的

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI的分期-KDIGO(2012 )，Kidney Int，2012，2336019，中國(guó)AKI的發(fā)生率和死亡率， 2008-2012年中國(guó)內(nèi)地SCI收錄期刊中并發(fā)有關(guān)AKI的AKI患者死亡率比AKI患者高的AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著AKI嚴(yán)重度的增加，AKIN 1級(jí)： OR=2.2 AKIN 2級(jí)： OR=6.1 AKIN 3級(jí)： OR=8.6，NAT ra 7:209-217 .AKI的診斷：需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題是，在肌酸酐標(biāo)準(zhǔn)和尿量標(biāo)準(zhǔn)上有差異或血肌酸酐不敏感，不僅受到GFR，還受到其分布和分泌細(xì)胞等綜合作用的影響，尿量受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素的影響。 根據(jù)AKI的階段有

4、不同的標(biāo)記嗎？ 由于腎臟代償功能強(qiáng)，多腎臟功能?chē)?yán)重受損，但血肌酸酐變化小急性腎小管壞死血肌酸酐升高快、升高，腎臟實(shí)際損傷不嚴(yán)重，治療后即刻緩解。 尿量更不可靠，真正的尿量進(jìn)行性減少的典型患者很少見(jiàn)，使用利尿劑難以真正反映的相當(dāng)部分為非少尿型ARF，尿量減少或增加。 AKI早期診斷標(biāo)志物，目前對(duì)AKI早期診斷標(biāo)志物的研究很多。 主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，對(duì)于目前的基礎(chǔ)研究和少量臨床研究，這些個(gè)指標(biāo)有較好的敏感性，可區(qū)分AKI的病因。 但這些個(gè)標(biāo)志物還屬于研究階段，離臨床應(yīng)用還有一定距離，血肌酸酐、尿量是目前最可靠的診斷指標(biāo)。急性腎損傷的病因，腎前

5、性(Pre-renal)-腎臟血液灌注不足全身性灌注血壓，心源性休克，膿毒癥性休克整體體液容積不足大量出血，脫水狀態(tài)有效循環(huán)血量不足肝硬化，腎病綜合征腎臟自身血流連特羅爾失調(diào)ACEI/ARB，nsaids/coxiiining腎性(Intrinsic renal)-腎實(shí)質(zhì)本身受傷1 .腎小管性：急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN ) 是腎性AKI最常見(jiàn)的原因腎前性灌注不足的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致藥物傷害所致毒物或毒素傷害所致2 .腎小球性：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎也常見(jiàn)3 .間質(zhì)性：急性間質(zhì)性腎炎少見(jiàn)， 4 .腎血管性：腎臟小血管炎在顯微鏡下是腎臟微血管病，如H

6、US、急性腎損傷的病因、腎后性(Post-renal)-尿的流動(dòng)是閉塞泌尿器管腔內(nèi)的機(jī)械閉塞泌尿器解剖學(xué)或功能異常是來(lái)自泌尿器外部臟器或組織的壓迫， 隨著AKI病因和易感性、危險(xiǎn)因素、急性腎損傷病因、藥物致急性腎損傷、crowwi 30:2943、臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類(lèi)的增加，藥物致各系統(tǒng)器官損害逐漸引起臨床各科室的關(guān)注，腎臟在其中發(fā)揮了重要作用。 它不僅是藥物損傷的靶點(diǎn)，而且由于腎臟是許多藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，因此腎功能減退引起的藥物及其代謝產(chǎn)物的積累是引起其他系統(tǒng)障礙的重要因素之一，藥物急性腎損傷(D-AKI )機(jī)制、血管收縮、血管球的血液動(dòng)力學(xué)ACEi NSAID CsA、 改變腎功能

7、下降、血肌酸酐增高者腎臟低灌注壓低納金屬釷、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心力衰竭、腎性腎血管球毒性、氨基糖苷類(lèi)兩性霉素b對(duì)比劑抗細(xì)小病毒順鉑間質(zhì)性腎炎AIN質(zhì)子泵阻化劑(奧美拉唑)、抗痙攣藥(苯妥英那卡金屬釷、 丙戊酸納金屬釷)西米替尼、利尿劑、可卡因馬兜酸、腎性血管球疾病、NASIDS、氨芐青霉素鋰鹽青霉素聯(lián)合汞海洛因干擾素、 阿昔洛韋MTX磺胺嘧啶磷脂酸氨基彈指球津大量VitC麻黃堿indinavir tenofovir，滲透性，靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇造影劑，D-AKI分類(lèi)，腎前性NASIDS，ACEi，ARB， COX2阻化劑利尿劑腎性急性腎小管壞死氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素b、對(duì)比劑

8、、抗病毒藥物、順鉑可卡因急性間質(zhì)性腎炎抗生素(青霉素、頭孢烯、磺胺鉀元素類(lèi)、希普欣、萬(wàn)古霉素、大環(huán)內(nèi)脂、抗四環(huán)素、利福平)，NASIDS， COX2阻化劑可卡因血管球腎炎NASIDS、氨西林、利福平、鋰鹽、青霉胺、噠嗪、水銀、海洛因腎后性阿昔洛韋MTX、磺胺嘧啶、磷酸、氨基苯偶酰彈指球大量VitC、麻黃堿、吲哚常用藥物種類(lèi)、藥物使用方法、早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整接觸劑量是保證患者安全用藥的重要手段，也是各科室醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能，反應(yīng)歷程、 抗感染藥物致AKI主要由以下反應(yīng)歷程作用：免疫應(yīng)答致腎損傷：部分藥物分子具有與腎小管細(xì)胞球靶抗原結(jié)構(gòu)類(lèi)似的決定性克拉星空衛(wèi)視，或這些個(gè)致病因子形成的

9、免疫復(fù)合物與腎小管細(xì)胞球靶抗原相互作用的直接腎毒性：部分藥物是通過(guò)直接或間接途徑或兩種途徑的共同作用而引起腎臟損傷例如，氨基糖苷類(lèi)通過(guò)刷狀邊緣接納體結(jié)合近端腎小管上皮細(xì)胞球，直接損傷溶酶體、腺粒體等各種子細(xì)胞，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞球壞死。 抗生素引起急性腎損害，首先，隨著臨床應(yīng)用藥物應(yīng)用種類(lèi)的增加，藥物引起的各系統(tǒng)臟器損害逐漸引起臨床各科的關(guān)注，腎臟在其中發(fā)揮了重要作用。 它不僅是藥物損傷的靶點(diǎn)，而且由于腎臟是許多藥物及其代謝產(chǎn)的排泄器官，因此腎功能衰竭引起的藥物及其代謝產(chǎn)物聚集是導(dǎo)致其他系統(tǒng)損害的重要因素之一抗感染藥是AKI的主要原因，多種抗感染藥都導(dǎo)致腎損傷。 常用藥物的種類(lèi)、用藥方式、患者

10、基礎(chǔ)狀況的變化使引起AKI的常見(jiàn)抗感染藥物的種類(lèi)發(fā)生了變化。 早期識(shí)別藥物性腎損傷，合理調(diào)整接觸劑量是保證患者安全用藥的重要手段，也是各科室醫(yī)生應(yīng)掌握的基本技能，反應(yīng)歷程、 抗感染藥物致AKI主要由以下反應(yīng)歷程作用：免疫應(yīng)答致腎損傷：部分藥物分子具有與腎小管細(xì)胞球靶抗原結(jié)構(gòu)類(lèi)似的決定性克拉星空衛(wèi)視，或這些個(gè)致病因子形成的免疫復(fù)合物與腎小管細(xì)胞球靶抗原相互作用的直接腎毒性：部分藥物是通過(guò)直接或間接途徑或兩種途徑的共同作用而引起腎臟損傷例如，氨基糖苷類(lèi)通過(guò)刷狀邊緣接納體結(jié)合近端腎小管上皮細(xì)胞球，直接損傷溶酶體、腺粒體等各種子細(xì)胞，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞球壞死。易感性因子、高齡腎血流量不足或血流灌注不良

11、者(多利尿、脫水、心力衰竭可見(jiàn)，或存在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻化劑或血管緊張肽接納體阻斷劑類(lèi)降壓藥、解熱止痛藥、利尿劑以及孤立腎、兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄等)最近以及其他腎毒性藥物(或利福平間歇用藥) 應(yīng)用于慢性腎臟疾病或伴腎功能衰竭的低鉀元素、低鎂血癥是復(fù)雜或慢性疾病，云同步合并使用多種藥物者(常見(jiàn)于大手術(shù)、臟器移植及重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者)用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或接觸劑量過(guò)大。 分型、量效關(guān)系密切型： ADR與藥品種類(lèi)、接觸劑量關(guān)系密切，可預(yù)測(cè)，發(fā)病率高，但采取預(yù)防措施可降低死亡率量效關(guān)系不密切型： ADR與接觸劑量無(wú)關(guān)，多由藥物或患者個(gè)體差異所致，不可預(yù)測(cè)。 發(fā)病率雖低，但死亡率高的長(zhǎng)期給藥原型：藥物的慢性累積毒性及遺

12、傳作用等引起的藥后原型：藥物的生殖毒性及致癌性等藥物性腎損害前3位較多，藥物性腎損害根據(jù)給藥和發(fā)病的關(guān)系，分為4種類(lèi)型、分類(lèi)、藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎(AIN )急性腎小管壞死、藥物過(guò)敏性體質(zhì)者發(fā)病AIN的概率高的患者有全身過(guò)敏表現(xiàn)(如發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、藥疹、高嗜酸粒細(xì)胞血癥等)，腎臟表現(xiàn)為少量蛋白尿和急性腎功能減退患者有與腎功能減退不平行的低鉀元素血癥和嚴(yán)重貧血和酸中毒，糖尿病如皮膚過(guò)敏，對(duì)某些藥物過(guò)敏的體質(zhì)易引起AIN的藥物、易引起AIN的藥物、分類(lèi)、急性腎小管壞死：藥物引起的急性腎小管壞死一般有明確的危險(xiǎn)因素，如各種原因引起的絕對(duì)循環(huán)容量不足和相對(duì)循環(huán)容量不足，腎灌注減少，使用易產(chǎn)生腎毒性的藥物

13、時(shí)， 多導(dǎo)致急性腎小管壞死的少量蛋白尿與急性腎功能減退和AIN的差異是貧血輕，不出尿糖，根據(jù)需要進(jìn)行腎活檢診斷，臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為急性、慢性腎功能障礙和明顯的腎小管功能故障(腎性尿糖、腎小管酸中毒等)其他稀少表現(xiàn)為肉眼血尿、腎病綜合征， 除尿崩癥等腎損害外，患者還可以在云同步出現(xiàn)藥物熱、藥疹、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增加等全身抗變態(tài)反應(yīng)，化學(xué)性肝損傷、血液系統(tǒng)損害等腎外器官損害呈慢性腎損害的患者以泌尿系腫瘤、抗生素相關(guān)性腎損害、內(nèi)酰胺類(lèi)最常引起腎損害，主要呈急性間質(zhì)性腎炎(AIN )， 有些與藥物接觸劑量無(wú)關(guān)的患者因接觸劑量過(guò)大、靜脈滴注速度過(guò)快導(dǎo)致血藥濃度急劇上升，藥物以直接原形隨尿排出

14、，損傷泌尿道黏膜，鏡下呈現(xiàn)血尿或肉眼血尿，急性腎小管壞死(ATN )喹諾酮類(lèi)藥物相關(guān)性腎損害常出現(xiàn)在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)在非少尿型ATN中也多見(jiàn)，肉眼血尿多發(fā)生干擾素腎損害的病理類(lèi)型多樣，以血管球病變?yōu)橹鳎股叵嚓P(guān)性腎損害，多種氨基糖苷類(lèi)藥物都有腎毒性，腎毒性強(qiáng)為新霉素布霉素卡那霉素卡那霉素鏈霉素，其毒性為藥物接觸劑量其臨床表現(xiàn)以典型的非少尿型急性腎功能衰竭(ARF )居多，用藥1周左右即可發(fā)病。 病理表現(xiàn)為嚴(yán)重腎小管損傷或ATN，少數(shù)患者與AIN利福平相關(guān)的腎損傷可引起溶血性貧血、血小板減少和少尿型ARF。 病理類(lèi)型以ATN最多見(jiàn)，有AIN、急進(jìn)性血管球腎炎等。 近年來(lái)，隨著結(jié)核病發(fā)病率和

15、復(fù)發(fā)率的提高，由于一些常用消化系統(tǒng)藥物中添加了含有利福平成分的復(fù)方制劑，其藥源性腎損害應(yīng)重視阿昔洛韋及其同類(lèi)藥物的口服或靜脈注射而引起腎損害，前者較常見(jiàn)，發(fā)生于用藥后2448 輕者無(wú)明顯臨床癥狀，重者有惡心、嘔吐、下背痛、少尿等表現(xiàn)。 病理類(lèi)型多為重度腎小管損傷或急性腎小管壞死(ATN )，以近端腎小管內(nèi)出現(xiàn)雙折射性結(jié)晶為特征，治療應(yīng)首先停止相關(guān)藥物或藥物，避免同種藥物的再應(yīng)用。 病原藥物難以查明時(shí)，可根據(jù)治療需要盡量減少藥品種類(lèi)，并結(jié)合藥物的藥理特征、患者的現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，觀察其中止反應(yīng)。加強(qiáng)薩通訊端口治療，糾正營(yíng)養(yǎng)支持、酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，根據(jù)需要預(yù)測(cè)透析治療數(shù)，特別是在懷疑ATN的情況下，中止2周內(nèi)腎功能好轉(zhuǎn)