1、患者用藥安全及管理,內(nèi)二科 李英棟,內(nèi)容,1. 護士在安全用藥中的作用,2. 臨床用藥中的不安全因素,3.安全用藥防范措施及管理,4.特殊藥物使用注意事項,1961年在一次學(xué)術(shù)會議上，有3位醫(yī)師分別報告發(fā)現(xiàn)有數(shù)千名新生兒發(fā)生畸形狀況。這些畸形嬰兒沒有臂和腿，手和腳直接長在軀干上，樣子像海豹，故稱為“海豹肢畸形”(或“海豹兒”)。不久，“海豹兒”相繼在英國、澳大利亞、加拿大、日本，以及巴西等其它國家出現(xiàn)，畸形種類包括無肢、半肢、無手、無足或無指、缺耳、無眼等。從1962年5月1963年3月，僅僅10個月中，西德就有5 500名海豹兒出生，還有相當(dāng)多孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn)。英國發(fā)現(xiàn)這樣的新生兒8

2、 000多例。據(jù)統(tǒng)計發(fā)病12000例，死亡6000例以上。,19642009年間 72個 20002009年間 18個 西立伐他汀、曲格列酮、西沙必利、羅非昔布 在它們的副作用被發(fā)現(xiàn)之前,約有20萬醫(yī)生為病人開了這些藥。,反應(yīng)停事件,藥品撤市,我國近年來發(fā)生得藥害事件,9人死亡,11人死亡,2010.6常州州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件 2010.11張家港第一醫(yī)院急診一兒童輸液致死事件 2010.10哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡葡萄糖注射液”的過期藥 其它案例。,治病,致病,目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份； 目標(biāo)二、強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位

3、及術(shù)式錯誤； 目標(biāo)三、加強醫(yī)務(wù)人員 有效溝通 ，完善 醫(yī)療 環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息； 目標(biāo)四、減少 醫(yī)院感染 的風(fēng)險； 目標(biāo)五、提高用藥安全 目標(biāo)六、強化臨床“危急值”報告制度 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等 意外傷害 ； 目標(biāo)八、加強全員 急救培訓(xùn) ，保障安全救治; 目標(biāo)九、鼓勵主動報告 醫(yī)療 安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化; 目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負荷對患者安全的影響。,2010年患者安全目標(biāo)中國醫(yī)院協(xié)會2010年患者安全目標(biāo),藥品不良反應(yīng) 藥品質(zhì)量事件 用藥安全 用藥失誤(錯誤) WHO資料 世界總死亡人群中有1/7死于不合理用藥 病人死亡人數(shù)

4、中的1/3死于不合理用藥 美國資料 每年因處理藥物造成的傷害事件所消耗的費 用逐年增加 1994年:700億美元; 1995年:760億億美元; 2000年:1770億美元;,我國一項研究報道常見用藥失誤的類型,1 藥物漏服 29 2 藥物劑量或數(shù)量錯誤 23 3 使用未經(jīng)許可的藥物 14 4 處方錯誤 10 5 給藥時間錯誤 8 6 藥物發(fā)錯病人 5 7 藥物調(diào)配錯誤 5 8 給藥途徑錯誤 2 9 給藥技術(shù)錯誤 2 10 給藥型錯誤 2,排序 類 型 所占比例（%）,我國常見用藥錯誤原因分析,1 工作狀態(tài)欠佳(注意力不集中、工作量增加) 42 2 不遵循規(guī)定給藥程序或方案 23 3 抄寫不準(zhǔn)

5、確或遺漏 14 4 文件錯誤 13 5 電腦輸入錯誤 10 6 溝通偏差 10 7 知識缺陷 9 8 藥物配發(fā)系統(tǒng)錯誤 4 9 書寫順序錯誤 4 10 字跡潦草不清 4,排序 原 因 所占比例（%）,管藥 配藥 給藥(注射、口服、外用） 不良反應(yīng)的觀察 醫(yī)院有眾多部門與用藥安全相關(guān)，但護士是為患者配藥、給藥的最后的操作者，在保證用藥安全的工作中擔(dān)負著特別重大的責(zé)任。 護理-實施醫(yī)療行為的最前線； 杜絕用藥錯誤的最后關(guān)口。,護士在安全用藥中有非常重要的作用,護士用藥過程中的不安全因素,醫(yī)囑處理因素,藥物因素,用藥過程中的因素,藥物配制過程中的因素,藥品保管方面的因素,案例：醫(yī)生開具錯誤的醫(yī)囑，護

6、士執(zhí)行過程中未發(fā)現(xiàn)。 某老年女性，腦病入院，合并糖尿病病史。治療中靜脈輸注葡萄糖液17天，加重糖尿病癥狀，引發(fā)糾紛。,藥物配制不安全因素,用藥過程中的不安全因素,用藥過程中的不安全因素,安全用藥防范措施及管理,用藥安全防范措施及管理,根據(jù)醫(yī)囑給藥,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,正確實施給藥（五準(zhǔn)確5R原則：時間、 劑量、藥物濃度、途徑、準(zhǔn)確地病人 ）,藥療原則,安全用藥防范措施,形成安全文化氛圍,制定管理制度,加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn),不斷提高護士臨床藥理知識,規(guī)范病房藥品的安全管理,嚴(yán)格用藥操作規(guī)程,增進醫(yī)護患之間溝通交流,加強對病人用藥知議的健康教育,認(rèn)真觀察病人用藥后的反應(yīng),1、學(xué)習(xí)法律知識,不斷強化安全意識

7、； 2、成立護理安全用藥質(zhì)量控制小組;制定毒麻、婧神、高危藥品管理制度;制作安全用藥流程;藥品使用交接流程、建立藥品說明表成冊,設(shè)置專門給藥護士等； 3、營造一個“非懲罰性”的工作環(huán)境,即建立一個保密、方便、不歸 咎于個人的報告系統(tǒng),主動上報給藥錯誤、分享經(jīng)驗,共同分析集體出謀劃策制定有效改進措施； 4、讓藥師積極參與到臨床治療的過程和決策中,給予更多合理用藥的 建議； 5、護士對工作中發(fā)現(xiàn)的一些隱患問題提出討論,尋求積極有效的解決 措施。,一、形成安全文化氛圍,制定管理制度,1、掌握臨床藥物相關(guān)知識:藥物化學(xué)名、商品名用法、劑量、途徑、藥理作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等； 2、熟練掌握各類常用搶

8、救藥物的相關(guān)知識； 3、參加藥劑科的藥物知識講座； 4、科室建立藥物說明書與配伍禁忌表,便于查詢； 5、嚴(yán)格執(zhí)行臨床新藥首次使用流程。,二、加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn),不斷提高護士臨床藥理知識,1、主班接到新藥醫(yī)囑在治療單并注明“新藥”并向藥房索取新藥說明書； 2、首位執(zhí)行護士仔細讀說明書,對說明書中主要不良反應(yīng)、配伍禁忌用紅筆劃出,以起到醒目、提示作用； 3、首位執(zhí)行護士根據(jù)藥物說明書核實醫(yī)囑是否正確,如有異議及時與醫(yī)生聯(lián)系； 4、首位執(zhí)行護士負責(zé)新藥使用過程中觀察茂菲氏滴管兩種液體混合后有無變色、混濁,輸液過程中主動詢問患者用藥反應(yīng)情況。,臨床新藥首次使用流程,5、如新藥未能在首位護士當(dāng)班時使用,對新

9、藥的使用注意事項必須與接班者嚴(yán)格交接,確保用藥安全； 6、主班及時將新藥說明書夾在晨會提問本內(nèi)供第二天晨會 集中學(xué)習(xí),并在護士站白板備注填寫:X月日新藥:X，以提示休息后第一天上班的護士學(xué)習(xí)新藥； 7、責(zé)任組長負責(zé)新藥相關(guān)資料的檢索,對有報道發(fā)生配伍禁忌的藥物及新藥說明書中未提及的不良反應(yīng)及時摘錄與新藥說明書裝訂一起,以供大家學(xué)習(xí)。,臨床新藥首次使用流程,標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程： 醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑辦公護士處理醫(yī)囑(長期口服藥)通知服藥護士打服藥單,雙人查對后送中心藥房;(臨時給藥)通知服藥護士按照醫(yī)囑單備藥查對交接給治療護士 標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程: 護士按照給藥時間給病人倒好溫開水責(zé)任護士按

10、照口服藥執(zhí)行單核對口服藥確認(rèn)患者身份責(zé)任護士給予用藥宣教協(xié)助病人服藥評估病人用藥知識掌握情況,必要時加強宣教服藥后巡視觀察效果及不良反應(yīng)。 病人因故不能當(dāng)即服藥時,護士暫不給藥,并在執(zhí)行單上注明,交下一班。,規(guī)范給藥流程,內(nèi)服、注射、外用、消毒藥以及高危藥品、麻醉藥品應(yīng)分別分類放置。并按有效期時限的先后順序存放使用； 各類藥品的瓶簽與藥名相符,標(biāo)簽明顯、清晰。 嚴(yán)格執(zhí)行清點制度。每天清點量,每周檢查藥品的質(zhì)量。對近期失效(有效期在3個月)藥物注明失效期。需冷藏的藥物如:胰島素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱內(nèi)(28)保存。易被光線破壞藥物需避光保存。如:Vc、Vk1、氨茶堿、付腎等。,三、規(guī)范病房

11、藥品保管的安全管理,毒、麻、精神藥品管理制度 高危藥品: 凡是誤用會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至危及生命的藥 品,如:高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細胞毒化藥品等 管理要求:專柜放置、標(biāo)簽清晰、班班清點、使用注意事項 主要不良反應(yīng)及應(yīng)急處理。,病房藥品管理制度,準(zhǔn)確醫(yī)囑處理 嚴(yán)格無菌操作原則 嚴(yán)格執(zhí)行三查十對,認(rèn)真查對給藥途徑 遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則 防范配伍禁忌 選用合適的輸液器具 詳細詢問過敏史,四、嚴(yán)格用藥操作規(guī)程,(一)正確處理醫(yī)囑 處理醫(yī)囑時,應(yīng)精力集中,發(fā)現(xiàn)有疑問時及時與醫(yī)生溝通。 電腦錄入信息時要正確,并且在用藥前查對到位。 用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后應(yīng)標(biāo)明執(zhí)行時間。 整理治療卡、輸液卡、服藥卡、護理單

12、后,須經(jīng)笫二人核對后方可使用,并保留原來的底稿,以便查閱醫(yī)囑處理后要及時查對,做到班班查對,每周總核對一次,并在相應(yīng)的位置簽名 (二)遵守?zé)o菌操作原則(略),(三)嚴(yán)格三查十對,認(rèn)真查對給藥途徑 有研究顯示護士發(fā)生給藥不良事件的分類:有藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤、速度錯誤、患者身份識別錯誤(不少于兩種身份查對法)、頻率錯誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未按照醫(yī)囑停止用藥。 三查十對的內(nèi)容,(三)嚴(yán)格三查十對,認(rèn)真查對給藥途徑 嚴(yán)格按照醫(yī)囑及藥物的說明書選擇正確的給藥途徑 注射劑一般在包裝盒上注有“供肌內(nèi)注射”或“供肌內(nèi)靜脈注射”。只供肌內(nèi)注射的藥品不可作靜脈注射。這不僅有藥物純度問題,還

13、因肌內(nèi)注射劑中可能加入為減少疼騙而添加其它藥物,故不可隨便作靜脈注射用。僅供靜脈注射的制劑中,也有為適應(yīng)較長時間靜脈點滴而添加穩(wěn)定劑或緩沖劑的,這些也不能作肌內(nèi)注射,因此,絕不可“自作主張”任意“代用”而互替。 特殊用藥方式 舌下含服硝酸甘油者不可吞服 控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服 復(fù)方爐甘石洗劑屬于混懸劑,用時必須搖勻 標(biāo)識到位,提供安全的用藥環(huán)境 如:腸內(nèi)營養(yǎng)時要掛放管飼標(biāo)識并用專用的紫色翰注管以便與靜脈輸液管道區(qū)分。,(四)防范配伍禁忌原則 為達到治療目的,常將多種藥物聯(lián)用,但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。 *藥物配制時要嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度; *根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適

14、宜的溶媒,全面了解配伍藥物的特性,避免盲目; *不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液; *兩種藥物在同一輸液中配伍時,應(yīng)先加濃度較高者,后加濃度較低者,以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。 *多種藥物不可經(jīng)同一靜脈注入,避免發(fā)生未知的配伍禁忌。,(四)防范配伍禁忌原則 例1:青霉素水溶液pH6-6.5時較穩(wěn)定,pH8或發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而沉淀 提示:青霉纛靜脈給藥時,應(yīng)選擇合適溶媒,單獨輸液,現(xiàn)配現(xiàn)用,(四)防范配伍禁忌原則 *有色的注射用藥物應(yīng)最后加入,以歷有細小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn),靜脈輸液時,既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌,也要注意相; *鄰兩組液體之間的配伍禁忌,若已知兩種藥物連續(xù)

15、輸入時會發(fā)生藥物反應(yīng),應(yīng)注意避免連續(xù)輸入,可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范; *并非所有的藥物均可用注射用水來稀釋。各種藥物都有其各自的性質(zhì), 有的藥品在包裝盒中即附其所需溶媒,則應(yīng)使用所附溶媒,不可擅自更換,如護肝藥思美泰、奧美拉唑等。如未附溶媒時,應(yīng)依據(jù)藥品說明書選擇溶媒; 如:林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、殫酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽沉淀 中藥注射劑(復(fù)方丹參、-七葉皂苷)+生理鹽水沉淀(鹽析) 提示:林格氏液一般不可用來配制藥物;藥物溶媒應(yīng)正確選擇。,(五)選擇合適的輸液器 臨床中必須根據(jù)藥物的性質(zhì)正確選擇不冋功能的輸液器,從而預(yù)防不溶微粒對患者血管的損害,減少藥物性過敏

16、反應(yīng)的發(fā)生,降低藥物的吸附。 精密輸液器 適用人群:兒童患者、老年患者、癌癥患者、心血管患者、危重病人、長期需要輸液的患者等。 適用藥物:A中藥、抗生素、營養(yǎng)液、氯化鉀、果糖、甘露醇、脂肪乳、化療藥物等。,(六)詳細詢問過敏史(略) (七)管理和檢測輸液微量泵等儀器 定期檢測微量泵、輸液泵等儀器,確保藥液的劑量、速度能 準(zhǔn)確泵入,保證及時給藥和安全給藥。,執(zhí)行醫(yī)囑中若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑差錯或有疑問時應(yīng)及時與醫(yī)師或藥師溝通確認(rèn)或更正,絕不能盲目執(zhí)行、被動地去執(zhí)行。 對于一些特殊藥物的使用及時與醫(yī)師或藥師溝通醫(yī)生開具醫(yī)囑或處方時,避免使用縮略語和易混淆詞以免造成歧義導(dǎo)致給藥錯誤。準(zhǔn)確醫(yī)囑處理。,五、增進醫(yī)務(wù)

17、之間溝通交流,向患者交待所用藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現(xiàn)的副作用,改進健康教育流程,引導(dǎo)患者全面了解給藥過程。(發(fā)放藥物不良反應(yīng)及注意事項的溫馨提示等)。 鼓勵患者有疑問時及時提出,及時反映用藥后的反應(yīng)。 改進查對流程,鼓勵患者參與給藥查對。如在發(fā)藥時請患者或家屬一同確認(rèn)患者姓名、床號、藥名等,得到確認(rèn)后在發(fā)藥或輸液。 有研究顯示:患者參與臨床給藥能降低給藥差錯率。,六、加強對病人用藥知識的健康教育,在進行諍脈輸液或接瓶時,應(yīng)觀察片刻后才可離開。 加強巡視觀察,認(rèn)真傾聽病人的主訴,及時發(fā)現(xiàn)病人用藥后的反應(yīng)，尤其在用藥后10-15min是藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的高峰期 注意觀察局部穿刺

18、處,及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲及時采取措施,七、認(rèn)真觀察病人用藥后的反應(yīng),u8p(美國藥典)報告指出:護理人員在準(zhǔn)備或給藥階段的注意力分散是造成遺漏、劑量錯誤或藥物錯誤等給藥差錯的主要原因,高達55%。 注意力不集中可由其他人員打斷或噪雜的環(huán)境等因素造成，Edgar等人研究顯示:護理人員工作量大、醫(yī)囑不完整或醫(yī)囑不正確為護理人員給藥差錯的危險因素。 因此,應(yīng)合理配置人力資源,實行新老護士搭配,給予彈性排班,避免護士超負荷工作,減輕護士壓力。 建立“無干擾區(qū)域”,在核對、給藥期間關(guān)閉手機,盡量在工作中少不必要的交流次數(shù)。,八、人力不足等導(dǎo)致注意力不集中或分散,使用血管活性藥物的注意事項 使用血管活性藥物需

19、用微量輸液泵控制滴速； 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化,隨 時調(diào)整血管活性藥物的滴速； 血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入； 采用專用通路輸入血管活性藥物,不要與中心靜脈壓測 量及其他靜脈補液在同一條靜脈管路； 縮血管藥和擴血管藥應(yīng)在不同管路輸入； 加強對輸注部位的觀察,避免藥液滲至血管外。,特殊藥物使用注意事項,使用剌激性藥物注意事項 選擇較粗的靜脈,使用留置針。24h內(nèi)避免在原穿刺 處下方穿刺。 藥液充分稀釋； 控制滴速,加強觀察； 預(yù)防使用康樂寶透明貼,減輕局部疼痛。,特殊藥物使用注意事項,立即停止藥液輸入,保留注射針頭,用注射器回抽出頭 皮針內(nèi)藥物及血3-5m1,接生理鹽水滴注20-30分鐘,如外滲明顯可回抽漏于皮下的藥液,然后拔出針頭及時通知主管醫(yī)生及護士長； 根據(jù)藥物性質(zhì)選擇相應(yīng)的解毒劑局部封閉，24h內(nèi)可進行局部冷敷,植物堿類藥物熱敷； 抬高患肢24-48h,避免局部受壓,促進血液回流； 局