1、郴州骨科醫(yī)院,腰椎滑脫 骨科?？撇±窒?患者基本情況,姓名：張 X 年齡：60歲 性別：女 婚姻：已婚 聯(lián)系電話：1817*30 病史陳述者：患者本人,出生地：郴州市北湖區(qū) 民族：漢 職業(yè)：農(nóng)民 住址：湖南省郴州市北湖區(qū)石蓋塘鎮(zhèn) 入院方式：步行,主訴：腰部疼痛伴左下肢麻木20年,現(xiàn)病史： 自訴于20年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴左下肢麻木，反復(fù)發(fā)作，持續(xù)性加重，站立行走負(fù)重及彎腰癥狀明顯，臥床休息后減輕，經(jīng)理療及口服藥物治療，癥狀未明顯改善，為求治療而來我院。經(jīng)拍片檢查以“第四腰椎滑脫”收入院。自發(fā)病來，患者神志清，精神正常，睡眠欠佳，飲食正常，大小便如常，體重?zé)o明顯改變。,一般病史,既往史：

2、否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等慢性傳染性病史，否認(rèn)重大外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：出生于原籍，無長(zhǎng)期外出居住史，居住環(huán)境好，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史及不潔性生活史。 月經(jīng)史：14歲初潮，行經(jīng)5-6天，周期28-30天，48歲絕經(jīng)。陰道無異常流血，白帶正常。 婚育史：23歲結(jié)婚，育有2女1子，子女體健。 家族史：家族成員均體健，否認(rèn)家族遺傳病史、傳染病史及此類病史。,體格檢查,T：36.3 P：68次/分 R：20次/分 BP：111/79mmHg Wt56Kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神

3、志清楚，自如面容，對(duì)答切題，自主體位，檢查合作。,?？魄闆r,脊柱生理彎曲存在，腰部疼痛，前屈：45、后伸：10，左側(cè)彎：0，右側(cè)彎：10，腰1-骶1棘上棘旁壓痛、叩擊痛，以第4腰椎左側(cè)間隙為甚，向左下肢放射痛至小腿，腰4-5棘突可觸及明顯臺(tái)階感，“4”字試驗(yàn)腰部疼痛加重，左側(cè)直腿抬高15，右側(cè)直腿抬高50，左膝腱反射減弱，右膝腱反射及雙跟腱反射正常，左大腿前外側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)、第一足趾皮膚淺感覺減退，踇背伸力減弱，左下肢肌力IV級(jí)，右下肢肌力V級(jí)，雙下肢肌張力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。,輔助檢查,輔助檢查： DR示： 腰椎序列失穩(wěn)，腰4椎弓崩裂并腰4椎體向前滑脫（I），腰椎退行性變。,輔助檢查,斜位片

4、可顯示峽部崩裂情況,資料,資料,腰椎MRI示：1.腰椎退行性變，腰椎失穩(wěn)，2.腰4椎體I度滑脫，椎弓峽部不連。3.腰4-5椎間盤膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎間盤膨出，變性。,輔助檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、 血糖、風(fēng)濕四項(xiàng)、電解質(zhì)、 凝血功能、輸血前四項(xiàng)未見明顯異常。 心臟彩超示： 1.主動(dòng)脈瓣退行性病變伴輕度關(guān)節(jié)不全。2.左室舒張功能減低。3.左室收縮功能測(cè)值正常值低值，雙下肢血管彩超示：雙下肢動(dòng)靜脈暫未見明顯異常聲像。腹部彩超示：肝、膽、胰、脾及雙腎、膀胱未見明顯異常。,一般輔助檢查,鑒別診斷,腰背肌筋膜炎 腰背部疼痛，呈游走性，與受涼勞累不良姿勢(shì)有關(guān)，清晨時(shí)疼痛加重，

5、活動(dòng)后減輕。 腰椎間盤突出癥： 腰部及下肢的放射痛，可伴麻木，經(jīng)臥床休息等保守治療后癥狀可緩解，活動(dòng)后加重，CT及MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥。 腰椎腫瘤 腰椎或腰骶椎管原發(fā)或者繼發(fā)腫瘤可能出現(xiàn)腰部疼痛加重，疼痛持續(xù)性加重，可出現(xiàn)括約肌障礙，椎管造影及MRI可見椎管內(nèi)占位性病變。,入院診斷： 1.第4腰椎滑脫（I）2.腰椎間盤突出癥 診斷依據(jù)： 1、 患者腰部疼痛伴左下肢麻木， 2、腰部功能受限 3、休息后減輕，活動(dòng)后加重。 4、DR示：腰椎序列失穩(wěn)，腰4椎弓崩裂并腰4椎體向前滑脫（I），腰椎退行性變。腰椎MRI示：1.腰椎退行性變，腰椎失穩(wěn)，2.腰4椎體I度滑脫，椎弓峽部不連。3.腰4-5

6、椎間盤膨出并突出，4.腰2-3、3-4椎間盤膨出，變性。,診斷,上級(jí)醫(yī)師查房,歐陽兆書副主任醫(yī)師仔細(xì)閱讀病例，詳細(xì)查體看病人，同意目前診斷及手術(shù)治療方案，并指示：完善術(shù)前準(zhǔn)備。,文獻(xiàn)-資料,應(yīng)用文獻(xiàn)實(shí)用骨科學(xué) 第四版,術(shù)前討論,鄧恒松 醫(yī)生： 根據(jù)患者病史、體征及檢查，可診斷為：1、腰4椎體滑脫癥2、腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療無效，有手術(shù)適應(yīng)癥。同意擬行腰椎后路椎管減壓、椎間盤髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療方案?；颊呒凹覍偻馐中g(shù)治療。手術(shù)時(shí)小心暴露，脊髓、神經(jīng)的副損傷。術(shù)后指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。 馬西耀副主任 醫(yī)生： 患者診斷明確，有手術(shù)適應(yīng)癥，無明顯手術(shù)禁忌癥，患者及家屬同意手術(shù)，內(nèi)科醫(yī)師已經(jīng)查看病人及閱讀病歷，患者無嚴(yán)重的內(nèi)科器質(zhì)性病變，無明顯不適，身體各器官能耐受手術(shù)，可擬行手術(shù)治療。 總結(jié)： 劉社庭 主任： 患者診斷為：1、腰4椎體滑脫癥 2、腰椎間盤突出癥 ，有手術(shù)適應(yīng)癥，擬定在腰硬聯(lián)合麻醉下行腰4-5椎后路椎管減壓、椎間盤髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療方案正確。做好術(shù)前準(zhǔn)備，備血，同病人及家屬充分溝通。,醫(yī)患溝通,完善術(shù)前檢查，經(jīng)全院專家會(huì)診，與患者及家屬對(duì)該手術(shù)治療方案，及術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥做仔細(xì)認(rèn)真溝通講解，取得患者及家屬對(duì)治療方案的認(rèn)同并簽寫手術(shù)知情告知書,手術(shù)場(chǎng)景,DR提示：內(nèi)固定術(shù)后改變，內(nèi)固定裝置無松動(dòng)。