1、否：食品餐飲業(yè)務(wù)許可證申請表操作員姓名(印章或簽名):申請日期：年月日謹(jǐn)告1.申請人要理解相關(guān)法律、規(guī)定，明確自己享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。2.申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機關(guān)提交相關(guān)資料，反映實際情況，對申請人資料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請書必須是原件，如果需要提交復(fù)印件，必須在復(fù)印件上注明與原件一致，申請人或指定代表(委托代理人)簽字(蓋章)。4.提交的申請書、證明書副本必須使用A4紙。5.填寫申請書必須字跡工整，使用鋼筆或簽字筆(藍色或黑色)。6.在申請許可的過程中，申請人必須仔細閱讀申請書內(nèi)容。填寫說明1.經(jīng)營者名稱必須與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)明的名稱一致。2.社會信用代碼(居民身份證號

2、碼)欄參照營業(yè)執(zhí)照，填寫社會信用代碼，填寫沒有社會信用代碼的營業(yè)執(zhí)照號碼。沒有營業(yè)執(zhí)照的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織和其他組織機構(gòu)編制組織代碼。個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證號碼。3.本申請中提到的法定代表人(負(fù)責(zé)人)包括1企業(yè)法人的法定代表人。個人獨資企業(yè)的投資者；分公司負(fù)責(zé)人；伙伴關(guān)系執(zhí)行伙伴(任命代表)；個體產(chǎn)業(yè)和商業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4.在填寫住處、經(jīng)營場所時，要具體陳述位置，還要明確門牌、房間號碼，住宅要與營業(yè)執(zhí)照(或組織證、相關(guān)身份證)內(nèi)容一致。5.申請人應(yīng)選擇主體形式和經(jīng)營項目，并在中打。6.本申請書中稱“食品安全管理院”，是指企業(yè)內(nèi)專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附

3、上申報材料數(shù)據(jù)名稱1.食品餐飲類經(jīng)營許可證申請書；2.營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證書復(fù)印件；3.法定代表人(負(fù)責(zé)人)和食品安全管理人員身份證復(fù)印件4.適合食品經(jīng)營的主要設(shè)備設(shè)施布置、操作程序等文件5.房屋的合法使用證明和房屋租賃合同；6.食品經(jīng)營場所地理位置圖和經(jīng)營場所平面圖；7.食品安全監(jiān)察、員工健康管理、入庫檢查記錄、食品安全事故處置等確保食品安全的規(guī)制8.環(huán)境保護主管部門的審查意見或情況說明；9.生活飲用水安全檢查報告；10.食品經(jīng)營從業(yè)人員身體健康證明復(fù)印件；11.在餐飲服務(wù)中提供子爵的經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)提供有資質(zhì)的食品安全第三方機構(gòu)發(fā)行的成品安全檢查合格報告。12.申請人委托他人申請食品經(jīng)營許可

4、的，代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書及代理人的身份證文件。食品經(jīng)營許可證申請表名字主體證明(選擇四個中的一個)法人登記證：社團登記證：營業(yè)執(zhí)照：其他(文檔編號、文檔名稱):居住地所屬管轄區(qū)省/自治區(qū)/直轄市法定代理人主體格式餐飲服務(wù)經(jīng)營者食堂注意：1.是否包括網(wǎng)絡(luò)管理：是，否；要網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懢W(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)站截圖。如果進行網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，實體門店也在一起嗎？是，否；中央廚房：是，否；集體用餐和配送單位：是，否；4.利用自動銷售設(shè)備從事食品銷售：是，否；學(xué)校餐廳(大、中、專業(yè)、高、秒、牛、運土)；6.單位餐廳7.其他8.餐飲服務(wù)者(大(1000平方米以上)、中(150平方米以下)、小(150平方米以下)注：

5、連鎖商店、甜品店、飲料店、小吃店、快餐店、其他經(jīng)營事業(yè)1、字典包裝食品銷售銷售字典包裝食品(包括冷藏冷凍食品)銷售字典包裝食品(不包括冷藏冷凍食品)2、散裝食品銷售散裝食品銷售(包括冷藏冷凍食品)散裝食品銷售(不包括冷藏冷凍食品)3、銷售特殊食品銷售健康食品出售嬰兒趙霽奶粉銷售其他嬰兒趙霽奶粉4、其他食品銷售5、制造和銷售熱膳食6、冷膳食的制造和銷售7、遠視食品制造和銷售8、糕點食品的制造和銷售9、自制飲料的制造和銷售10、其他食品制造和銷售經(jīng)營場所經(jīng)營面積經(jīng)營場所經(jīng)度經(jīng)營場所緯度申請份數(shù)(副本)有線電話社會信用代碼(法定代理人身份證號碼)手機經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)個體戶農(nóng)民專業(yè)合作社其他職員數(shù)(人)體

6、檢人員(人)郵政編碼電子郵件。保證書申請人承諾本申請文件所載內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文件與原件一致。如果沒有事實，本人(單位)愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，承擔(dān)相應(yīng)的所有后果。申請人簽名(蓋章):法定代理人(委托代理人)簽名：年月1日年月1日法定代表人(負(fù)責(zé)人)情況登記西餐名字性別民族職位戶口登記地址證明類型證書編號有線電話手機法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽署：年月日注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負(fù)責(zé)人)必須履行以下約定(宣言)，并簽署單位公認(rèn)。法定代表人(負(fù)責(zé)人)承諾(宣言):本人向許可機關(guān)鄭重聲明。在過去的5年里，有本人直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員的食品經(jīng)營單位沒有被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營

7、(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù))執(zhí)照的情況。同時，本機關(guān)將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)記牙齒表中填寫的內(nèi)容不包含虛假成分，目前是親筆簽名(蓋章)確認(rèn)。簽名(圖章):年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員，食品安全管理員情況注冊西餐人員分類名字性別民族戶口登記地址證書類型證書編號工作聯(lián)系電話任免單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理員注釋食品經(jīng)營單位食品安全管理院應(yīng)當(dāng)履行以下約定(聲明)，并簽署單位公認(rèn)。食品安全經(jīng)理承諾(宣言):本人向許可機關(guān)鄭重聲明。在過去的5年里，有本人直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員的食品經(jīng)營單位沒有被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或餐飲服務(wù))執(zhí)照的情況。謹(jǐn)記牙齒表中填寫的內(nèi)容不

8、包含虛假成分，目前是親筆簽名(蓋章)確認(rèn)。簽名(蓋章):年月日員工情況登記表序號名字性別民族戶口登記地址證書類型證書編號工作聯(lián)系電話任免單位健康證明編號職業(yè)簽發(fā)證書單位食品安全設(shè)施設(shè)備注冊西餐食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置注釋保證書申請人保證：本申請中所列內(nèi)容及所附資料均真實并發(fā)給。如果沒有事實，本人(單位)愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，承擔(dān)相應(yīng)的所有后果。申請人(簽名):法定代表人(負(fù)責(zé)人)簽名：年月日委托書委托(代表或代理人姓名)向市場監(jiān)督管理部(姓名)食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托和權(quán)限：1、同意確認(rèn)申請資料副本，不同意簽署確認(rèn)意見。2，同意不同意修改自己資料中的寫作錯誤。3，同意不

9、同意更正相關(guān)西餐編寫錯誤。4、同意 食品經(jīng)營許可證，不同意接受相關(guān)文件。5、其他職權(quán)范圍和權(quán)限(請詳細說明):委托期限：年月日至年月日代理人簽名：代理聯(lián)系方式：有線電話手機客戶在官方印章上簽名或蓋章。年月日代理人的身份證委托人身份證復(fù)印件正面委托代理人身份證復(fù)印件正面提供資料真實性的書面約定我開XX提供的證明、資料、證明、身份證等，保證其真實有效，如果不誠實承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有后果。申請人：年月日食品經(jīng)營許可證審計意見西餐申請經(jīng)營者名字法定代表人(負(fù)責(zé)人)社會信用代碼(身份證號碼)居住地州(市)市(州/聯(lián)盟)縣(鎮(zhèn)/街)_ _ _ _ _經(jīng)營場所州(市)市(州/聯(lián)盟)縣(鎮(zhèn)/街)_ _ _ _ _經(jīng)營面積_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _平方米倉庫地址(如果有)州(市)市(州/聯(lián)盟)縣(鎮(zhèn)/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/聯(lián)盟)縣(鎮(zhèn)/街)_ _ _ _ _州(市)市(州/聯(lián)盟)縣(鎮(zhèn)/街)_ _ _ _ _主體格式經(jīng)營事業(yè)是否舉行聽證是否聽證開了日期聽證結(jié)論現(xiàn)場與否審計是否現(xiàn)場驗證日期現(xiàn)場驗證負(fù)責(zé)