1、Morse跌倒評估量表,1,一、什么是Morse量表？,常用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具 MORSE量表,2,二、Morse量表的來歷：,此量表由美國賓西法尼亞大學(xué)Morse等人于1989年研制,并在多個(gè)國家及地區(qū)醫(yī)院使用。 該量表是一個(gè)專門用于預(yù)測跌倒可能性的量表,量表由6個(gè)條目組成, 總分125分。評分45分確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)；2545分為中度風(fēng)險(xiǎn)；25分為低風(fēng)險(xiǎn)； 得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。,3,三、Morse量表評估時(shí)機(jī),1、65歲以上患者、臨床上有跌倒危險(xiǎn)的病人入院時(shí)評估； 2、45分每周至少評估1-2次； 3、患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)需評估； 4、跌倒后需評估；,4,三、Morse量表評估時(shí)機(jī),5、患

2、者病情發(fā)生變化或者口服了會(huì)導(dǎo)致跌倒的藥物時(shí)需評估； （使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁、抗焦慮、抗精神病藥。）,5,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,1、跌倒史： 正確：指一年內(nèi)因自身身體原因有無引發(fā)跌倒（不包括車禍、天氣等意外跌倒）、視覺障礙 。 如：頭暈、肢體麻木乏力、癲癇發(fā)作、 意識障礙、血壓、血糖等相關(guān)疾病引起的跌倒。,6,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,2、入院診斷數(shù)目確定： 1）、門診醫(yī)生只寫了一個(gè)診斷，病人實(shí)際上有多種疾病。 2）、入院時(shí)只有一個(gè)診斷，但經(jīng)住院檢查發(fā)現(xiàn)有別的疾病。 正確：入院評估以醫(yī)生入院診斷記

3、錄為準(zhǔn)，住院期間新發(fā)現(xiàn)的疾病，必須及時(shí)客觀評估 。,7,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,3、使用助行器具的評估： 1）、病人因急診入院，未帶助行器； 2）、病人用雨傘或其他工具當(dāng)拐杖； 3）、患者需要扶持，平時(shí)扶家具； 4）、有助行器但從來不用。 正確：詢問病人或家屬日常行走情況，注意觀察，尤其注意帕金森病和遺留肢體乏力的病人。,8,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,4、靜脈輸液： 1）、患者入院時(shí)急診或門診帶入輸液； 2）、患者入院時(shí)護(hù)士不知道病人當(dāng)天是否需要靜脈輸液，護(hù)士甲評分為0分，護(hù)士乙評分 20分； 正確：以病人入院24h內(nèi)有無輸液為準(zhǔn)。有使用以下藥物治療：麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥

4、、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥。,9,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,5、步態(tài)： 無法立刻判斷步態(tài)：患者輪椅/平車入院，護(hù)士無法判斷患者的步態(tài)。 頭暈嚴(yán)重時(shí)平車入院、步態(tài)不穩(wěn)者輪椅入院等 正確：評估雙下肢肌力情況。,10,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,5、步態(tài)： 1）、雙下肢肌力3級及以上（稍差，行走時(shí)，拖著腳步，步距變短，仍可抬起頭 步行而不失平衡），可認(rèn)為步態(tài)軟弱或不穩(wěn)定=10； 2）、雙下肢肌力在3級及以上但兩側(cè)不相同（非常差,行走時(shí),拖著腳步,步距變短,不能抬起頭步行,需要找附近物件作扶手或需要協(xié)助），為失調(diào)或不平衡=20； 3）、

5、正常肌力、雙下肢肌力3級以下、輪椅代步為臥床休息=0。,11,四、分析Morse量表各項(xiàng)目：,6、精神狀態(tài)： 1）、患者昏睡/昏迷狀態(tài)； 2）、患者因頭暈查因入院，需臥床休息，護(hù)士耐心宣教患者表示理解，但無人協(xié)助下頻繁起床上廁所； 3）癡呆、精神異常的患者。 正確：意識障礙、量力而行的患者=0分； 精神異常、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙、依從性差=15分。,12,五、Morse量表評估后要求：,低危（25分），不續(xù)評。 中危（25-45分），要求護(hù)理重點(diǎn)書寫留陪人、防跌倒措施，并且有護(hù)囑，告知患者和家屬。 高危（45分），除上述中危跌倒護(hù)理措施外，另外要求、填寫高危跌倒護(hù)理表單，要求家屬或患者

6、在跌倒護(hù)理單上簽名，每三天續(xù)評一次；發(fā)放防跌倒知識宣教單并行相關(guān)知識宣教；上報(bào)電腦。 若病情發(fā)生變化、意識改變、肢體活動(dòng)情況改變、術(shù)后初次下床、住院期間曾跌倒者，隨時(shí)進(jìn)行評估。,13,六、住院病人發(fā)生跌倒：,一旦病人發(fā)生跌倒，不管院內(nèi)院外，除常規(guī)處理外，24小時(shí)內(nèi)必須上報(bào)護(hù)士長、告知本科室跌倒小組聯(lián)絡(luò)員（劉月）、填寫跌倒不良事件報(bào)告單（藍(lán)色部分）上報(bào)護(hù)理信箱和高危跌倒評分電子表格。 注意：填寫跌倒不良事件報(bào)告單時(shí)，詳細(xì)描寫病人的身體情況、跌倒的過程，認(rèn)真分析引起跌倒的原因（包括病人、環(huán)境、護(hù)理、用藥等方面），以及病人及家屬對待此次跌倒的態(tài)度等。,14,七、護(hù)士評估常見問題：,1、護(hù)士對于跌倒評

7、估表重視度不夠；,寫錯(cuò)位置,評錯(cuò)等級,評錯(cuò)等級,15,七、護(hù)士評估常見問題：,1、護(hù)士對于跌倒評估表重視度不夠；,？,算錯(cuò)總分,16,七、護(hù)士評估常見問題：,2、護(hù)士對跌倒評分表認(rèn)識不夠；,多個(gè)診斷,入院24H內(nèi)輸液,17,七、護(hù)士評估常見問題：,對策： 1、加強(qiáng)全科室護(hù)士對跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估單的重視度，不要等到患者跌倒才發(fā)現(xiàn)跌倒評估單評估不準(zhǔn)確。 2、加強(qiáng)對新入職護(hù)士、輪科護(hù)士的培訓(xùn)，確保培訓(xùn)時(shí)人人參與，間中檢驗(yàn)效果。 3、加強(qiáng)對高危跌倒患者的重視，強(qiáng)調(diào)留陪人的重要性，必要時(shí)家屬簽字。 4、確保高危跌倒患者的防跌倒措施落實(shí)到位：協(xié)助大小便、外出檢查宣教、病房通道安全等。 5、高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人跌倒護(hù)理單必須有家屬簽字，班班交接，加強(qiáng)巡視，尤其是夜間。 6、各層級必須做好質(zhì)控，有疑問時(shí)隨時(shí)向上級護(hù)士提出。,18,19,Morse量表,說明：評分25分為輕度危險(xiǎn)：無需其他處理。30-45分為中度危險(xiǎn)：護(hù)理重點(diǎn)和護(hù)囑必須有留陪人、防跌倒