1、糖尿病及其進展,診斷與治療,糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是由于胰島素絕對或相對不足而引起的。主要臨床癥狀為：多尿、多飲、多食、消瘦(三多一少)。,與非糖尿病人群相比：, 死亡率 高2-3倍 心腦血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢潰瘍及截肢 高20倍 在美國，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%， 占西方國家終末期腎病的首位。 給個人和社會造成了巨大的經(jīng)濟損失。,糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！,流行病學,全球糖尿病： 估測 1994年約 1.20億，1997年約 1.35億 2000年約 1.75

2、億 預測 2010年約 2.39億，2025年約 3.00億 在發(fā)達國家上升45， 在發(fā)展中國家上升200 21世紀在中國、印度、非洲某些發(fā)展中國家流行。,糖尿病患者人數(shù)最多的三個國家,糖 尿 病 人 數(shù) （百萬）,中國糖尿病三次全國性調(diào)查,時間 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72 15 年上升約4-5倍 現(xiàn)在有DM患者人數(shù)約3千萬左右,糖尿病發(fā)病率增加和人群差異的原因:,1. 明顯種族差異性：美國(8)=2倍于澳州(4.2)，日本(3.2)，美國Pima印地安人(3050)

3、，我國89年(2.23)。,2. 與后天生活環(huán)境變化有關(guān): 東德：19601990年增加6倍 中國：19801989年0.672.23 中國本土(2.23)毛里求斯移民(6.6) 高糖、高脂攝入、體力活動減少、肥胖有密切關(guān)系 3. 與人口老化有關(guān): 我國6069歲: 12.56, 日本40歲:10 年齡增加10歲發(fā)病率增加10,糖尿病分類（病因?qū)W1999）,1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對不足） 免疫缺陷：病毒感染 2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertensi

4、on in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病并發(fā)癥的分類,急性 慢性,大血管 微血管,酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 腦卒中 外周血管病,糖尿病腎病 視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變,糖尿病并發(fā)癥患病率,0%,5%,10%,15%,20%,2

5、5%,30%,35%,40%,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,腦卒中,從粥樣斑到血栓,大血管并發(fā)癥,表現(xiàn):A)冠心病,病理范圍廣，癥狀重，死亡率高 B)腦血管意外 C)高血壓 D)下肢動脈粥樣閉塞癥動脈栓塞 是近代糖尿病主要死因，約占75%。,糖尿病腦血管并發(fā)癥,糖尿病腦血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,糖尿病腎病,臨床特點：持續(xù)的蛋白尿或白蛋白尿 腎功能下降和血壓升高。 分5期： 初期：高灌注、高濾過、高球內(nèi)壓； 基底膜增厚期：間歇性微量白蛋白尿； 早期腎病期：持續(xù)性微量白蛋白尿 （20200ug/min）； 臨床腎病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白 0.5g/2

6、4h），腎功能逐漸減退； 尿毒癥期 腎衰(美國25),糖尿病視網(wǎng)膜病變,失明原因：主要有黃斑病變、增殖性視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障。 分2類6級： 背景性 微血管瘤 硬性滲出 軟性滲出 增殖性 新生血管形成，玻璃體出血 機化物增生 視網(wǎng)膜脫離，失明,糖尿病視網(wǎng)膜病變,正常眼底,背景性,增殖性,白內(nèi)障與青光眼,青光眼,白內(nèi)障,神經(jīng)病變, 周圍神經(jīng)病變： 感覺神經(jīng)肢端感覺異常（慢性、隱匿性、對稱性、下肢比上肢嚴重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱或踩棉花樣感覺） 肢痛（隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重） 運動神經(jīng)肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。 自主神經(jīng)病變：胃輕癱、神經(jīng)源性膀胱、心血管反射

7、功能不全、陽痿等。,各種感染,高血糖組織糖G+菌生長。 抵抗力下降(WBC吞唑運動下降) 感染 1.皮膚癤腫,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、腎盂炎 3.支原體、霉菌等感染 4.足和手輕度損傷感染、壞死,糖尿病足,周圍神經(jīng) 病變,下肢供血 不足,細菌感染,足部疼痛,皮膚潰瘍,肢端壞疽,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,University of Dundee, 1993,實驗檢查: 1. 尿糖 血糖160mg180mg/dl出現(xiàn)陽性, 尿糖陽性診斷重要線索 1).輕型尿糖(-) 2).腎功能不良血糖160mg/dl,尿糖(-) 3).腎糖閾下降血糖160mg/dl,尿糖(+) 4).維C、果糖、戊糖

8、尿糖(+) 2. 24h尿糖 正常150mg/24h 能反映24h血糖波動情況,是觀察病情療效的指標。 3. 血糖 糖尿病患者確診的檢查指標,方法多,多用真糖法: 70115mg/dl,(3.26.1mmoll),4. 口服糖耐量: 適應:可疑糖尿病,空腹或餐后不增高或輕度增升。 不適應:空腹140, 感染、外傷、手術(shù)、發(fā)熱 假陽性。 方法:進食75gG或標準饅頭二兩 餐前 餐后30 1h 2h 3h 分別測血糖。 判斷: 正常: 糖耐量異常 三次正常: 糖尿病,5. 糖化血紅蛋白(HBA1C) 正常46 葡萄糖+血紅蛋白糖化血紅蛋白, 此反應不可逆,待RBC衰老死亡 (180天)后分解,血糖

9、增高HBA1c增高,能反映近23月血糖平均水平,是病情長期控制的有效判斷指標。,6.血漿胰島素 正常520mmol/l, 負荷后升24倍。 能反映胰島B細胞分泌功能,不能作為糖尿 病診斷,但可作為是否需胰島素治療的指標, 應用胰島素后無意義,C-肽更能反映。,糖尿病診斷,WHO標準（ 1998）,典型的糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖濃度 200mg/dL (11.1mmol/L) 或 空腹血漿葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L) 或 OGTT2小時血漿葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) (每種檢查必須重復一次以確診),糖耐量減退（IGT）&空腹血糖異常（IF

10、G）,IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l的情況； IFG 空腹血糖5.6mmol/l但7.0mmol/l的情況。 IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個代謝階段，是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險因子。,糖尿病治療,治療目的, 糾正代謝異常 消除癥狀， 防治急、慢性并發(fā)癥 防止長期高血糖引起的胰島細胞損傷 恢復正常體重及體力,糖尿病治療總策略,強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則,重 點,宣傳 教育,自我 監(jiān)測,藥物 治療,體育 鍛煉,飲食 治療,（一）糖尿病宣教,教育患者糖尿病是終身病，鼓勵其堅持治療，勿輕信某些“根治糖尿病”的偏方而貽誤治療。 教會病人自行

11、監(jiān)測血糖、尿糖，學會胰島素的注射技術(shù)及口服降糖藥的一般特點。 教育病人預防并發(fā)癥，學會保護自己。 解除病人的思想顧慮，提高生活質(zhì)量。,（二）飲食治療的目標,控制血糖水平 達到和維持理想體重，提高整體健康 保證充足的營養(yǎng)供給： 兒童和青少年、妊娠和哺乳婦女、消耗性疾病患者。,1.總熱量計算：根據(jù)身高、性別、年齡查出標準體重 根據(jù)患者工作性質(zhì)計算總熱量(千卡/kg/日)。 成人: 休息 輕體 中體 重 2530 3035 3540 40 2.營養(yǎng)成份分配: Pr:0.81.2g/kg/日 脂:0.61.0g/kg/日 糖=總熱量-蛋白-脂肪 其它:青菜、維生素、礦物質(zhì)不限 3.三餐分配:根據(jù)生活習

12、慣的治療需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/7 兒童、孕婦、營養(yǎng)不良、消瘦者：總熱量和Pr,（三）口服降糖藥,磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,1.磺脲類: 作用:1)刺激胰島B細胞釋放胰島素 2)改善外用組織對胰島素的敏感性 適應:1)單純飲食治療不能控制的輕、中度糖尿病 2)和胰島素合用,可增加胰島素的療效 禁忌:1)急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲昏迷、感 染) 2)合并嚴重肝、腎疾病 付作用:1)低血糖(持續(xù)時間長) 2)皮膚過敏 3)胃腸道反應 4)WBC下降,肝功能損傷,再障,磺脲類藥物種類及特點,劑量 半衰期 作用持續(xù) 最

13、大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時) 時間(小時) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性,2.雙胍類,作用:1)促進組織攝取葡萄糖 2)抑制糖異生 3)抑制或延遲糖在胃腸道吸收(對正常人無降糖 作用) 適應:1)肥胖2型糖尿病 2)與磺脲類、胰島素合用增加療效 禁忌:1

14、)急性并發(fā)癥 2)合并肝腎疾病 付作用:1)胃腸道反應、口苦 2)過敏反應 3)乳酸性酸中毒(肝腎功能不全) 常用藥:降糖靈、二甲雙胍、迪化糖腚,3.糖苷酶抑制劑:,作用:競爭抑制腸道糖苷酶活性多糖分解減少 延緩葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。 適用:1).1、2型糖尿病,特別是存在餐后高血糖 2).和其它降糖藥、胰島素合用 付作用:腹瀉、腹脹 應用注意事項:1.進餐前服 2.和其它藥合用時出現(xiàn)低血糖,必須服 葡萄糖。,作用：降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周顯效，8-12周達到最大療效 副作用： 增加體重少見，可能與脂肪轉(zhuǎn)移到皮下組 織和水潴留相關(guān)。 肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月

15、測 ALT/AST，連續(xù) 8個月。,4 .噻唑烷二酮類,藥物聯(lián)合治療,常用研究較多的方案 磺脲類 + 二甲雙胍 磺脲類 + -糖苷酶抑制劑 磺脲類 + 胰島素,不常用研究較少的方案 雙胍類-糖苷酶抑制劑 雙胍類胰島素 磺脲類雙胍類胰島素 -糖苷酶抑制劑胰島素 噻唑烷二酮磺脲類 噻唑烷二酮雙胍類 噻唑烷二酮胰島素,胰島素治療,適應癥,1) 1型糖尿病 2)飲食控制+口服降糖藥無效2型糖尿病 3)合并酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染 4)合并其它嚴重疾病 5)外科手術(shù)、麻醉、應激 6)妊娠、分娩,1)先用普通胰島素,查明劑量再改中、長效 2)胰島素從小劑量開始(8.4.4)逐漸,找出 維持量 3)任何急

16、癥都必須用普通胰島素,(病情變,易 調(diào)胰島素) 4）皮下注射時間 短:餐前30,34次/日 中:餐前1h, 12次/日 長:餐前1h, 1次/日,使用原則,劑量調(diào)節(jié): 病情穩(wěn)定，從小劑量開始, 48u/次 1)尿糖+ 04u, + 48u, + 812u, + 1216u。 2)24h尿糖:1u/2g糖 3）0.2-0.3U/KG體重 改長效: 1)病情穩(wěn)定者,改長效可減少用藥次數(shù) 2)劑量應減少(原來1/22/3),付作用:1)低血糖(用量大、未進食、運動) 表現(xiàn)為：心悸、多汗、手抖、饑餓感、昏迷 2)脂肪萎縮(原因不清) 3)過敏反應(極少) 4)抗藥性200u/日 +皮質(zhì)醇+口服降糖藥

17、5）Somoggt現(xiàn)象:睡前尿糖(-)晨起尿糖(+) (晚上低血糖腎上腺素、胰高糖素、皮質(zhì)素) 處理:減少胰島素用量 6）黎明現(xiàn)象:睡前尿糖(+)晨起(+) 處理:增加胰島素用量或睡前加長效,糖尿病大血管病變的預防措施,嚴格控制血糖 嚴格控制血壓 糾正血脂紊亂 控制體重 戒煙 適當服用抗凝劑，如抗血小板聚集劑,非藥物和/或藥物治療,糖尿病酮癥酸中毒,是糖尿病的嚴重并發(fā)癥,常危及病人的生命。 一).誘因： 1、2型糖尿病，在一定誘因下均可發(fā)生，多見1型。 1.感染(肺、泌尿系等) 2.應激(手術(shù)、外傷) 3.大吃、大喝(例) 4.突然停用胰島素,二）機 理,（1）胰島素不足致高血糖，而升糖激素分

18、泌過多使血糖進一步上升。 （2）血糖不能正常利用致脂肪分解過多游離脂肪酸增多酮體不斷產(chǎn)生水電解質(zhì)紊亂DKA。,三).臨床: 1.早期:三多一少加重 2.晚期:1).疲乏無力,極度口喝,惡心、嘔吐 2).酸中毒呼吸深快(40次/分),爛萍果味 3).脫水:早期多尿,晚期嘔吐,呼吸嚴重脫水 皮膚干,彈性下降,眼球下陷血壓下降昏迷、死亡。 4).嘔吐、不進食血鉀下降, 糾正酸中毒血鉀下降 加重 5).酮體剌激消化道腹痛誤診急腹癥 3.實驗室檢查:血糖300mg/dl, 尿糖(+) 尿酮體陽性, CO2CP下降, PH下降,四).治療: 1.補液:重度失水(10),2h補10002000ml, 24h:45升(68升) 補生理鹽水、禁糖, 血糖250mgdl, 補5GS 2.胰島素:小劑量 0.1u/h/kg 血清120uu/ml 特點:1).具有最大的抑制脂肪分解和酮體生成 2).有相應的降糖作用(75110mg/h) 3).鉀進入細胞內(nèi)作用較弱 方