1、慢性心功能不全,護(hù)理查房,病例,M10床：潘律治 性別：男 年齡：81歲 入院診斷：冠心病 陳舊性下壁+后壁心肌梗死 心功能III級(NHYA) 2.22檢查后診斷：1非梗阻性肥厚性心肌病，心功能III級(NHYA) 2 冠心病 陳舊性下壁+后壁心肌梗死 主訴：反復(fù)胸悶氣促一周，加重3天 現(xiàn)病史：患者一周前受涼感冒后出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，活動后加重，每次休息約3分鐘后緩解。3天前患者癥狀較前明顯加重，動則氣促，胃納減差，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于我院就診，查心電圖示：竇性心律，I度AVB，II/III/aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波；心超提示：左室壁運(yùn)動整體減低，以側(cè)壁、下壁、后壁為主，雙房增大，

2、中量二/三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，室間隔增厚，少中量心包積液，左室收縮功能減低，EF：41%,既往史：有胃出血史 查體：頸靜脈怒張，肝頸回流征（+） 肺部聽診：兩肺呼吸音粗，雙肺散在濕羅音,病例,方法：屬患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免憋氣動作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時觀察頸靜脈怒張程度。,肝頸靜脈回流征： 右心衰竭的病人，如按壓其腫大的肝臟時， 則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征， 是右心衰的血量增加，但因右心房淤血或右心 室舒張受限，不能完全接受回流血量，而致 頸靜脈充盈更為明顯。,實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查,心超：左室多壁段運(yùn)動減低，間

3、隔增厚及左室游離壁增厚（室間隔厚約1315mm），雙房增大，少中量二/三尖瓣反流，主動脈瓣鈣化，左室收縮及舒張功能街道，少中量心包積液 心電圖：1.竇性心律 2.I度AVB 3.室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 4.符合陳舊性下壁心肌梗死心電圖改變 5.T波改變 胸片：1.雙肺散在炎癥 雙側(cè)胸腔積液 2.心影明顯增大 燒瓶心,治療方案,監(jiān)測生命體征，動態(tài)隨訪心電圖、心肌酶變化 監(jiān)測24h出入量 完善相關(guān)檢查 抗血小板聚集：拜阿司匹靈、波利維 控制血壓、改善左室重構(gòu)：雅施達(dá) 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：立普妥 擴(kuò)冠，硝酸甘油 利尿減輕心臟負(fù)荷：速尿、安體舒通 糾正心律失常：可達(dá)龍 糾正電解質(zhì)紊亂 因患者心功能不全，聽診雙肺濕羅

4、音，暫未使用受體阻滯劑,護(hù)理問題,呼吸形態(tài)改變 活動無耐力 電解質(zhì)紊亂 體液過多 潛在并發(fā)癥,還有那些？,護(hù)理方案,心電監(jiān)護(hù) 一級護(hù)理 ?？谱o(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理 心理護(hù)理 飲食 排泄 活動及功能鍛煉,心功能不全,心臟的功能,各種致病因素 心肌收縮和（或）舒張功能障礙 心泵功能降低 心輸出量絕對或相對減少 不能滿足機(jī)體組織代謝需要神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)活動異常,心力衰竭概念,心功能不全(cardiac insufficiency),慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡稱心衰。,心臟的代償功能,心臟具有豐富的儲備力能及時調(diào)整功能強(qiáng)度以適應(yīng)機(jī)體需求的變化

5、,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,1.心臟本身的儲備功能（主要代償機(jī)制）,心率加快,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,心率增快的機(jī)制,心率170次/分，無代償意義,心肌耗氧量,冠脈灌流量,失代償,心室充盈量,心輸出量 = 每搏搏出量 心率,？,1.心臟本身的儲備功能（主要代償機(jī)制）,心率加快,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,1.心臟本身的儲備功能（主要代償機(jī)制）,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,正性肌力作用,交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增多，直接引起心肌內(nèi)在的收縮力增強(qiáng)。,兒茶酚胺 心肌的收縮性增加,機(jī)制,前負(fù)荷不變情況下，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量,正性肌力作用的代償意義,等長性自身調(diào)節(jié),代償有限,1.心臟本身的儲備

6、功能（主要代償機(jī)制）,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張。肌節(jié)長度在1.72.2m,肌源性擴(kuò)張 心肌過度拉長并伴有收縮力減弱的心臟擴(kuò)張。肌節(jié)長度在2.2m,1.心臟本身的儲備功能（主要代償機(jī)制）,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,心臟擴(kuò)張,伴有心收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張,不伴有心收縮力增強(qiáng)的擴(kuò)張,心臟擴(kuò)張,肌源性擴(kuò)張,緊張?jiān)葱詳U(kuò)張,可代償,失代償,心收縮力,每搏功,心輸出量,心臟過度擴(kuò)張,心收縮力,每搏功,心輸出量,心臟擴(kuò)張意義,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,3.心臟擴(kuò)張,1.心率增快,急性代償機(jī)制,2.正性肌力作用,4.心肌肥大,-慢性代償機(jī)制,心肌

7、細(xì)胞體積增大、重量增加,向心性肥大,離心性肥大,二種 形式,壓力負(fù)荷過大所致,容量負(fù)荷過大所致,室壁增厚明顯,室腔擴(kuò)大明顯,1.心臟本身的儲備功能（主要代償機(jī)制）,心臟肥大,心室重構(gòu),胎兒期基因被激活,心肌細(xì)胞肥大,細(xì)胞表型改變,間質(zhì)膠原改變,數(shù)量及類型改變,細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,2.心臟以外的代償,交感-兒茶酚胺作用,血容量增加,容量負(fù)荷,心輸出量,心肌耗氧量,發(fā)生機(jī)制,腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用,抗利尿激素作用,心房利鈉因子作用,前列腺素作用,腎保水保鈉,血容量增加,交感-兒茶酚胺作用,腎素-血管緊張素系統(tǒng)作用,抗利尿激素作用,心房利鈉因子作用

8、,前列腺素作用,心力衰竭時機(jī)體的代償功能,2.心臟以外的代償,血液重分配,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,血液重新分配,急性或輕度心衰 有代償意義,慢性或重度心衰 代償有限,線粒體增多,糖酵解增強(qiáng),氧離曲線右移,組織利用氧的能力增強(qiáng),紅細(xì)胞增多,攜氧增加,血流阻力增加,原發(fā)性心肌舒縮功能障礙,心肌病變,心肌代謝異常,冠心病、高血壓晚期、嚴(yán)重貧血及Vit B1缺乏,心肌病、心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,心衰病因,心臟負(fù)荷過重,心臟舒張充盈受限 心包填塞、縮窄性心包炎,感染,電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào),妊娠及分娩,伴發(fā)其他疾病,長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物,心律失常,失血或貧血,輸血輸液過多過快,8

9、0%90%心力衰竭的發(fā)生是由誘因誘發(fā)的,心衰誘因,1.按部位分類,左心衰竭：見于冠心病、高血壓病、二尖瓣關(guān)閉不全等 右心衰竭：見于二尖瓣狹窄、某些先天性心臟病 全心衰竭,2.按病情發(fā)展速度分類,急性心衰 慢性心衰,心衰分類,3.按心輸出量高低分類,低輸出量型 見于冠心病,高血壓病,心瓣膜病等引起的心力衰竭 高輸出量型 見于甲亢、嚴(yán)重貧血、妊娠、VitB1缺乏等癥,4.按心肌舒縮功能分類,收縮性衰竭 舒張性衰竭,心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,1.心肌收縮力減弱,心肌收縮能力降低,能量代謝障礙,收縮相關(guān)的蛋白改變,興奮-收縮耦聯(lián)障礙,心肌壞死或凋亡,心肌結(jié)構(gòu)紊亂,基質(zhì)重構(gòu),心室擴(kuò)張,能量生成減少,儲能磷酸肌

10、酸減少,能量利用減少,肌漿網(wǎng)鈣攝取和釋放減少,鈣內(nèi)流減少,肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙,心肌收縮功能降低的機(jī)制,心力衰竭的發(fā)病機(jī)制,2.心室舒張功能及順應(yīng)性異常,心肌舒張能力降低,肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙,Ca2+復(fù)位延遲,心室舒張勢能減少,ATP酶活性降低,ATP含量減少,鈣與肌鈣蛋白的親和力增加,收縮性減弱,冠脈灌流減少,室壁增厚,間質(zhì)纖維化,炎癥、水腫,心室順應(yīng)性降低,心肌舒張功能障礙的機(jī)制,心衰的臨床評估,心臟病性質(zhì)及程度判斷,1.病史及體格檢查 2.心超 3.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 4.X線胸片 5.心電圖 6.冠狀動脈造影 7.心肌活檢,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷,其他生理功能評

11、價,有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查 血漿腦利鈉肽（BNP）測定 心臟不同步,心衰功能分級,美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA，1928） 級：體力活動不受限，一般體力活動不引起過度或不相適應(yīng)的乏力，心悸，氣促和心絞痛 級：輕度體力活動受限，靜息時無不適，日常體力活動可導(dǎo)致乏力、心悸、氣促和心絞痛 級：體力活動明顯受限，靜息時無不適，但低于日?；顒恿考磳?dǎo)致乏力、心悸、氣促和心絞痛 級：不能無癥狀地進(jìn)行任何體力活動，休息時可有心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動都可加重不適,心衰功能分級,急性左心衰的Forrester法分級 分級 PCWP CI 組織灌注狀態(tài) 級： 18 36.7 無肺淤血，無組織灌注不良 級 1

12、8 36.7 有肺淤血 級： 18 36.7 無肺淤血，有組織灌注不良 級： 18 36.7 有肺淤血，有組織灌注不良 PCWP:肺毛細(xì)血管楔壓 CI:心臟排血指數(shù),急性左心衰的臨床程度分級 分級 皮膚 肺部啰音 級： 干、暖 無 級： 濕、暖 有 級： 干、冷 無/有 級： 濕、冷 有,心衰功能分級,Killp法分級主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級 分級 癥狀與體征 級： 無心衰 級： 有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺中下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血 級： 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2） 級： 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg

13、）、紫紺、出汗、少尿,一、心血管系統(tǒng)的變化,心功能降低是心力衰竭時最根本的變化，表現(xiàn)為心泵功能、心肌收縮功能、舒張性能和順應(yīng)性下降！,1.心功能改變,心泵功能降低：心輸出量；心臟指數(shù)。,2.動脈血壓的變化：,3.靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高。,心衰時機(jī)體的主要功能代謝變化,急性心衰：BP，甚至發(fā)生心源性休克； 慢性心衰：代償充分，BP正常。,左心衰竭時，呼吸困難的表現(xiàn)形式：,1.勞力性呼吸困難 2.端坐呼吸 3.夜間陣發(fā)性呼吸困難,心衰時機(jī)體的主要功能代謝變化,心衰時機(jī)體的主要功能代謝變化,體循環(huán)靜脈淤血，機(jī)體的主要臨床表現(xiàn)：,肝功能障礙、胃腸道功能障礙、腎功能障礙等。,檳榔肝,鈉水潴留，心性水腫

14、。,右心衰竭,心輸出量減少,左心衰竭,體循環(huán)淤血,肺淤血,器官灌注減少,靜脈壓升高,肺順應(yīng)性降低,頸靜脈怒張,水腫、腹水,食欲不振,肝功能損害,少尿,皮膚蒼白,暈厥,疲乏,勞力性呼困,端坐呼吸,夜間陣發(fā)性呼吸困難,急性肺水腫,心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ),心衰時機(jī)體的主要功能代謝變化,心力衰竭的防治原則,一、改善心臟的舒縮功能,1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物； 2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。,二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量,1.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪； 2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平； 硝普鈉能同時擴(kuò)張動脈、靜脈。,三、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿

15、藥,四、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,A 高心衰風(fēng)險但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀,B 無心衰癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病,C 先前或現(xiàn)存心衰癥狀的結(jié)構(gòu)性心臟病,D 需要專科治療的難治性心衰,心衰的風(fēng)險,心衰,治療： A的所有療法的藥物：ACEI -受體阻滯劑,患者有： 心肌炎既往史 左室重構(gòu)，包含LVH和低EF 無癥狀的瓣膜疾病,患者有： 已知的結(jié)構(gòu)性心臟病 活動無耐力,患者有： 盡管最大劑量的藥物治療，患者在休息時仍有明顯的癥狀 經(jīng)常入院的患者或沒有專科治療無法安全出院的患者,患者有： 高血壓 動脈粥樣硬化 糖尿病肥胖 代謝綜合征 或患者 使用心臟毒性藥 心肌病家族史,治療： 治療高血壓 戒煙 調(diào)脂 規(guī)律運(yùn)

16、動 勸阻飲酒及使用違禁藥 控制代謝綜合征 藥物： ACE或ARB拮抗劑在心血管病或糖尿病人中正確應(yīng)用,治療： A和B的所有措施 限制鹽的攝入 藥物： 藥物的常規(guī)使用 -利尿藥 -ACEI -受體阻滯劑 選擇患者的藥物 -醛固酮對抗劑 -ARBS -硝酸鹽 選定患者的策略 -雙腔起搏 -植入除顫器,治療： ABC的正確措施 關(guān)注正確的護(hù)理決策選擇： 有同情心的臨終護(hù)理/末期患者安養(yǎng)院 特別的措施： -心臟移植 -慢性收縮 -長期的機(jī)械支持 -試驗(yàn)外科或藥物,心衰的演變階段和每階段的建議治療,結(jié)構(gòu)性 心臟病,心衰癥 狀進(jìn)展,休息時難 以控制的 心衰,護(hù)理,去除病因和誘因,根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助

17、病人取不同體位 輕度心力衰竭：頭高位睡眠 嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位 急性左心衰竭病人：端坐臥位同時雙下肢下垂,心理護(hù)理,體位,限制鈉鹽,根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果 重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.51.0g（相當(dāng)于食鹽12g） 輕度心力衰竭：限制鈉鹽在23g（相當(dāng)于食鹽46g) 如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入,限制鈉鹽 易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物 少食多餐 血漿蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的病人，蛋白攝入不低于11.5g/kg.d 適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200

18、1500Kcal,飲食,護(hù)理,護(hù)理,吸氧,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,調(diào)節(jié) 一般病人：低流量25L/min吸氧； 急性肺水腫病人：高流量68L/min，并加以酒精濕化 肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量 觀察 病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況 保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢,皮膚護(hù)理,藥物不良反應(yīng)觀察 控制入量，減慢輸液速度,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察,利尿藥,增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀,水紊亂 電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等 酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒 內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等 胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等 誘

19、發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等,1）安排給藥時間，以早晨或上午為宜 2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化 3）密切觀察不良反應(yīng) 4）觀察利尿劑效果，每日尿量少于500ml，說明利尿無效。每日尿量大于2000ml，說明利尿效果好，同時體重也應(yīng)減輕,護(hù)理,不良反應(yīng),作用,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察,血管擴(kuò)張劑,擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷 擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷 降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能,頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等 干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等,不良反應(yīng),作用,直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉

20、等； ACEI：卡托普利、依那普利等； 鈣桔抗劑：硝苯地平等,常用藥物,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察,正心肌力藥,不良反應(yīng),作用,非環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物，直接增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量 抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶細(xì)胞內(nèi)Na+增多， Na+- Ca2+交換 興奮迷走神經(jīng)和增加心肌對乙酰膽堿作用的敏感性，使竇房結(jié)自律性降低，竇性心律減慢，同時使房室交界區(qū)的有效不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)減慢,胃腸道反應(yīng)：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、抑郁、無力、視力模糊，黃視或綠視等 心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，如室性期前收縮二聯(lián)律、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重

21、的出現(xiàn)心臟停搏 血清地高辛濃度增加,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察,正心肌力藥,常用藥物,快速作用類：毛花甙C（西地蘭，lanatoside C） 中速和緩慢作用類：地高辛,給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料 觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況 觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn) 每次給藥前測量心率和心律 如果成人心率低于60次分，兒童低于100次分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒 識別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素 教育病人自我檢測：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥,護(hù)理,易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素,電解質(zhì)紊亂,酸中毒與缺氧,腎功能減退,嚴(yán)重心肌病變,甲狀腺功能低下和老年人,某些藥物,易 感

22、因 素,奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、異搏定、心痛定、華法令可至Digoxin濃度增加30100%,制酸藥、嗎叮啉、苯妥英鈉、使Digoxin濃度降低。,Betaloc加劇心率慢、AVB作用。,洋地黃中毒的搶救配合,立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑 低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈 治療心律失常 快速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要臨時起搏器,圍繞治療的有關(guān)護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察,受體激動劑,不良反應(yīng),用藥期間要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測 多巴胺避免漏出血管引起組織壞死，如發(fā)生局部可用含510mg酚妥拉明的生理鹽水注射 多巴酚丁胺副作用：出汗、面部發(fā)熱、潮紅、惡心、頭痛和不安 配制時不應(yīng)與堿性溶液配合,多巴胺 小劑量：15ug/kg.min靜點(diǎn)，興奮DA-R，有明顯利尿作用 中劑量：510ug/kgmin靜點(diǎn)，興奮1-R，強(qiáng)心作用 大劑量：10ug/kgmin，興奮受體為主，血壓升高 多巴酚丁胺