1、,一例PICC置管患者合并上肢靜脈血栓及敷貼過(guò)敏的案例分析,1,一 病例介紹,患者，藺秀霞，女，47歲，住院號(hào)1504512，于2015-3-12主因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位為進(jìn)一步治療收入我科，定于3月25日在全麻下行左肺上葉切除術(shù),在3月24日做術(shù)前準(zhǔn)備在左上臂留置巴德耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管。此患者共有四次住院： 1.2015.3.122015.4.4 帶管出院，未有異常 2.2015.4.172016.5.19 此期間患者輸注化療藥多西他賽、洛泊，出院時(shí)更換PICC貼膜及可來(lái)福接頭，未見(jiàn)異常,2,病例介紹,3.2015-5-262015-7-4 (1) 5-25來(lái)院更換貼膜時(shí)主訴前兩天貼膜

2、下方皮膚發(fā)癢，貼膜下皮膚未見(jiàn)異常，并未在意，給予消毒處理及更換貼膜 (2)次日貼膜下皮膚瘙癢難耐，輕度皮膚充血，邊緣有淡血斑，患者不能耐受，辦理住院，考慮皮膚過(guò)敏局部涂抹醋酸地塞米松軟膏，口服氯雷他定1片qd連續(xù)觀察三日后上肢局部皮膚無(wú)好轉(zhuǎn) (3)2015-5-29 遵醫(yī)囑拔除PICC管,3,(4) 2015.6.1,臂圍 26.5cm 正常臂圍 25 cm,4,皮膚過(guò)敏,口服氯雷他定1片qd 醋酸地塞米松軟膏局部涂抹bid,靜脈血栓,低分子肝素鈣0.4ml 皮下注射Q12h,二 初步診斷,5,明確診斷,2015.6.3太原市中心醫(yī)院 皮膚科會(huì)診,診斷為皮膚過(guò)敏 依巴斯汀片10mg口服qd 丁

3、酸氫化可的松乳膏涂抹bid,6,明確診斷用事實(shí)說(shuō)話,靜脈彩超（左上肢） 2015.6.4 16：55 結(jié)果回報(bào)示： 左側(cè)貴要靜脈寬約0.44cm，部分 見(jiàn)高回聲填塞，CDFI檢測(cè)局部未 見(jiàn)明顯血流信號(hào) 超聲診斷： 左側(cè)貴要靜脈局部栓塞,7,明確診斷請(qǐng)專科會(huì)診,2015.6.5 山西大醫(yī)院血管科會(huì)診,8,五 結(jié)局與轉(zhuǎn)歸,靜脈彩超（左上肢） 2015.7.1結(jié)果回報(bào)示： CDFI檢測(cè)彩色血流信號(hào)充盈良好 左側(cè)頭靜脈、肱靜脈、正中靜脈及貴要 靜脈走形自然，管壁光滑 超聲診斷： 左上肢靜脈檢查本次未見(jiàn)明顯異常 抗凝治療成功,9,三 分析原因,1 PICC相關(guān)靜脈血栓 PICC因置管時(shí)并發(fā)癥少，耗時(shí)短、

4、在床邊護(hù)士操作等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛使用，隨著PICC廣泛使用PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓逐漸被認(rèn)識(shí)，它會(huì)中斷治療、增加治療費(fèi)用，若栓子脫落易造成嚴(yán)重后果，據(jù)資料顯示晚期肺癌是PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，Chew等發(fā)現(xiàn)IV期非小細(xì)胞肺癌2年累積靜脈血栓的發(fā)生率為14.1%，張銀萍等研究結(jié)果顯示肺癌化療患者有癥狀性PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的發(fā)生率 為5.15%，高于其他腫瘤有癥狀性PICC相關(guān)上肢深靜脈 血栓的發(fā)生率。若出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹、淺靜脈怒張并 沿靜脈可觸之索條狀物，應(yīng)考慮PICC相關(guān)靜脈血栓的可 能性，超聲多普勒、靜脈造影可助診斷。,10,肢體活動(dòng)受限,腫瘤細(xì)胞作用,PICC

5、導(dǎo)管刺激,鎖骨下淋巴結(jié)放療,化療,化療藥物,自主活動(dòng)減少,血流動(dòng)力學(xué)異常,微循環(huán)障礙,腫瘤，尤其肺癌病人,過(guò)敏體質(zhì),從醫(yī)性差,2 靜脈血栓形成原因,宣教不到位,化療藥物,血管直徑與導(dǎo)管型號(hào),11,常是最早出現(xiàn)的癥狀 多為脹痛、疼痛性痙攣 抬高患肢、制動(dòng)可緩解,最主要或唯一的癥狀 常為單側(cè)肢體腫脹,血液回流受阻，患肢皮膚多呈紫紅色,疼痛,腫脹,淺靜脈曲張及皮溫皮色變化,患者上臂有輕度腫脹，血管超聲左側(cè)貴要靜脈局部栓塞,3臨床表現(xiàn),12,4貼膜過(guò)敏的原因,患者表現(xiàn):皮膚紅腫發(fā)癢，輕度皮膚充血，邊緣有淡血斑，紅斑疹，自覺(jué)灼癢,13,皮膚過(guò)敏,靜脈血栓,1皮膚過(guò)敏 感染 靜脈血栓 2患者過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)敷

6、貼高度過(guò)敏，針眼局部紅腫，水泡，可能 對(duì)導(dǎo)管材料產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使血管通透性增加，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)而發(fā)生水腫，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)，引起血栓 3.隱性血栓在拔管時(shí)滯留在局部，堵塞局部血管引起局部腫脹,14,四 治療措施,患者的血液監(jiān)測(cè)，定期檢查凝血，血常規(guī)等,抬高患肢2030度，患肢制動(dòng)，不得按摩,消炎止痛,一般治療,15,2抗凝、溶栓治療,16,1臍左右5cm外 2左右交替，有利于藥物吸收不易引起瘀斑 3皮下注射，禁止肌肉注射,1藥物的注射部位 2注射方法 3該藥物的副作用：局部疼痛、瘀斑和青紫，讓病人有心理準(zhǔn)備,1注射時(shí)提起局部皮膚使其呈褶皺垂直進(jìn)針 2排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，

7、防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲人皮下穿刺處血管滲血導(dǎo)致瘀斑 3注射完畢延長(zhǎng)按壓時(shí)間,低分子肝素鈣注射方法,注射前解釋,注射部位,注射方法,17,護(hù)理措施-觀察是重點(diǎn),1患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要的臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑 2有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞癥狀：突然的呼吸困難，胸痛，咯血，咳嗽,臂圍逐步恢復(fù)正常,18,四 護(hù)理措施,2心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)以溫和的語(yǔ)言主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，減輕其緊張恐懼心理，并詳細(xì)講解深靜脈血栓發(fā)生的過(guò)程及溶栓的必要性，安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療有信心，積極的配合。 3患肢制動(dòng)，抬高患肢2030度，取健側(cè)臥位，以促進(jìn)血液回流，不得按摩。 4對(duì)患者腫脹情況，皮膚顏色、溫度、感覺(jué)做好記錄，每日測(cè)量臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況。,警惕：勿急于拔管，避免產(chǎn)生活動(dòng)性栓子，引起肺栓塞,19,六 體會(huì),靜脈血栓重在預(yù)防,1護(hù)理方向防護(hù)結(jié)合 預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理,20,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,低分子肝素鈣注射液 肝素鈉注射液,微波治療 活動(dòng)肢體,宣教到位 無(wú)菌操作 正確維護(hù),預(yù)防措施,21,預(yù)防措施,講解引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,講解靜脈血栓常見(jiàn)癥狀，如有不適及時(shí)告知,多飲水，控制血糖，血脂,2加強(qiáng)宣教