1、胸膜腔穿刺術(shù),定義:,胸膜腔穿刺術(shù) (thoracentesis)是用于檢查胸腔積液的性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥的一種診療技術(shù)。,目 的:,明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等。 大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。 向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。 胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。,適應(yīng)癥,1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚

2、不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí); 或氣胸影響呼吸功能者;膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,禁忌癥,1、體弱、病情危重難以耐受穿刺者。 2、有凝血功能障礙，嚴(yán)重出血傾向患者在未糾正前不宜穿刺。 3、有精神疾病或不合作者。 4、穿刺部位有炎癥病灶。 5、對(duì)麻醉藥過敏。,胸腔積液穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。 器械與藥物準(zhǔn)備：,左側(cè)大量氣胸,左側(cè)大量胸腔積液,雙側(cè)胸腔積液,胸壁表面解剖線1,胸壁表面解剖線2,胸壁表面解剖線3,體位,患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；

3、不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,選叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線或腋中線，患側(cè)第7、8肋骨 現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。,置管部位,氣胸穿刺術(shù)穿刺部位,參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)一般取鎖骨中線處第23肋間。,置管部位,置管部位（引流膿液時(shí)，胸腔最低點(diǎn)。）,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及

4、深度后拔針。 檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。 術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。 膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。然后可注入適當(dāng)?shù)目咕帯?抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。 抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。,胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后前期應(yīng)盡量臥床休息，囑病人堅(jiān)持氧氣吸入，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，查看穿刺處皮膚周圍是否有捻音，防止發(fā)生皮下

5、氣腫形成。主動(dòng)聽取患者的主訴，了解患者是否有心累、氣促和呼吸困難等癥狀，以利于早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，予以盡早處理。密切觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般首次放液量500ml，以后根據(jù)病情引流胸水不超過1000ml每日，放液不宜過多過快。 2、疼痛護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管一個(gè)重要的特點(diǎn)是置入后一般不會(huì)引起疼痛，但由于始終有導(dǎo)管插入自己的身體，患者害怕翻身，咳嗽，可以指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽是采取半臥位用手掌輕輕按壓穿刺處皮膚，有部分疼痛較敏感的患者，可以通過腹式呼吸減少胸部的活動(dòng)度，看書、看報(bào)、與家人交談等物理方法緩解不適，無需作其他處理。必要時(shí)給予止痛藥。,胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理,3、引流期間護(hù)理：防止導(dǎo)管滑脫：

6、指導(dǎo)患者在翻身活動(dòng)、更換衣服時(shí)要特別小心，防止不慎牽扯將導(dǎo)管拔出，平時(shí)未進(jìn)行放液下床活動(dòng)時(shí)，可用扣針將引流袋掛于腰間，防止因重力原因?qū)?dǎo)管滑脫。置管期間將導(dǎo)管末端u型妥善固定。中心靜脈導(dǎo)管末端的肝素帽固定在適當(dāng)?shù)奈恢?，避免睡眠時(shí)壓迫引起疼痛。防止導(dǎo)管阻塞：中心靜脈導(dǎo)管雖然組織相容性好、管壁內(nèi)光滑、不易發(fā)生阻塞、但由于其管徑小，且惡性胸水比重高、蛋白含量高，也有可能發(fā)生堵管，因此我們應(yīng)當(dāng)在每次放液的末尾，用手從近心端遠(yuǎn)端擠壓導(dǎo)管、防止絮狀物太多堵管，一旦發(fā)生阻塞，可以用生理鹽水?dāng)D壓沖洗。,胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理,防止繼發(fā)感染：定時(shí)觀察穿刺處有無紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，每周更換一次敷料，并于更換

7、時(shí)常規(guī)碘伏以穿刺點(diǎn)未中心消毒周圍皮膚，范圍在10cm以上，在引流時(shí)，要始終保持引流袋低于穿刺點(diǎn)；引流完畢時(shí)，要立即扣上滑扣，防止發(fā)生逆行感染。 4、飲食護(hù)理：由于大量的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)通過胸水流失，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、水果等，以增強(qiáng)抵抗力及機(jī)體修復(fù)力。,小小問題,1、為什么胸腔穿刺量每次不宜超過600ml-1000ml?,胸腔穿刺抽液量過多、過快，會(huì)使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。 多見于一次性大量胸腔積液的引流、氣胸的閉式引流的初期。,2、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？,胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、

8、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。,3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)的機(jī)理,1）生理因素：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：年輕患者對(duì)刺激的反應(yīng)敏感,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)。 2）心理因素：由于患者對(duì)胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者。 3）醫(yī)源因素：患者對(duì)疼痛或是對(duì)醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要

9、是進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)。 4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高。 5）局麻因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳。,4、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？,除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。,胸腔閉式引流術(shù),胸腔閉式引流術(shù),1、近年來逐漸在臨床廣泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可避免對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行穿刺，減少患者痛苦?？煞磸?fù)胸腔注射藥物。 3、可快速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，減少患者住院時(shí)間。 4、創(chuàng)傷比胸腔穿刺稍大。,胸腔閉式引流（粗管）,優(yōu)點(diǎn) 1、管腔比較粗，不易阻塞，可充分引流。 2、

10、適合沖洗、注射藥物方便。 3、適合結(jié)核性、化膿性胸膜炎患者。 缺點(diǎn) 手術(shù)相對(duì)復(fù)雜（需要肋間切開、分離及縫合）。創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較大,胸腔閉式引流（細(xì)管）,優(yōu)點(diǎn) 1、操作簡單易行。 2、創(chuàng)傷小。 3、適合惡性胸腔積液患者。 缺點(diǎn) 1、管腔較細(xì)，容易阻塞。 2、不利于胸腔沖洗、注射藥物。,深靜脈置管包（單管）,胸腔閉式引流能排除 胸腔內(nèi)液體或氣體，維持 胸膜腔的負(fù)壓，使肺保持 膨脹狀態(tài)，使縱隔處在正 常位置。,11-36,引流意義,胸腔閉式引流術(shù)的原理,1、將胸膜腔的氣體或液體排出，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張 2、平衡胸腔兩側(cè)的壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷 3、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，為臨床治療提供

11、依據(jù),胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥,1、自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。 2、外傷性血、氣胸。 3、大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。 4、膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。 5、開胸術(shù)后引流。,胸腔閉式引流方法1,一 正壓連續(xù)排氣法： 將胸腔引流管連接于床旁的單腔水封瓶。 適用于閉合性和張力性氣胸。 二 持續(xù)負(fù)壓排氣法： 胸腔引流管連接于負(fù)壓連續(xù)排氣裝置使胸腔內(nèi)壓力 保持負(fù)壓水平（以-8-12cm水柱為宜）。本方法可 迅速排氣，引流胸腔積膿，促使肺復(fù)張，使裂口早 日愈合。適用于胸膜腔內(nèi)壓不高而肺仍未復(fù)張的氣 胸，尤其是慢性氣胸和多發(fā)性氣胸。,引流裝置類型,引流裝置

12、1,引流裝置2,3045半臥位，以利呼吸與引流 。 保持無菌,敷料清潔干燥，一旦滲濕，應(yīng)立即更換。 引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，防止被踢倒。 按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶(24h),胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理1,更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并作好標(biāo)記。,更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml。,做好標(biāo)記,做好標(biāo)記,保持引流管通暢： 半坐臥位 水柱波動(dòng) 定時(shí)擠壓 深呼吸運(yùn)動(dòng) 翻身活動(dòng)防止受壓、打折、扭曲、脫出。,胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理2,勤擠捏引流管，術(shù)后早期，如出血量多，為避免凝血塊阻塞胸管，要隨時(shí)擠捏，一般每3060min擠壓引流

13、管。,咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張 。,保持胸閉引流的密閉性： 由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動(dòng)時(shí)不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時(shí)導(dǎo)致引流管破裂、漏氣,胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理3,胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理4,健康宣教: A.講解胸腔引流管的重要性,目的

14、。 B.指導(dǎo)病人及家屬在活動(dòng)或搬動(dòng)病人時(shí)注意保護(hù)引流管，勿脫出、打折。講解緩解疼痛的方法。告知患者要保持大便通暢，注意保暖。 C.病人下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平。避免引流瓶過高，瓶內(nèi)引流液倒流引起逆行感染。,拔管： 引流完成 肺擴(kuò)張良好 1、生命體征穩(wěn)定。 2、引流瓶內(nèi)無氣體溢出 3、引流量很少，24h引流量小于100ml（4872h后氣體流盡或液體50ml/d、膿液10ml/d ） 。 4、聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好（X光、查體 、夾管試驗(yàn)） 。,胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理5,。,拔管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，即迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用膠布固定。拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。,(1)脫管處理：立即用手捏住、閉合傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。 (2)水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)立即用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。 (3)發(fā)現(xiàn)水封瓶內(nèi)引流液突然減少，要查找