1、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市兒童醫(yī)院PICU 楊鎰?dòng)?小兒休克的容量與體液復(fù)蘇廣州，2009.12.18,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒休克的容量與體液復(fù)蘇,概況 小兒休克分類 小兒各種休克與容量特點(diǎn) 體液復(fù)蘇原則 監(jiān)測(cè)與安全,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒休克分類,心源性休克 容量缺失性休克 低容量性休克 失血性休克 （血流）分布異常性休克： 感染性休克 過(guò)敏性休克 神經(jīng)源性休克 創(chuàng)傷性休克,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),容量缺失性休克 低容量性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸

2、出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),容量缺失性休克 失血性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),感染性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （早、中、后期） 每搏輸出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后負(fù)荷 Hyosine

3、（早、中、后期）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),過(guò)敏性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 腎上腺素 （早、中、后期） 每搏輸出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后負(fù)荷 Hyosine（中、后期）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),神經(jīng)源性休克（劇烈疼痛、高位脊髓、腦干、腦實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷、 深度麻醉 ） 創(chuàng)傷性休克（神經(jīng)源、失血、低容量、感染） 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （早、

4、中、后期） 每搏輸出量 心肌 dobutamine （中、后期） 后負(fù)荷 Hyosine（早、中、后期）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),心源性休克 混合型休克 矛盾治療 組織產(chǎn)物+組織因子+應(yīng)激SIRS 感染性休克 劇烈疼痛 神經(jīng)源性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （中、后期） 每搏輸出量 心肌 dobutamine（早、中、后期） 后負(fù)荷 regitine（早、中、后期）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與容量特點(diǎn),混合型休克 MODS 矛盾治療 感染性休克 神經(jīng)源性休

5、克、創(chuàng)傷性休克 心源性休克 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率（早期） X 前負(fù)荷 CVP （中、后期） 每搏輸出量 心肌 dobutamine（早、中、后期） 后負(fù)荷 regitine（早、中、后期）,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,小兒各種休克與擴(kuò)容量的關(guān)系,類型 關(guān)系度 心源性休克 -/+ 低容量性休克 失血性休克 + 體液丟失性休克 + 分布異常性休克 感染性休克 + + 創(chuàng)傷性休克 + 過(guò)敏性休克 -/+ 神經(jīng)性休克 + +,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,啟動(dòng)擴(kuò)容/ Initial Resuscitation,I. Managemen

6、t of Severe Sepsis A. Initial Resuscitation 確定膿毒血癥休克組織低灌注時(shí)推薦常規(guī)復(fù)蘇 （推薦級(jí)，recommendation） 明確低灌注證據(jù)(hypotension ， blood lactate 4 mmol/L). 一但明確低灌注盡快啟動(dòng)復(fù)蘇常規(guī)、不應(yīng)因是否進(jìn)ICU而猶豫耽誤 按以下規(guī)范目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)實(shí)施早期目標(biāo)治療：,Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,廣州市婦女兒童醫(yī)療

7、中心,include all of the following as one part of a treatment protocol:,中心靜脈壓(CVP): 812mm Hg 平均動(dòng)脈壓 (MAP) 65mm Hg 尿量 0.5mL.kg1.hr 1 中央靜脈血氧飽和度 (上腔靜脈，ScvO2) 70% 或 SvO2混合靜脈血氧飽和度 65% (Grade 1C),Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,廣州市婦女兒童醫(yī)

8、療中心,CVP 的參考限度與調(diào)整（伴心源性因素時(shí)）,機(jī)械通氣患兒或基礎(chǔ)疾病患兒會(huì)造成心室順應(yīng)性下降 ，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈 17 腹壓升高、心室舒張功能不全致心室順應(yīng)性下降 ，擴(kuò)容至CVP達(dá) 1215mm Hg 才能保證心室充盈 18 基礎(chǔ)病伴有明顯肺高壓時(shí)基礎(chǔ)CVP已較高 已升高的脈率下降是血管床容量在液體復(fù)蘇后改善的實(shí)用指標(biāo) 盡管使用CVP存在一定的不足和限制，但縱向評(píng)估擴(kuò)容效果最常用 還有一些ICU床邊可用的容量和微循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)和技術(shù)，但未必適用于進(jìn)ICU前的早期目標(biāo)治療,Surviving Sepsis Campaign: International g

9、uidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,擴(kuò)容后 /Next step after fluid resuscitation,1、目標(biāo)6小時(shí)內(nèi)，擴(kuò)容后CVP達(dá)標(biāo)、而SCVO2 /SvO2 未達(dá)70% 或 65% 時(shí)，給與輸注紅血球使HCT 30% （建議級(jí)，suggestion） 2、和/或使用dobutamine ，520 g.kg1.min1 (Grade 2C). 3、 理論基礎(chǔ)： 氧傳輸 DO2= CO * (Hb * SaO2 *1.34 + PaO2 * 0.003) 心率 X 前負(fù)荷 CVP 每搏輸出量 心肌 dobutamine 后負(fù)荷 Hyosine 氧攝取率 （oxygen extraction ratio,O2ER）= (SaO2 - SvO2 *)/SaO2 氧利用(oxygen uptake,VO2) = DO2 X O2ER = CO X Hb X 13.4 X (SaO2 - SvO2 )/SaO2,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,Figure 1 shows a flow diagram summarizing an a