1、經(jīng)陰道超聲在婦科內(nèi)分泌方面的應(yīng)用,卵泡監(jiān)測 卵泡生長和子宮卵巢血流 多囊卵巢綜合征 卵巢過度刺激綜合征,第一節(jié) 卵泡監(jiān)測,卵泡監(jiān)測是不孕癥和內(nèi)分泌失調(diào)治療的主要觀察手段，尤其是不孕癥的促排卵治療時，通過超聲觀察卵泡生長的速度、卵泡形態(tài)及卵泡大小，正確地預(yù)測排卵時間，指導(dǎo)不孕癥夫婦準(zhǔn)確掌握易受精期。同時觀察卵泡數(shù)目、卵巢大小可以指導(dǎo)臨床合理用藥，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床治療效果。 卵泡監(jiān)測的適應(yīng)證包括 （1）內(nèi)分泌因素不孕癥 （2）月經(jīng)失調(diào) （3）習(xí)慣性流產(chǎn) （4）人工受精 （5）試管嬰兒,卵泡監(jiān)測方法包括基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液評分、血雌激素或孕激素測定、血或尿Lh峰值測定、超聲（尤其陰道超聲）及

2、子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查。 其中陰道超聲監(jiān)測卵泡生長發(fā)育、排卵及黃體形成是十分有效的方法，為婦科內(nèi)分泌提供可靠的信息，是臨床治療診斷不可缺少的方法之一。,卵泡的生長發(fā)育 在婦女的一生中，卵巢是卵泡生長發(fā)育、黃體形成的唯一器官，是性激素產(chǎn)生的主要器官。根據(jù)內(nèi)生殖器官的發(fā)育狀態(tài)和卵巢功能的變化，可以將婦女的一生分為青春前期、 育齡期和絕經(jīng)后期。不同的時期，卵巢的功能狀態(tài)具有明顯的差異，影響卵巢內(nèi)卵泡生長 的主要因素是垂體分泌FSH和LH的變化。 卵巢在胎兒時期，卵泡內(nèi)即存在大量的始基卵泡，新生兒時期卵巢內(nèi)大約有100萬個 始基卵泡。青春前期內(nèi)由于垂體功能的不完善，無周期性的FSH和LH分泌，因此大量的

3、始基卵泡在體內(nèi)小劑量的FSH作用下，形成小卵泡，但是因無足量的FSH 營養(yǎng)，小卵泡往往發(fā)生萎縮、閉鎖。,進(jìn)入生育年齡后，隨著下丘腦-垂體神經(jīng)內(nèi)分泌功能的完善，周期性產(chǎn)生FSH和LH， 從而使得卵泡內(nèi)分泌功能成熟。表現(xiàn)為在FSH的作用下，始基卵泡的發(fā)育開始啟動，并在 FSH的進(jìn)一步作用下不斷增大，當(dāng)卵泡直徑大于15mm時稱為優(yōu)勢卵泡。隨之， 卵泡在大量FSH及LH的共同作用下繼續(xù)增大，卵泡直徑達(dá)1828mm時形成成熟卵泡，此時由于卵泡分泌大劑量的雌激素反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X，使得垂體產(chǎn)生LH峰，從而引起排卵。 排卵后原卵泡位置塌陷、出血，首先形成血體，隨后顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞及血管長入，形成黃體并分泌

4、雌孕激素。月經(jīng)來潮前，由于垂體FSH、LH分泌的突然下降，引起黃體 萎縮、纖維化，從而形成白體，同時子宮內(nèi)膜脫落出血即月經(jīng)來潮。 藥物誘發(fā)卵泡生長時，由于體外大劑量FSH的補(bǔ)充，可以造成雙側(cè)卵巢內(nèi)多個卵泡同時發(fā)育，并均能形成優(yōu)勢卵泡和達(dá)到成熟卵泡，在大劑量促排藥物（HCG）的作用下，同樣可出現(xiàn)雙側(cè)卵巢內(nèi)多個成熟卵泡同時排卵。,絕經(jīng)后卵巢內(nèi)卵泡逐漸消失，卵巢組織被纖維結(jié)締組織逐步代替，因此表現(xiàn)為卵巢大小、形態(tài)均無周期性變化，卵巢內(nèi)無卵泡發(fā)育。與青春前期不同的是絕經(jīng)后婦女卵巢皮質(zhì)內(nèi)始基卵泡已稀少或完全消失。 但是，在剛剛絕經(jīng)的3年內(nèi)，少數(shù)婦女可以發(fā)生偶發(fā)性卵泡生長發(fā)育和排卵現(xiàn)象，從而造成月經(jīng)來潮。

5、,超聲卵泡監(jiān)測的方法及觀察要點(diǎn) (一）子宮內(nèi)膜的變化 子宮內(nèi)膜的厚度與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，尤其是雌激素的作用。因此可以通過測量子宮內(nèi)膜的厚度變化指導(dǎo)試管嬰兒的受精卵（配子）移植時機(jī)的選擇，從而提高試管嬰兒受精卵種植率。 (二）卵巢大小 (三）卵泡大小 觀察卵泡大小是卵泡監(jiān)測的主要指標(biāo)。正常情況下，卵巢皮質(zhì)內(nèi)存在著大量的始基卵泡，隨著體內(nèi)垂體分泌的促卵泡激素的量不斷增加，一定數(shù)量（1020個）的始基卵泡開始發(fā)育增大。在月經(jīng)的第57天時陰道超聲可以觀察到位于卵巢皮質(zhì)內(nèi)直徑35mm 的小卵泡。當(dāng)卵泡直徑達(dá)15mm時成為優(yōu)勢卵泡。自然周期中一般僅有一側(cè)卵巢內(nèi)有優(yōu)勢卵泡存在。而其他 小卵泡由于不能達(dá)

6、到一定量的促卵泡激素的營養(yǎng)而萎縮。,第二節(jié) 卵泡生長和子宮卵巢血流,卵泡生長與子宮血流灌注的關(guān)系 子宮動脈來自于雙側(cè)骼內(nèi)動脈，在子宮頸內(nèi)口處，子宮動脈分為上下兩支，其下行支供應(yīng)子宮頸及陰道上部，其上行支（又稱子宮體支）沿子宮側(cè)緣上行達(dá)子宮角并分出輸卵管支，子宮體支沿子宮上升的同時向?qū)m體分出弓形動脈，并在肌層外1/3層內(nèi)形成血管網(wǎng)，由此網(wǎng)垂直分出放射狀動脈，達(dá)到內(nèi)膜與肌層交界處轉(zhuǎn)為螺旋動脈供應(yīng)子宮內(nèi)膜。 子宮動脈的解剖學(xué)特點(diǎn)為陰道彩色多普勒超聲檢查創(chuàng)造了有利的條件，使得在陰道超聲檢查時，超聲聲束方向幾乎與子宮動脈的血流方向一致，為多普勒檢測血流提供了較好的檢測條件。 雌激素對子宮的作用不僅表現(xiàn)在

7、子宮肌層的增厚、子宮內(nèi)膜的增生，同時也可以引起子宮動脈的擴(kuò)張、子宮血流量的增加。,在自然月經(jīng)周期中，子宮動脈的血流灌注隨著卵巢內(nèi)卵泡的發(fā)育和雌激素產(chǎn)生量的增加，發(fā)生相應(yīng)的變化。卵泡早期，子宮動脈的血流波形常表現(xiàn)為高的收縮期血流、低舒張期血流或舒張期血流缺如，其動脈搏動指數(shù)(PI)為3. 80.9。 隨著卵泡的增大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，從而引起子宮動脈的擴(kuò)張。因此在卵泡晚期（或排卵前期）子宮動脈搏動指數(shù)降低，為3.0 0.8。 而排卵后體內(nèi)雌孕激素的協(xié)同作用，可使子宮動脈阻力進(jìn)一步降低，可低至2.5 0.9。雙側(cè)子宮動脈對性激素的反應(yīng)基本一致。,卵泡生長與卵巢血流灌注的關(guān)系 卵巢動脈的血流灌

8、注量的變化同樣與雌激素的分泌水平有關(guān)。在自然月經(jīng)周期中，由于僅一側(cè)卵巢（活動側(cè)卵巢）內(nèi)有優(yōu)勢卵泡的生長，其局部的雌激素水平往往大于對側(cè)相對靜止的卵巢（靜止側(cè)卵巢），從而表現(xiàn)為卵巢內(nèi)部血管擴(kuò)張程度及血管阻力的變化不同。 隨著卵泡的生長發(fā)育，卵泡內(nèi)部血流的變化同子宮動脈的變化，表現(xiàn)為隨雌激素的升高，血管阻力下降，并在排卵期和黃體早期達(dá)到高峰。由于優(yōu)勢卵泡的存在，其局部性激素水平更高，因此兩側(cè)卵巢內(nèi)部血管的 阻力可有明顯的差異。卵泡成熟時期，由于 LH峰的出現(xiàn)，在LH的作用下，卵泡壁上可以形成新生血管。當(dāng)陰道彩色多普勒超聲檢查時，發(fā)現(xiàn)卵泡壁上有血管存在，提示體內(nèi)有LH峰的出現(xiàn)，意味著排卵即將開始，是

9、檢測排卵的指標(biāo)之一。排卵后局部黃體的形成，內(nèi)部大量新生血管的形成，使得活動側(cè)卵巢血管阻力進(jìn)一步降低。,子宮和卵巢血流灌注的研究不僅可以間接了解體內(nèi)雌激素的水平，而且對不孕癥的治療或試管嬰兒均具有指導(dǎo)價值。了解子宮動脈的阻力變化，可指導(dǎo)試管嬰兒中正確選擇配子移植時間。 同樣觀察卵巢內(nèi)黃體的血供情況，可以用來判斷早期妊娠時是否存在黃體功能不足。一般當(dāng)發(fā)生黃體功能不足時，黃體血供降低，血管阻力升高，可指導(dǎo)臨床對早期流產(chǎn)病因的分析及評價保胎治療效果。,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,多囊卵巢綜合征的病因至今仍不清楚，一般認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)，新生兒低出生體重 或在宮內(nèi)受雄激素影響也可能導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。 PC

10、OS的主要病理特點(diǎn)是雙側(cè)卵巢明顯增大，相當(dāng)于正常的14倍，而子宮卵巢比值應(yīng)小于或等于1 : 1。表面相當(dāng)凹凸不平，呈灰白色，質(zhì)地較硬。包膜較厚并富有血管， 包膜厚度為正常的24倍。卵巢剖面上見大量小囊腔（小卵泡），囊腔直徑一般在2 8mm，小卵泡的數(shù)量不等，一般認(rèn)為平均每一個切面上至少有12個。但是約20%患者可以無卵巢增大。 顯微鏡下可以發(fā)現(xiàn)卵巢皮質(zhì)內(nèi)有大量不同程度發(fā)育的小卵泡，卵泡周圍的卵泡膜細(xì)胞異常增生，并可以排列成團(tuán)狀的黃素化卵泡膜細(xì)胞，偶爾可見黃體。間質(zhì)組織增生致密。 PCOS患者除卵巢的病理改變外，由于內(nèi)分泌的變化，子宮內(nèi)膜長期受雌激素的影響，可以表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增生過長、不典型增生

11、或子宮內(nèi)膜癌。,PCOS多發(fā)生在2040歲婦女，典型的臨床表現(xiàn)是月經(jīng)稀發(fā)、多毛、肥胖、不孕和卵巢增大等排卵障礙。部分患者可無任何臨床表現(xiàn)。30%患者可以有正常的排卵周期，僅表現(xiàn)為黃體功能不足。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、多毛和持續(xù)無排卵等臨床癥狀之一：血漿雄激素增高（雄烯二酮、睪酮）；卵巢形態(tài)學(xué)方面的改變，NF6個（直徑210mm),卵巢間質(zhì)回聲增強(qiáng)。具有上述表現(xiàn)任何兩項(xiàng)之一者可以診斷。 典型的聲像圖特征 （1）雙側(cè)卵巢均勻性增大 （2）包膜增厚 （3）皮質(zhì)內(nèi)大量小卵泡存在 （4）髓質(zhì)部分回聲增強(qiáng),第四節(jié) 卵巢過度刺激綜合征,刺激綜合征（ovarian hyperstimiilation

12、syndrome，OHSS)是藥物誘發(fā)卵泡生長過程中 較為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常見于HMG/HCG、FSH/HCG或氯米芬/HCG促排卵周期中，尤其是PCOS患者采用藥物促排卵治療時，其發(fā)生率更高，高達(dá)82. 1%，其重度 OHSS的發(fā)生率也高達(dá)23. 5%。,超聲表現(xiàn)為卵巢明顯增大，嚴(yán)重時直徑可達(dá)20cm，卵巢內(nèi)大量大小不等的囊性結(jié)構(gòu)， 囊壁菲薄，囊腔形態(tài)因相互擠壓而不規(guī)則，囊腔內(nèi)可見極低回聲點(diǎn)，常分布在囊壁下方。囊腔大小一般在26cm,彩色超聲檢查可見囊壁上有血管分布，提示多為囊性黃體。常伴大量盆腹腔積液，嚴(yán)重時可伴胸水。,THANK YOU！,2003的鹿特丹會議共識（以下簡稱ROT標(biāo)準(zhǔn)）提出，以下三項(xiàng)內(nèi)容中有兩項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為PC0S：1.超聲顯示卵巢多囊改變；2.排卵少或不徘卵；3.存在高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)或生化檢測證據(jù)，且排除了先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素的腫瘤及庫欣（Cushing)綜合征等引起的雄激素增多。 其中，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)每一個卵巢直徑 29mm的小卵泡數(shù)（簡稱每個卵巢的卵泡數(shù)，follicle mimher per ovary, FNPO)至少存 在12個以上和/或卵巢體積大于10ml時，符合ROT標(biāo)準(zhǔn)的第1項(xiàng)；則該患者的第2和3項(xiàng)中只要有一項(xiàng)符合ROT標(biāo)準(zhǔn)，即可被診斷為PCOS。如果僅僅是一側(cè)卵巢表現(xiàn)符合第1項(xiàng)，也被認(rèn)為