1、醫(yī)療保障體系下的商機,目錄,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,（一）繳費標準,1、單位7% 2、個人2% 3、靈活就業(yè)人員9% 4、基數(shù)最低為全市上年度職工平均工資，最高為全市上年度職工平均工資的300% 5、繳費年限男滿30年，女滿25年，實際繳費不低于10年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,（二）醫(yī)療待遇,1、單項檢查200元及以上，治療500元及以上的項目、部分特殊檢查費（如CT、彩超、體外反博、腦電、腦血流、腦地形圖）和乙類藥品費個人首先自付10%，再按門診或住院報銷比例支付。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,2、慢性重癥疾病門診醫(yī)療待遇：符合規(guī)定的慢性重癥疾病患者，門診基本醫(yī)療費按70%支付，年度最高支付限額140

2、0元 3、門診統(tǒng)籌：參保人員個人帳戶、慢性病門診待遇支付完后，個人在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診基本醫(yī)療費600元以上部分按60%支付，最高限額5000元,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,4、起付線及報銷標準,注：經(jīng)登記備案長期在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的參保人員，待遇按統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)標準執(zhí)行,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,5、年度支付限額,我市上年職工平均工資6倍左右,2010年我市社平月工資為2137.42元,大致可以推算出最高限額在15萬左右,目錄,城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險,凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員均可參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險,交費：江陽區(qū)行政事業(yè)單位職工每人每年150元，企業(yè)個體參保人員每人每年140元，龍馬潭區(qū)統(tǒng)

3、一為140元,城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險,報銷情況：,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報銷限額以內(nèi)的為中段報銷：個人自付和首先支付合計50% 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療報銷限額以外的為高段報銷：限額30萬 符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費，按90%報銷 符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費，單項或單項累計超過5000元的醫(yī)療費，按80%報銷 封頂線以上，因治療確需要使用的超基本醫(yī)療范圍的藥品和診治項目及特殊材料超限金額，按72%報銷,基本醫(yī)療保險范圍：惡性腫瘤的門診化療（含抗癌中成藥）、放療、腎功能衰竭門診透析治療和器官（含骨髓干細胞）移植術(shù)后抗排異反應的藥品和檢驗費用,目錄,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,1、交費：一年170元,2、報銷比例,

4、連續(xù)交費五年以上，報銷比例提高0.5%，最高限額 8.2萬 每年不一致 列明的大病門診醫(yī)療按住院報銷（同職工基本醫(yī)療）,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,總費用7037元，社保基本醫(yī)療報銷4405元，首先支付和統(tǒng)籌自付合計1557.4元，這部分在補醫(yī)險中報銷50%，即778.7元，合計報銷：5183.7元。,目錄,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,2012年籌資標準為250元/人/年（其中中央補助124元/人/年，地方補助76元/人/年，農(nóng)民個人繳費50元/人/年）,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,農(nóng)民參加新農(nóng)合可享受的醫(yī)療保障待遇有哪些？,1、門診統(tǒng)籌報銷 普通門診報銷補償不設(shè)起付線，參合農(nóng)民按門診費用的50

5、%報銷。 其控制額度為：單次門診補償封頂額調(diào)整為30元，門診日均費用不得高于70元，參合農(nóng)民個人年門診補助費用封頂線為60元。 提示：嚴禁家庭成員之間拉通使用；更不得串換人員冒名頂替報賬。,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,農(nóng)民參加新農(nóng)合可享受的醫(yī)療保障待遇有哪些？,2、住院報銷 （1）區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院統(tǒng)籌補償標準： 定點的鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）住院起付線為100元，報銷比例為扣除起付費和自費醫(yī)藥費用后的75%； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點的民營醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為150元，報銷比例為扣除為起付費和自費醫(yī)藥費后的65%； 區(qū)級（含城區(qū)定點的民營醫(yī)療機構(gòu)）住院起付線為200元，報銷比例為扣除起付費和自費醫(yī)療費

6、用后的60%,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,農(nóng)民參加新農(nóng)合可享受的醫(yī)療保障待遇有哪些？,（2）區(qū)外醫(yī)院住院統(tǒng)籌補償標準： 區(qū)外省內(nèi)市級定點醫(yī)院住院起付線為600元，報銷比例為扣除起付線和自費醫(yī)藥費用后的55%； 區(qū)外省級及省外定點醫(yī)院住院起付線為700元，報銷比例為扣除起付線和自費醫(yī)藥費用后的50%； 區(qū)外非定點醫(yī)院住院起付線為800元，報銷比例為扣除起付線和自費醫(yī)藥費用后的40%。 -在瀘州市范圍內(nèi)的所有縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級公立醫(yī)療機構(gòu)住院治療，均享受戶籍所在區(qū)縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償待遇。 （3）報銷封頂線：每人每年最高報銷額為6萬元（以出院時間為準）,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,農(nóng)民參加

7、新農(nóng)合可享受的醫(yī)療保障待遇有哪些？,3、生孩子： 住院自然分娩，給予300元的補助；確定為異常分娩的，按住院規(guī)定報銷 4、當年出生嬰兒憑出生醫(yī)學證明或戶籍隨參合母親享受新農(nóng)合各項報銷政策 - 其住院補償只包括住院、診療、藥品、檢查等基本醫(yī)療費用，不包括生活及預防保健類的其他費用 - 享受時間從出生日起至當年12月31日止。下年度應以家庭成員身份參加新農(nóng)合并繳納個人繳費，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補償政策,2012新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,農(nóng)民參加新農(nóng)合可享受的醫(yī)療保障待遇有哪些？,5、大病統(tǒng)籌門診 參合農(nóng)民患18種大病統(tǒng)籌疾?。L心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、腦血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性腎病

8、、甲亢、糖尿病、惡性腫瘤、精神分裂癥、癲癇、結(jié)核病、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病）建卡后，在區(qū)內(nèi)具有大病統(tǒng)籌門診治療報銷資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)外二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)門診治療后，憑發(fā)票和處方等到區(qū)合管中心報銷，在符合報銷范圍內(nèi)報銷50%，全年最高報銷額為4000元。,思考：,醫(yī)療保障體系中的商機,隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，國家在社會保障體系的建設(shè)上近年來有很大進步，社會保障體系覆蓋廣，交費低，惠及到了國民各個階層。是不是說商業(yè)保險就沒有存在的價值呢？答案明顯否,不夠！ 還是不夠！,醫(yī)療保障體系中的商機,原因是：,一、百姓保險觀念的改變,隨著社會保障體系的逐步完善，中國老百姓從對保險一無所知到

9、認識到保險的重要性。區(qū)別僅在于花不花錢或能不能少花錢。觀念的改變是第一位的。把風險轉(zhuǎn)嫁給政府或保險公司是每位公民應該達成的共識。,醫(yī)療保障體系中的商機,原因是：,二、社會保障體系的不足之處,1、需先墊付醫(yī)療費，再報銷,胡女士，疑似胰腺炎，被告知先交1萬元才能入院,如果是重大疾病呢？,醫(yī)療保障體系中的商機,對不起 先交錢！,病是人人都有資格生 藥不是人人都有資格吃的,醫(yī)生救救我,醫(yī)療保障體系中的商機,原因是：,2、報銷范圍窄，限制條件多,單項檢查200元及以上，治療500元及以上的項目、部分特殊檢查費（如CT、彩超、體外反博、腦電、腦血流、腦地形圖）和乙類藥品費個人首先自付10%，再按門診或住院

10、報銷比例支付。,CT、彩超等已成為常規(guī)檢查，但是也是首先自付10%，再按比例報銷,醫(yī)療保障體系中的商機,慢性重癥范圍窄，限額低,慢性重癥疾病門診醫(yī)療待遇：符合規(guī)定的慢性重癥疾病患者，門診基本醫(yī)療費按70%支付，年度最高支付限額1400元,新農(nóng)合重疾只有18種，風心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、腦血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性腎病、甲亢、糖尿病、惡性腫瘤、精神分裂癥、癲癇、結(jié)核病、艾滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病，每年最高限額4000元,醫(yī)療保障體系中的商機,補充險的基本醫(yī)療 范圍窄,僅報銷：惡性腫瘤的門診化療（含抗癌中成藥）、放療、腎功能衰竭門診透析治療和器官（含骨髓干細胞）移植術(shù)后

11、抗排異反應的藥品和檢驗費用,除此以外的疾病都不在報銷范圍之內(nèi),除此以外的疾病都不在報銷范圍之內(nèi),除此以外的疾病都不在報銷范圍之內(nèi),重癥肝炎病人的結(jié)算單,自費藥高達5萬多元！,自費藥無論在哪一種醫(yī)療保險中都不能報銷！,醫(yī)療保障體系中的商機,原因是：,三、醫(yī)療條件越好的醫(yī)院，起付線越高，報銷比例越少,為了減輕大醫(yī)院就診壓力，社會保障體系設(shè)置了這樣的規(guī)定，無可厚非，但是就重大疾病而言，醫(yī)療條件差和技術(shù)差的醫(yī)院確實無法滿足患者需要,肖先生，在云南河口打工，在江陽區(qū)參保新農(nóng)合，在河口出現(xiàn)嚴重的四肢無力，進食困難，經(jīng)診斷為胃炎和結(jié)腸炎，輸液一周仍無好轉(zhuǎn)，甚至采用直接灌腸用藥都無法緩解。無奈之下轉(zhuǎn)回瀘州醫(yī)學

12、院附屬醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為油狀胃炎（與糜爛性胃炎相似，極易誤診），是胃癌前期，對癥治療一周，癥狀減緩，不再進食困難，一周后出院，花費8000多元，由于病情被延誤，用了較多的特效藥，都屬于自費藥，所以只報銷了2400元，其余用商業(yè)保險的醫(yī)療險補充。,醫(yī)療保障體系中的商機,中國人壽推出公司升級健康第一險 新重疾保險,一個副部級中央險企的扛鼎力作 一個健康保險“地標”產(chǎn)品 一個感恩回饋服務升級的保險,新康寧亮點解析,亮點一：,憑診斷書付錢,社保不報新藥、進口藥、貴藥、特效藥及特色診療、醫(yī)療設(shè)施。重疾險一次性賠付，選藥自由！,客戶的疑惑： 重疾險條件苛刻，不易理賠，等同于死亡險,新康寧亮點解析,一組數(shù)據(jù)

13、,2011年我司康寧險共計賠付死亡保險金385.7萬 2011年我司康寧險共計賠付重疾保險金221.4萬 共有112位客戶得到了我司的重疾賠付 但遺憾的是，最高賠付6萬，最低才0.5萬元 人均1.97萬！,低額的保障能滿足客戶的治療需要嗎？ 你始終在為客戶的交費能力糾結(jié)，但是你有沒有為客戶未來的賠付著想？,沒有人會因為買了重疾險而傾家蕩產(chǎn)，但是確實有人因為得重疾而傾家蕩產(chǎn),新康寧亮點解析,亮點二：,量身訂做，體現(xiàn)身份尊貴,上班途中，有人步行、有人騎自行車、有人騎摩托車，有人開小車，有人開豪車,當因重疾住院時，醫(yī)療費用不再成為負擔，您只需關(guān)心有沒有進口藥，有沒有更先進的治療技術(shù)，有沒有更好更安靜的病房,這樣的人生才更完美！,新康寧亮點解析,亮點三：,保障疾病范圍廣，所向無敵,1、范圍40種，同業(yè)最多32種,2、原位癌,3、輕癥重疾,新康寧亮點解析,十萬重疾賠付可以做什么？！,一、自費藥 二、環(huán)境舒適的病房 三、專業(yè)的特護 瀘州已有兩家職業(yè)高中開辦了護理專業(yè)，在龍馬潭將興建一個大型的康復中心 四、營養(yǎng)品 五、因重疾放化療而造成的面容修復，包括女性乳房修復 六、喪失勞動能力以后，家人一年的生活費用,過低的重疾保額意味著你犧牲了客戶以上應該可以享受到的待遇，客戶患了重疾能不能得到賠付，能不能保持原有的生活品質(zhì)至少一段時間，全在你一念之間