1、斷指再植術(shù)后康復(fù)概述,概述,概述,再植成功的標(biāo)準(zhǔn),再植手指成活 再植手指具有功能,斷指再植的功能評定,1981年國際會議 工作能力 關(guān)節(jié)活動度 感覺能力的恢復(fù) 肌力,斷指再植的功能評定,無 功 能,斷指再植后功能障礙的特點,再植后功能障礙的特點,傷者的年齡愈大，功能恢復(fù)愈差 與損傷的嚴(yán)重程度有關(guān),神經(jīng)再生能力差 關(guān)節(jié)僵硬,再植后功能障礙的特點,與損傷平面、斷離部位、傷者職業(yè)有關(guān) 幾乎任何平面的拇指斷離都應(yīng)當(dāng)考慮再植 音樂家、其他特種職業(yè)者，或考慮到美學(xué)或社會因素等原因 多指斷離，至少在中指和環(huán)指再植兩個手指，可具有夾、捏、握持功能 雙側(cè)斷指，每側(cè)再植 關(guān)節(jié)斷離，經(jīng)關(guān)節(jié)融合，或施行人工關(guān)節(jié)置換,

2、再植后功能障礙的特點,與肢體缺血時間長短有關(guān) 10小時 期矯形手術(shù)可以改善再植手指功能 骨不連接或畸形愈合 肌腱粘連 關(guān)節(jié)僵硬 神經(jīng)功能恢復(fù)延遲,再植后功能不佳的主要原因,未將神經(jīng)或肌腱修復(fù)，而后期修復(fù)手術(shù)又未及時進(jìn)行 再植后未進(jìn)行康復(fù)鍛煉 軟組織嚴(yán)重缺損或感染，有大片瘢痕形成,提高再植后功能,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 做好再植手術(shù)與后期修復(fù)手術(shù) 開展早期的康復(fù)治療,手的功能模式,拇指對掌位是任何手功能的必要條件，腕掌關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是所有抓握活動的前提條件 力性抓握 精確抓握,手的功能模式,力性抓握 拇指運動與手部尺側(cè)的環(huán)指和小指用力屈曲相結(jié)合所產(chǎn)生的動作 腕關(guān)節(jié)必須保持伸展位以允許手指屈肌緊緊地抓住

3、物品 拇指、環(huán)指、小指是用力抓握功能中最重要的參與者,手的功能模式,根據(jù)手指與被抓握物品接觸的位置，精細(xì)抓握可分為：,指尖捏,指腹對捏,側(cè)捏,手的姿勢,手的休息位 正常情況下，不用任何力量時，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài) 腕關(guān)節(jié)微背伸1015，并有輕度尺偏； 手指的掌指(MP)關(guān)節(jié)及指間(IP)關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多； 各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)； 拇指輕度外展，指腹接近示指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)的橈側(cè),手的姿勢,手的功能位 腕關(guān)節(jié)背伸約1030 拇指處于對掌位，拇指MP及IP關(guān)節(jié)微屈 其它手指略微分開，MP關(guān)節(jié)及PIP關(guān)節(jié)半屈曲，DIP關(guān)節(jié)微屈曲 手在這個位置上

4、能夠很快地做出不同的動作，如張開、握拳或捏物等，便于更好地發(fā)揮功能,關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?腕關(guān)節(jié) 背伸3560掌屈5060，橈偏2530，尺偏3040。 掌指關(guān)節(jié) 屈曲6090，伸直為0 指間關(guān)節(jié) PIP屈曲90，伸直0；DIP屈曲6090，伸直0 拇指掌指關(guān)節(jié) 掌側(cè)外展70；對掌；屈曲，掌拇關(guān)節(jié)20一50，指間關(guān)節(jié)90；內(nèi)收，伸直位與示指橈側(cè)并攏,手指感覺,兩點辨別試驗 末節(jié)掌側(cè)皮膚2mm3mm， 中節(jié)4mm5mm， 近節(jié)為5mm6mm。,斷指再植的術(shù)后康復(fù)治療,宗旨：康復(fù)的目的不是獲得一個完全正常的手，而是在最少痛苦的情況下獲得做大的功能,斷指再植的術(shù)后康復(fù)治療,強調(diào) 日常生活中，屈指功能伸指

5、 伸腕屈腕 拇指功能至關(guān)重要，需要建立好的虎口和對掌功能 腕關(guān)節(jié)的強壯和穩(wěn)定至關(guān)重要，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)直接影響手指功能和抓握力量 沒有良好的感覺就沒有良好功能,斷指再植的一般術(shù)后處理,斷指再植術(shù)后的一般處理,重點：保證患者生命體征 平穩(wěn)；再植手指的成活 主要措施：解痙，抗凝、抗炎癥,斷指再植的一般術(shù)后處理,繃帶避免過緊 要顯露手指尖和小塊皮膚觀察血液循環(huán) 預(yù)防血液干燥形成環(huán)形硬痂 通常把患手放置于心臟平面 術(shù)后通常讓患者臥床休息2周 保持室內(nèi)溫暖、禁止患者和探視者吸煙以及勸告患者不喝含咖啡因的飲料 應(yīng)用合適的麻醉性止痛藥和鎮(zhèn)靜藥 術(shù)后神經(jīng)阻滯有助于預(yù)防血管痙攣,斷指再植的術(shù)后康復(fù)治療,斷指再植的術(shù)后

6、康復(fù)治療,康復(fù)前，熟悉病史和手術(shù)過程 手術(shù)日期 損傷類型 各種組織損傷的平面 骨折固定及傷口閉合情況 治療目標(biāo)等,斷指再植的術(shù)后康復(fù)治療,I期（3周內(nèi)）充血，水腫，壞死細(xì)胞脫落，纖維、膠原細(xì)胞增多：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合。 II期（36周）膠原增加，組織抗張力增強，肌腱、骨折逐步牢固，易發(fā)生粘連：預(yù)防粘連，提高肌腱的抗張力和骨折的牢固性，改善感覺功能。 III期（612周）傷口愈合成熟，膠原纖維增加，表層與深層纖維組織粘連：減少纖維組織的影響，增加關(guān)節(jié)活動范圍，肌力，手的靈敏性和協(xié)調(diào)性。 IV期（12周后）大部分功能恢復(fù)，炎癥反應(yīng)基本消退，神經(jīng)損傷初步恢復(fù)：矯正畸形，恢復(fù)手功能，提高生

7、活質(zhì)量。,I期康復(fù)治療,術(shù)后0-1周：康復(fù)不介入 術(shù)后2-4周：配合臨床預(yù)防感染、促進(jìn)血液循環(huán)、維持修復(fù)血管暢通、加速組織愈合 超短波電療：促進(jìn)血管擴張、消腫、控制感染 紫外線照射：有感染滲出時用 紅外線照射：注意避免燙傷 運動療法：未加制動的手指關(guān)節(jié)予輕微屈伸，主動活動肩、肘關(guān)節(jié),期康復(fù)治療,解除制動，控制水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連 主動運動：練習(xí)手指伸屈、鉤指、握拳等 用視覺來代償皮膚感覺的喪失,III期康復(fù)治療,被動活動和抗阻力運動 康復(fù)重點：繼續(xù)減少水腫，瘢痕處理，主動關(guān)節(jié)活動練習(xí)、功能活動訓(xùn)練、感覺再訓(xùn)練,III期康復(fù)治療,肌力和耐力練習(xí),期康復(fù)治療,強化日常生活的手功能， 增加手

8、指的靈巧性、握力、捏力，耐力， 恢復(fù)功能性觸覺， 進(jìn)行職能訓(xùn)練。,肌腱、骨折、神經(jīng)損傷后的康復(fù)計劃,屈指肌腱修復(fù)后的康復(fù)治療方案（Kleinert計劃）,術(shù)后保護(hù)性的固定與早期保護(hù)性的運動相結(jié)合 I期（03周） 抬高患肢，制動3周,腕關(guān)節(jié)屈曲2030， 掌指關(guān)節(jié)屈曲6070， 指間關(guān)節(jié)屈曲020,可同時配合冷療、超聲波治療等消腫，松解粘連,屈指肌腱修復(fù)后的康復(fù)治療方案（Kleinert計劃）,II期（36周） 3-4周后拆除夾板，在護(hù)腕和橡皮帶保護(hù)下活動，或?qū)⑾鹌д聛?，做主動屈?45周，在手背將夾板切斷，腕關(guān)節(jié)仍固定，掌指和指間關(guān)節(jié)主動屈伸 5周后，取下夾板 6周后，改用動態(tài)伸展夾板 此

9、期不可有任何抗阻活動,屈指肌腱修復(fù)后的康復(fù)治療方案（Kleinert計劃）,III期（6周后） 可做關(guān)節(jié)全范圍的主動或被動活動，8周后可做抗阻活動 IV期（12周后） 可進(jìn)行各種功能活動，大多數(shù)患者可重返工作崗位。 個別患者因肌腱粘連而活動障礙，或肌力較差，仍需繼續(xù)鍛煉。 亦有少數(shù)患者需接受二期重建手術(shù)。 術(shù)后可沿切口做環(huán)形深層按摩，以防粘連。,目前屈指肌腱損傷康復(fù)趨勢,將手固定于恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)位 不能接受無保護(hù)的手指主動活動 橡皮筋牽引會導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮和伸直不全，不再提倡 活動時機、活動頻率未有定論 理論上，2-3周有粘連形成，在術(shù)后一周內(nèi)任何時候起均可,伸肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計劃,I期（03周）

10、 固定手于腕背伸3045，掌指關(guān)節(jié)屈曲030、指間關(guān)節(jié)伸直 此期禁止主動伸指，被動屈指，以防肌腱斷裂。,伸肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計劃,II期（36周） 4周時，每天取下夾板數(shù)次，盡可能全范圍主動屈曲指關(guān)節(jié)，特別是掌指關(guān)節(jié)，以防攣縮 5周，夾板縮至掌骨，自由活動掌指關(guān)節(jié)，每天取下夾板數(shù)次，有保護(hù)地主動活動腕關(guān)節(jié),伸肌肌腱修復(fù)術(shù)后的治療計劃,III期（612周） 67周，換腕部夾板，只固定腕關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)全范圍主動伸直 78周，增加強度，做關(guān)節(jié)全范圍的抗阻活動 1012周，完全自由活動 IV期（12周后） 可進(jìn)行各種功能活動,骨折后的康復(fù)治療,固定期（早期） 康復(fù)重點：控制水腫，抬高患肢 臨床愈合期

11、（后期） 康復(fù)重點： 消除殘存的腫脹 軟化松解纖維瘢痕組織 增加關(guān)節(jié)ROM 恢復(fù)正常的肌力和耐力 恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)性和靈活性,骨折后的康復(fù)治療,康復(fù)程序 I期（03周） 制動期，功能位固定 即腕關(guān)節(jié)稍內(nèi)收，背伸約30，掌指關(guān)節(jié)屈曲90，近端指間關(guān)節(jié)屈曲45，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)稍屈曲，拇指處于外展、對掌位（對示、中指） 上肢抬高，以減輕水腫 再植2周后，骨折上下所有未損傷的關(guān)節(jié)溫和的被動活動,骨折后的康復(fù)治療,II期（36周） 愈合期，如需要可延長外固定夾板至6周 主動活動和輔助主動活動：屈曲、伸展指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的活動 治療性活動 脫敏治療,骨折后的康復(fù)治療,III期（612周） 愈合鞏固期 繼續(xù)功

12、能訓(xùn)練，壓力治療，脫敏治療。 IV期（12周后） 功能恢復(fù)期 抗阻活動，增加肌力，矯正畸形，壓力治療，職能訓(xùn)練。,神經(jīng)損傷的康復(fù)治療,主要目的：教會病人自我保護(hù)及代償能力 康復(fù)治療方案,0,3周,6周,3月,6月,1年,修復(fù)后的保護(hù),預(yù)防繼發(fā)畸形,增加活動范圍,增強肌力,感覺再訓(xùn)練,小結(jié),小結(jié),血管損傷后，組織營養(yǎng)供應(yīng)不足，愈合速度減慢，組織愈合時間點推遲 愈合早期，換藥時動作輕柔，保持環(huán)境溫暖 注意觀察手指顏色、毛細(xì)血管反應(yīng) 強調(diào)不能吸煙，禁食含咖啡因的食物（如：咖啡、可樂、巧克力） 在血管條件穩(wěn)定之前不能用彈力繃帶、壓力手套等，6-8周后可用彈力手套、逆向按摩 注意觀察，防止支具壓迫斷指,

13、小結(jié),急性期不能用冰療法 血管穩(wěn)定后可用熱療，但溫度不能過高，以免燙傷 雖然抬高患肢有利于消腫，但不能高于心臟水平 手術(shù)時若短縮指骨，伸、屈肌腱生物力學(xué)關(guān)系改變，不能達(dá)到正常的活動范圍 抗阻活動后水腫會加重，需向患者說明 瘢痕敏感，容易曬傷，注意防曬至6個月后 提醒患者，傷指的敏感性和不耐冷狀態(tài)會持續(xù)2年以上，注意保護(hù),參考文獻(xiàn),Wilhelmi BJ, Lee WP, Pagensteert GI et al. Rehabilitation in the multilated hand, Hand Clin 19:89-120,2003. Eddington LV: Rehabilitati

14、on. In Clark G, Wilgis EFS, Aiello B et al, editors: Hand rehabilitation: a practical guide, ed2, New York, 1998. Churchill Livingstone. Huish SB, Hartigan BJ, Stern PJ: Combined injuries of the hand. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM et al, editors: Rehabilitation of the hand and upper extremit

15、y. Ed5,St Louis, 2002, Mosby. Jones NF, Chang J, Kashani P: The surgical and rehabilitation five aspects of replantation and revascularization of the hand. In Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM et al, editors: Rehabilitation of the hand and upper extremity. Ed5,St Louis, 2002, Mosby. Sherman R, Pederson WC, Lavia AC: Rehabilitation. In Berger RA, Weiss AP, editors: Hand surgery. Vol2, philadelphia, 2004. Lippincott, Will