1、,1,目錄,3,目錄,病例分享,患兒，女，1歲2月，2015年11月20日入院 腹瀉3天，神萎、少尿1天 入院前3天出現(xiàn)腹瀉，大便為黃色水樣便， 8-10次/日，病初伴有低熱。入院前1天出現(xiàn)神萎、少尿。 入院查體：體重10Kg，精神差，稍嗜睡，血壓未測(cè)出，眼窩凹陷，前囟下陷，皮膚干燥，彈性差。,脫水的判斷（包括程度、性質(zhì)） 如何制定第一天的補(bǔ)液方案，具體如何實(shí)施？,體液平衡的特點(diǎn),01,體液平衡的特點(diǎn),體液的總量及分布,體液平衡的特點(diǎn),體液的電解質(zhì)組成,細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-為主，其中Na+占外液陽離子總量90以上。 細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)等離子為主，K+

2、處于離解狀態(tài)。 新生兒生后數(shù)天內(nèi)血K+、 Cl-偏高，血Na+、Ca2+、HCO3-偏低。,體液平衡的特點(diǎn),小兒水代謝的特點(diǎn),水代謝旺盛：嬰兒每天水的代謝量占體內(nèi)總液量的1/2；而成人則為1/7。 年齡越小，水需要量相對(duì)越大，不顯性失水相對(duì)越多。 小兒每天保留攝入水份的0.5%3用于體格生長(zhǎng)。 體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,02,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水的判斷（程度）,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,輕度脫水,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,中度脫水,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,重度脫水,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水的判斷（性質(zhì)）,按水與電解質(zhì)丟失的比例不同，根據(jù)血清鈉的濃度定

3、脫水性質(zhì)： 等滲脫水Na+ 130150mmol/L 低滲脫水Na+ 150mmol/L,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,脫水的判斷（性質(zhì)）,等滲脫水：細(xì)胞外液量減少，內(nèi)液量無變，口渴明顯，皮膚彈性差，重則循環(huán)衰竭。脫水中80%，多見于急性腹瀉病。 低滲脫水 ：細(xì)胞外液明顯減少，內(nèi)液增加，口渴不明顯，皮膚彈性極差，循環(huán)衰竭明顯。見于體液含電解質(zhì)較高（霍亂、痢疾、燒傷），長(zhǎng)期禁鹽，或輸水過多，營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉。 高滲脫水：內(nèi)液明顯減少，口渴嚴(yán)重，皮膚彈性尚可。多見于飲水不足（病程短但脫水重），大量出汗，尿崩等。,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,低鉀血癥,原因 攝入不足 丟失過多 分布異常 表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉（

4、肌無力/ 腱反射減弱/ 腹脹） 心臟（心音低鈍 / ST-T/U） 腎臟損害（多飲多尿、低氯性堿中毒）,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒,原因 堿性物質(zhì)丟失 酸性物質(zhì)產(chǎn)生多 腎血流量少，排酸少 表現(xiàn) 輕度(13-18mmol/L）：呼吸稍快 中度( 9-13mmol/L)：煩躁委靡/唇櫻紅/呼吸深快 重度( 9mmol/L )：昏睡昏迷/唇櫻紅、紫紺/循環(huán)衰竭,液體療法,03,液體療法,目的：糾正體液平衡失調(diào) 內(nèi)容：三個(gè)部分（累計(jì)損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量） 方法：口服和輸液 原則： 三定：定量/ 定性/ 定速 三先：先濃后淡/ 先快后慢/ 先鹽后糖 三見：見尿補(bǔ)鉀/ 見驚補(bǔ)鈣/ 見

5、酸補(bǔ)堿 三段：擴(kuò)容階段/ 快速階段/ 維持階段,液體療法,液體療法,口服補(bǔ)液,ORS III（Oral Rehydration salts III） 組成(1袋=5.125g粉劑）氯化鈉0.65g/枸緣酸鈉0.725g/氯化鉀0.375g/葡萄糖3.375g 適應(yīng)癥：預(yù)防脫水/輕、中度脫水無周圍循環(huán)障礙 用法：沖水250ml, 1/2張 量：輕度 50ml/kg，中度100ml/kg，4小時(shí)內(nèi)。每次大便后10ml/kg。 不宜癥：嘔吐/ 腹脹/ 休克/ 心腎功能不全,液體療法,靜脈補(bǔ)液,液體療法,見尿補(bǔ)鉀,生理需要： 0.1-0.2g/kg.d，10%KCl 1-2ml/kg.d 治療量： 0

6、.2-0.3g/kg.d，10%KCl 2-3ml/kg.d 注意： 靜脈補(bǔ)鉀濃度0.3%,100ml液體 10%KCl 3ml 飲食恢復(fù)正常一半以上可以停止靜脈補(bǔ)鉀,液體療法,見驚補(bǔ)鈣 無效補(bǔ)鎂,合并營(yíng)養(yǎng)不良/ 佝僂病早補(bǔ) 10%葡萄糖酸鈣 5-10ml iv, 必要時(shí)重復(fù) 10%CaCl2 1-3ml/kg.d 3-5d 抽搐鈣劑無效 硫酸鎂：25%MgSO4 0.10.2ml/kg.次，深部肌肉注射，bid-tid，癥狀緩解后停用,液體療法,見酸補(bǔ)堿,治療原發(fā)病 保持呼吸道通暢 堿性液體：一般不需要。酸中毒隨著補(bǔ)液后循環(huán)和腎功能改善而糾正。 輕度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用

7、堿性溶液。 按公式計(jì)算補(bǔ)堿量：需補(bǔ)5SB（ml）=BEx0.5x體重(kg） 沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給予5%SB 35 ml/kg。 只是不得已而為之。,病例分析,04,病例分析,患兒，女，1歲2月，2015年11月20日入院 腹瀉3天，神萎、少尿1天 入院前3天出現(xiàn)腹瀉，大便為黃色水樣便， 8-10次/日，病初伴有嘔吐，3-4次/天。入院前1天出現(xiàn)神萎、少尿。 入院查體：體重10Kg，精神差，稍嗜睡，血壓未測(cè)出，眼窩凹陷，前囟下陷，皮膚干燥，彈性差。,重度脫水，急性腹瀉病,病例分析,治療,建立靜脈通道，血?dú)獾壬瘷z查 擴(kuò)容：20ml 10Kg=200ml, 2:1液134ml

8、 NS + 19ml 5%SB + 滅菌注射用水 48ml 速度：200-400ml/H,血?dú)饨Y(jié)果： PH 7.20 HCO3- 10mmol/L BE -15 mmol/L，電解質(zhì)正常,病例分析,治療,補(bǔ)液方案： 定量： 10kg 150ml/ kg = 1500ml 定性： 等滲： 1/2張液體 定速： 前810小時(shí)進(jìn)入液體量:1/2 1500ml =750ml 后1416小時(shí)進(jìn)入余量750ml 根據(jù)病情調(diào)整,病例分析,治療,補(bǔ)液方案： 1.擴(kuò)容階段： 2.快速補(bǔ)液階段：750ml-200ml=550ml，2：3：1液 10% GS 500ml 10% Nacl 15ml IVgtt 5% NaHCO3 25ml （ 8 10ml/kg.h ，8 10小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完）,病例分析,治療,3.維持階段：750ml，1/3張 10% GS 500ml 0.9% Nacl 250