1、陳龍艷,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防,1,2,3,4,定義,內(nèi)瘺穿刺問(wèn)題,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥,內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng),一、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,概念：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù)，將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。 目的：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液，為透析治療的充分性提供保障。,二、內(nèi)瘺穿刺的問(wèn)題,應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開(kāi)始穿刺，建議使用15-16G穿刺針； 穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口至少3cm； 靜脈穿刺針針尖指向近心端，動(dòng)脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端； 動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距大于5cm； 穿刺針與皮膚夾角呈20-40，并采用階梯式或

2、紐扣收穿刺方式； 穿刺針刺入血管后不建議將針?lè)D(zhuǎn)180； 透析結(jié)束時(shí)要將穿刺針完全拔出后再壓迫。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥有,1,2,5,4,3,6,7,血栓,感染,血管狹窄,血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤,心力衰竭,腫脹手綜合征,竊血綜合征,8,高靜脈壓,1 、血栓,（ 1 ）病因： 常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低溫等是常見(jiàn)誘因。 （ 2 ）預(yù)防與處理 ： 24 小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在 X 線下將導(dǎo)管插

3、入血栓部位灌注溶栓劑。此外，也可采用取栓術(shù)治療。,2 、感染,（ 1 ） 病因： 瘺管附近部位皮膚等感染，以及長(zhǎng)期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 （ 2 ） 預(yù)防及處理 感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)。 在病原微生物監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始采用萬(wàn)古霉素聯(lián)合一種頭孢類(lèi)或青霉素類(lèi)藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周。 極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)。,3 、血管狹窄,（ 1 ） 病因： 血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。 （ 2 ） 預(yù)防及處理： 有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和 / 或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺。,4 、血管瘤、靜脈瘤

4、樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤,（ 1 ） 病因： 血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大。 （ 2 ） 預(yù)防及處理： 1 ）禁止在任何類(lèi)型的動(dòng)脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易于發(fā)生破潰及感染。 2 ）靜脈流出道的動(dòng)脈瘤可采取血管成形術(shù)。 3 ）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內(nèi)瘺。 4 ）用 PTFE 血管做旁路搭橋手術(shù)；避免在瘺管穿刺部位放支架。,5 、心力衰竭,（ 1 ） 病因： 吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)，容易發(fā)生心力衰竭。 （ 2 ） 預(yù)防及處理 1）一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm 以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。 2）前臂

5、內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見(jiàn)，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù) 縮小瘺口。 3）反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療。,6 、腫脹手綜合征,（ 1 ） 病因： 由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致。如果血管吻合后靜脈流出道梗阻，動(dòng)脈血流通過(guò) 側(cè)枝循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴(yán)重影響手部靜脈的 回流，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的腫脹手。 （ 2 ） 預(yù)防及處理： 早期可以通過(guò)抬高術(shù)側(cè)肢體、握拳增加回流，減 輕水腫，較長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重的腫脹必須結(jié)扎內(nèi)瘺，更換部位重新制作內(nèi)瘺。,7 、竊血綜合征,（ 1 ） 病因： 側(cè)側(cè)吻合或端側(cè)吻合特

6、別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結(jié)構(gòu)異?；騽?dòng)脈粥樣硬化的患者，易于發(fā)生血管通路相關(guān)性的竊血綜合征，導(dǎo)致肢體末端缺血在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到數(shù)月出現(xiàn)。,7 、竊血綜合征,（ 2 ） 預(yù)防及處理： 輕度缺血時(shí)患者感覺(jué)肢體發(fā)涼，測(cè)量相應(yīng)部位皮膚溫度下降，可隨時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)，一般對(duì)癥治療即可。如 果上述治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者感到手部疼痛及麻木，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背水腫或發(fā)紺，部分出現(xiàn)手指末端的壞死等病變加重表現(xiàn)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行外科處理。治療方式與竊 血綜合征發(fā)生的原因有關(guān)，動(dòng)脈吻合口近心端的狹窄應(yīng)給予血管成形術(shù)，但進(jìn)展 性全身動(dòng)脈鈣化的患者除 外。高流量引起的竊血綜合征需要減少瘺管的流量，傳統(tǒng)的吻合口后靜脈段結(jié)扎并不理想

7、，減小吻合口直徑或在遠(yuǎn)端重新吻合對(duì)減少血流量可能更為有效。,8 、高靜脈壓,（ 1 ）預(yù)防: 穿刺應(yīng)力爭(zhēng)一針見(jiàn)血避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹；透析過(guò)程中做好管路的固定，對(duì)有不合作及躁動(dòng)的患者要進(jìn)行約束，以避免出現(xiàn)內(nèi)瘺腫脹。 （ 2 ）護(hù)理： 一旦發(fā)現(xiàn)靜脈高壓即要做出評(píng)估，評(píng)估內(nèi)瘺血管的彈性、管路的震顫音強(qiáng)弱；,內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng),1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺(jué)時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。 2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。 3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。 4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。 5每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。 6保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清潔局部，