1、1,雙相情感障礙 -幾個(gè)相關(guān)問題,2,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,DSM-IV BP- I型：躁狂單次發(fā)作及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 BP-II型：輕躁狂單次發(fā)作及復(fù)發(fā)性輕躁狂發(fā)作 環(huán)性心境障礙 未在他處特指的BP： 包括：快速循環(huán)發(fā)作,3,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,ICD-10 未分雙相I、II型 在“其它雙相障礙”中包括雙相II型、復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作 未列出快速循環(huán)發(fā)作 持續(xù)性心境障礙中包括環(huán)性心境障礙 CCMD-3 將單次及復(fù)發(fā)性躁狂發(fā)作列為心境障礙的獨(dú)立亞型，不屬于BP 在BP中列有快速循環(huán)發(fā)作,4,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,輕躁狂的診斷病期 DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)中，輕躁狂發(fā)作病期為4天以上 ICD-10”至少

2、持續(xù)幾天” CCMD-3為一周 Akiskal研究發(fā)現(xiàn)，輕躁狂的發(fā)作期可以只持續(xù)2天；Wick和Angst觀察為13天,5,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,對(duì)BP混合性發(fā)作的新認(rèn)識(shí) 典型的混合性發(fā)作： DSM-混合性發(fā)作是以符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂與抑郁同時(shí)存在 這種典型的混合性發(fā)作在臨床中少見，約占躁狂發(fā)作中的1/3，混合性發(fā)作的10%（ McElroy ） 病前多具有抑郁性氣質(zhì)（ Perugi ） 一種嚴(yán)重的混合性發(fā)作，常伴精神病性癥狀，治療困難，恢復(fù)緩慢，預(yù)后差而自殺率高,6,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,抑郁性混合狀態(tài)： 更為多見、較輕性的混合性發(fā)作 表現(xiàn)為在雙相抑郁或單相抑郁中伴有下列輕躁狂癥狀中的一至

3、數(shù)項(xiàng)： 持續(xù)的煩躁的激惹 精神運(yùn)動(dòng)激越不安 思維奔逸 強(qiáng)烈性興奮 表演樣表現(xiàn) 可有浮動(dòng)性焦慮或驚恐發(fā)作等 病前多為情感旺盛氣質(zhì) 上述輕躁狂的各種表現(xiàn)，在BP型抑郁的病程中可自發(fā)，或在抑郁癥時(shí)經(jīng)抗抑郁劑所促發(fā),7,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,引起轉(zhuǎn)相的危險(xiǎn)因素： 躁狂發(fā)作既往史 雙相I型家族史 發(fā)病年齡小 女性 心境障礙頻繁發(fā)作 不典型抑郁癥狀頻度高以及伴環(huán)性心境障礙 情感旺盛氣質(zhì) 甲狀腺機(jī)能減退,8,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,雙相譜系障礙 Akiskal提出，不能僅根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)來截然區(qū)分單、雙相；情感障礙是由純單相抑郁和BP型做一個(gè)連續(xù)譜的兩端。除純單相抑郁外，在一組抑郁反復(fù)發(fā)作的病程中，伴有程度

4、不同的情感高漲和/或伴有BPD家族史、病前為情感旺盛性氣質(zhì)或環(huán)性情緒氣質(zhì)者統(tǒng)歸于BPD，命名為雙相譜系障礙 雙相譜系障礙包括BP、型、環(huán)性情感障礙、軟雙相(soft bipolar)亞型（臨床無明顯躁狂或輕躁狂發(fā)作）,9,雙相情感障礙的幾個(gè)問題,軟雙相 反復(fù)抑郁發(fā)作、經(jīng)抗抑郁劑治療誘發(fā)輕躁狂發(fā)作者，其臨床表現(xiàn)與BP II相同 在情感旺盛性氣質(zhì)基礎(chǔ)上的抑郁發(fā)作（多見于晚發(fā)抑郁患者） 在環(huán)性情感障礙基礎(chǔ)上發(fā)生抑郁發(fā)作（多見于首次抑郁發(fā)生于青少年后期或成年早期者） 惡劣心境或雙重抑郁患者，經(jīng)用抗抑郁劑治療后出現(xiàn)輕躁狂發(fā)作 25歲以前急性發(fā)病的反復(fù)發(fā)作的抑郁,10,雙相的征象（Signs of Bip

5、olarity）,A 標(biāo)準(zhǔn) 僅有抗抑郁藥物引起的輕躁狂或躁狂 一級(jí)親屬中有診斷和治療的雙相障礙 B 標(biāo)準(zhǔn) MED 特征：短暫（5次 ）、非典型、精神病性、產(chǎn)后、發(fā)病年齡?。?0歲 ） 抗抑郁藥物逐漸失效（急性療效但沒有預(yù)防療效） 3種抗抑郁藥物完全試驗(yàn)無效 基線時(shí)情感增盛的個(gè)性 診斷：(1A+1B)或 (5 B 單獨(dú))=雙相譜系障礙,11,治療原則,總體治療原則 治療不當(dāng)會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)相、變頻、甚至轉(zhuǎn)為快速循環(huán)病程 樹立把BP視為一總體來制訂治療策略 綜合治療原則 藥物治療為主，輔以ECT（必要時(shí)）、心理治療及危機(jī)干預(yù) 全程治療原則 患者、家屬共同參與治療的原則,12,治療方案,不論是何種發(fā)作形式，

6、均應(yīng)以心境穩(wěn)定劑（MS）為基礎(chǔ)治療藥物 由于不同種類的MS的適應(yīng)癥有差別，以及不同發(fā)作中臨床癥狀的復(fù)雜性，單藥治療常難以達(dá)到理想效果，常需合并其它藥物 雙相障礙中不同發(fā)作或不同時(shí)期的同一類發(fā)作形式的治療方案也有差別,13,美國FDA批準(zhǔn)用于用于BP的藥物,急性躁狂 1970 Lithium 1973 Chlorpromazine 1994 Divalproex 2000 Olanzapine* 2003 Risperidone* 2004 Quetiapine* 2004 Ziprasidone 2004 Aripiprazole 2004 Carbamazepine,*Adjunctive

7、as well as monotherapy,14,美國FDA批準(zhǔn)用于用于BP的藥物,維持 1974 lithium 2003 Lamotrigine 2004 Olanzapine 2005 Aripiprazole 急性抑郁 2003 Olanzapine-fluoxetine combination,15,比較公認(rèn)的MS,碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平 大量雙盲對(duì)照研究證實(shí)碳酸鋰、丙戊酸鹽和卡馬西平有心境穩(wěn)定劑的性質(zhì) 美國FDA批準(zhǔn)用于BP的藥物有：碳酸鋰、丙戊酸鹽、利培酮、奧氮平、拉莫三嗪,16,候選的心境穩(wěn)定劑,新型AED 代表藥物：加巴噴丁、托吡酯 非經(jīng)典(第二代)APD 代表藥物：奎

8、硫平、齊拉西酮、阿立哌唑,17,躁狂/混合性發(fā)作的治療建議,MS或非典型APD單一使用 MS+非典型APD,18,雙相抑郁的治療,治療目標(biāo) 有效治療急性抑郁發(fā)作和混合狀態(tài)中的抑郁癥狀 預(yù)防治療維持階段抑郁復(fù)發(fā) 降低向躁狂和快速循環(huán)轉(zhuǎn)換的幾率 減少副反應(yīng)及提高依從性,19,雙相障礙抑郁發(fā)作的急性期治療總體原則聯(lián)合用藥,原則上慎用抗抑郁藥物（ADD） 兩種MS合用 一種MS與SSRIs合用 非典型APD與SSRIs合用 輔助心理治療：提高依從性、消除羞恥感、減少藥物濫用、恢復(fù)發(fā)作期的功能損害、正確面對(duì)喪失和其他生活事件、處理人際關(guān)系和家庭關(guān)系、治療伴發(fā)的人格和精神疾病,20,4個(gè)急性雙相抑郁研究摘

9、要：有效率,Quetiapine 600mg 58% 22% Quetiapine 300mg 58% 22% Lamotrigine 200mg 54% 29% Lamotrigine 50mg 48% 29% Olanzapine+flouxetine 49% 25% Lithium+paroxetine 46% 35% Lithium+imipramine 39% 35% Olanzapine 33% 25%,21,雙相抑郁的治療,鋰鹽，0.8mmol/L，單用有效；加用丙戊酸鈉有效 MS +帕羅西汀 LTG肯定有效，雙相障礙的維持治療優(yōu)于鋰鹽 奧氮平/氟西?。∣FC） MS+托吡酯 M

10、S+SSRIs 長(zhǎng)期維持治療： 單用MS，有效：鋰鹽，LTG LTG+鋰鹽，可以預(yù)防D和M； MS+MS，預(yù)防M,22,結(jié)論和推薦：BP中的ADD,ADD可能有急性療效當(dāng)沒有維持療效 躁狂和疾病長(zhǎng)期惡化是風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)該避免單獨(dú)使用ADD 對(duì)嚴(yán)重急性雙相抑郁有益，但輕度和中度的病例不是常規(guī),23,結(jié)論和推薦：BP中的ADD,從急性重性抑郁發(fā)作恢復(fù)后停用ADD 停用ADD后很快反復(fù)復(fù)發(fā)病人維持（大約20% 的病人） 不良結(jié)果的預(yù)測(cè)因子： 快速循環(huán) 雙相型亞型,24,快速循環(huán)發(fā)作的治療（中國）,除控制急性發(fā)作外，最主要是阻斷其反復(fù)頻繁發(fā)作 鋰鹽療效欠佳，以選用丙戊酸鹽或卡馬西平為宜 常需兩種以上的MS聯(lián)

11、合治療 對(duì)快速循環(huán)病程中抑郁發(fā)作原則上不宜使用ADD，可以選用具有抗抑郁作用的LTG或第二代ADP,25,快速循環(huán)雙相障礙的治療,根據(jù)對(duì)照試驗(yàn)，已經(jīng)顯示Li、LTG、氟西汀-奧氮平聯(lián)合和奎硫平對(duì)快速循環(huán)的病人有急性療效 -Kett TA(editor):Advances in treatment of bipolar disorder.Washington,DC,APA,2005 (P173),26,拉莫三嗪治療雙相障礙,最早是在1990年愛爾蘭批準(zhǔn)用于治療癲癇，其后大約在1996年有學(xué)者將其用于治療心境障礙,27,拉莫三嗪治療雙相障礙,2002年被APA推薦為BP-D的一線用藥 LTG在20

12、03年6月得到美國FDA的批準(zhǔn)，可以作為成人雙相I型情感障礙患者在接受標(biāo)準(zhǔn)的急性期治療后的維持治療措施，用于延緩情感癥狀（抑郁、躁狂和輕躁狂）再發(fā),28,拉莫三嗪治療雙相障礙,2003年8月中國雙相障礙防治指南（試行）：對(duì)雙相抑郁障礙，可首選LTG，必要時(shí)可短期使用ADD 到2003年底LTG在31個(gè)國家中獲得批準(zhǔn)用于雙相障礙患者的維持治療，預(yù)防抑郁相復(fù)發(fā)。其中在美國的治療指南中還指出LTG或可作為雙相抑郁的急性治療,29,拉莫三嗪治療雙相障礙,機(jī)制 抑制神經(jīng)元突觸前鈉、鈣通道，穩(wěn)定神經(jīng)膜 選擇性阻止興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸釋放。抑制興奮性神經(jīng)介質(zhì)，抗點(diǎn)燃作用 抑制5-HT3受體、Beta-腎上腺

13、素受體，抗抑郁 有神經(jīng)保護(hù)作用，減少大腦異常放電不影響認(rèn)知、記憶和精神運(yùn)動(dòng),30,拉莫三嗪治療雙相障礙,拉莫三嗪 安慰劑雙盲研究(n=l95)證實(shí)對(duì)BP-D的療效可達(dá)51 單一或與其他MS并用可治療雙相快速循環(huán)發(fā)作 難治性抑郁的增效劑 隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)能預(yù)防各類發(fā)作的復(fù)發(fā)，抑郁躁狂,31,HAMD改善,75例雙相抑郁： Calbrese,1999,抑郁改善率,治療雙相I型抑郁,32,預(yù)防雙相I型抑郁,Calabrese，2003,33,預(yù)防雙相I型抑郁,Goodwin，2004,34,YRMS改善,躁狂改善率,Calbrese,1999,治療躁狂發(fā)作,35,LTG59例；Li46例；安慰劑70

14、例 在延長(zhǎng)對(duì)任何心境發(fā)作干預(yù)時(shí)，LTG和Li都優(yōu)于安慰劑（LGT與安慰劑比較，P =.02；Li與安慰劑比較，P =.006） 在延長(zhǎng)對(duì)抑郁抑郁發(fā)作治療時(shí)LTG 優(yōu)于安慰劑（ P =.02 ） 在延長(zhǎng)對(duì)躁狂、輕躁狂和混合發(fā)作治療時(shí)，Li優(yōu)于安慰劑（ P =.006 ） LTG最常報(bào)告的不良事件是頭痛,Bowden CL, 2003,治療躁狂發(fā)作,36,利必通完成比例,利必通未完成比例,P0.05,安慰劑完成比例,安慰劑未完成比例,治療快速循環(huán),Walden J 2000,37,治療快速循環(huán),Walden，2000,38,顯著提高患者生活質(zhì)量,P均小于0.05,39,治療作用譜,治療雙相障礙特殊

15、癥狀的藥物的療效的證據(jù),Goodwin FK, J Clin Psychiatry ,2003;64(suppl):18,40,拉莫三嗪治療雙相障礙,用法 最初的1-2周用25mg/天，3-4周50mg/天，以后每周增加50-100mg。在6周內(nèi)逐漸加量至200mg/天。 LTG日劑量多數(shù)在100-400mg之間 合并丙戊酸鈉者，推薦的起始劑量為隔天口服25mg，在6周內(nèi)加至100mg/天的目標(biāo)劑量 停用LTG至少2周的減藥期,41,Gradual Introduction of Lamotrgine in Adults With Bipolar Disorder,KAPLAN & SADOCKS C