1、吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張 昱,腦血管性癡呆 診斷和治療,老年期癡呆,中國(guó)的老齡化和癡呆 血管性癡呆 阿爾茨海默病 帕金森病癡呆 路易體癡呆 額顳葉癡呆,中美老齡化狀況之比較,(WHO, 1998),中國(guó),美國(guó),香港老年華人的癡呆患病率,%,(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009),年齡,要點(diǎn),中國(guó)的老齡人口增長(zhǎng)迅速 中國(guó)癡呆患者人數(shù)不斷增加 中西方的癡呆危險(xiǎn)因素可能不同,逐漸發(fā)病 緩慢進(jìn)展,額顳葉癡呆 阿爾茨海默病,癡呆,局灶性體征,血管性癡呆,帕金森病,路易體癡呆 帕金森病/癡呆,癡呆綜合癥的 鑒別診斷,非典型的,罕見癡呆 (例如,

2、CJD),實(shí)驗(yàn)室異常,甲狀腺機(jī)能減退 B12缺乏,癡呆,記憶障礙 其他認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙 語言, 結(jié)構(gòu), 執(zhí)行功能 先前功能的減退 能力喪失 (日常生活能力受損) 排除譫妄,毒性-代謝性癡呆,甲狀腺機(jī)能減退 維生素 B12 缺乏 器官功能衰竭 藥物治療引致的腦病 酒精中毒/藥物濫用 VDRL, HIV, ESR等，依病史與體檢而定,各種癡呆類型的患病率,(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230),腦血管性癡呆：指由于各種腦血管病，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性和慢性缺血引起的癡呆。隨著社會(huì)老齡化，

3、腦血管病的增多，VD 的患病率明顯上升。應(yīng)引起人們的高度重視。,一、發(fā)病率與危險(xiǎn)因素 1發(fā)病率 歐美：AD約占老年期癡呆的50%。 VD約占15%20%， 混合型癡呆占15%20%。 日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型癡呆占9.5%， 其他原因占10.5%。, 我國(guó)11城市普查：60歲以上老人中， VD的患病率為324/10萬人口， AD為238/10萬人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10萬人口； 在農(nóng)村：140/10萬人口。,2危險(xiǎn)因素 高血壓動(dòng)脈硬化 心臟病 高脂血癥 糖尿病 吸煙 腔梗/白質(zhì)疏松 遺傳因素,血管性癡呆類型,多發(fā)性梗死性癡呆（MID） 要害性梗

4、死 腔隙狀態(tài) 皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病（BD） 腦動(dòng)脈淀粉樣變（CAA） 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）,三、臨床類型 1 多發(fā)性梗死性癡呆（MID） Hachinski于1974年提出，癡呆與梗死部位有關(guān)。 MID梗死部位頻率依次為基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、枕葉。 臨床表現(xiàn)：記憶障礙、思維和判斷力障礙、性格改變、情緒障礙。,2要害性梗死（strategic infarct） 癡呆與要害區(qū)梗死有關(guān)。 常為單一動(dòng)脈閉塞。 大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，如丘腦、角回、尾狀核、顳葉中下回等區(qū)病變。 大腦前動(dòng)脈區(qū)的雙側(cè)額葉病變。 基底節(jié)、尾狀核及雙側(cè)丘腦小的血管損害,3. 腔隙狀態(tài)

5、 單一的腔隙梗死缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，但已構(gòu)成癡呆損害的重要危險(xiǎn)因素。 反復(fù)的腔隙梗死，使深部白質(zhì)梗死灶數(shù)目增多，形成腔隙狀態(tài)。 表現(xiàn)為：精神障礙、癡呆 假性球麻痹癥狀 動(dòng)作緩慢、四肢肌張力增高 錐體束征陽性,4皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE） 又稱Binswanger?。˙D） 1894年首先由Binswanger報(bào)道。 臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人 進(jìn)行性癡呆 病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留。 影像學(xué)MRI示腦白質(zhì)疏松。,通過我們的研究，將本病的CT表現(xiàn)分三型： 型病變局限于腦室前角、額葉，尤其

6、是額后部； 型 病變局限于側(cè)腦室后角周圍，枕葉及半卵圓中心后部； 型病變環(huán)繞側(cè)腦室彌漫于整個(gè)腦深部白質(zhì)。,5 腦動(dòng)脈淀粉樣變（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA） 本病是由于淀粉樣物質(zhì)在體內(nèi)各組織、腦內(nèi)沉積所致。 多見于老年，年齡越大，發(fā)病率越高。 發(fā)病率：61-70歲的發(fā)病率為8% 91-100歲的發(fā)病率為58%。 CAA的病因尚不清楚。,臨床特點(diǎn)： 腦葉出血型可位于額葉、顳葉、頂葉 及枕葉。 缺血型病程可緩慢進(jìn)展，也可突發(fā)， 表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退。 無癥狀型生前無癥狀，尸檢后發(fā)現(xiàn)。,6 . 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（Cerebal au

7、tosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL） 于1977年由Sourander首先報(bào)告。有遺傳因素，病因?yàn)?9號(hào)染色體Notch3基因突變。目前尚無治療方法，預(yù)后較差。,臨床特點(diǎn)： 偏頭痛 30余歲出現(xiàn)。多反復(fù)發(fā)作，間期 無癥狀。 多發(fā)性皮質(zhì)下梗死 約80%的患者有多發(fā)性 皮質(zhì)下梗死，通常在40-50歲出現(xiàn)。 進(jìn)行性血管性癡呆和精神障礙 多在50多 歲出現(xiàn)。約1/3患者以額葉癥狀為主。 癲癇 部分患者有癲癇大發(fā)作，有的僅以癲癇 發(fā)作為主要表現(xiàn)。,Binswang

8、ers病,血管性癡呆診斷,癡呆 腦血管疾病 局灶性體征, 和 異常影像學(xué)表現(xiàn) 癡呆和腦血管疾病相關(guān) 中風(fēng)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生 突然起病, 階梯狀惡化 阿爾茨海默病合并腦血管疾病常見,(Roman G, et al, Neurology 1993; 43: 250-256),血管性癡呆的治療,控制危險(xiǎn)因素 高血壓 高血脂 預(yù)防中風(fēng) 血小板凝集抑制劑 華法令用于栓塞性疾病 改善認(rèn)知功能 膽堿酯酶抑制劑 抗精神病藥物，如有需要,癡呆伴膽堿能缺陷的發(fā)生率,N = 382,對(duì)膽堿能抑制劑有反應(yīng),對(duì)膽堿能抑制劑無反應(yīng),膽堿酯酶抑制劑,全面性 認(rèn)知 功能 行為 延遲到護(hù)理院的時(shí)間 照料者的時(shí)間和負(fù)擔(dān),(Nolte

9、 J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002),膽堿能系統(tǒng)示意圖,認(rèn)知功能血管性癡呆研究: 臨床癡呆分級(jí) (CDR), 總分,ITT LOCF 195 196 194,多奈派齊 10mg n= 多奈派齊 5mg n= 安慰劑 n=,臨床改善,臨床減退,基線水平,*,*,*,*P0.05 對(duì)比安慰劑,-0.6,-0.4,-0.2,0,0.2,0.4,研究周數(shù),LS與基線水平變化的均值(SE),Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascul

10、ar Dementia; January 25, 2002; Salzburg, Austria.,多奈派齊改善皮質(zhì)性和皮質(zhì)下VaD的認(rèn)知功能,皮質(zhì)下 VaD (N=625),皮質(zhì)性 VaD (N=131),(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004),ADASCog 評(píng)分變化,加蘭他敏: 對(duì)血管性和混合性癡呆的NPI分?jǐn)?shù)變化,-2,-1,0,1,2,0,2,4,6,安慰劑,加蘭他敏 24 mg/天,時(shí)間 (月),改善,惡化,總體 NPI變化的均數(shù)( SE),*P = 0.016 對(duì)比安慰劑,

11、*,(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290),要點(diǎn),腦血管疾病是癡呆的一種常見原因 神經(jīng)學(xué)檢查, 精神狀態(tài)改變和影像學(xué)檢查有助于區(qū)分VaD和AD VaD認(rèn)知功能改變可能對(duì)膽堿酯酶抑制劑治療有反應(yīng),中國(guó)老年人帕金森病的患病率,%,(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686),年齡,帕金森病,運(yùn)動(dòng)遲緩 僵直 靜息時(shí)震顫 對(duì)多巴胺能治療有反應(yīng) 40%發(fā)生癡呆 皮質(zhì)路易小體與癡呆相關(guān),額顳葉癡呆的治療,5-羥色胺類物質(zhì) 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 其他抗精神病藥物,阿爾茨海默病,記憶和其他認(rèn)知功能

12、的障礙 以語言和視覺空間的改變?yōu)榈湫?獲得性的，喪失能力的 緩慢進(jìn)展 無局灶性體征、早期步態(tài)改變或驚厥 無其他潛在原因,(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974),阿爾茨海默病: MRI 和 PET影像,阿爾茨海默病: 神經(jīng)炎斑和纖維纏結(jié),(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338),神經(jīng)炎斑,神經(jīng)纖維纏結(jié),最少 最多,最少 最多,用11CPMP PET測(cè)量的乙酰膽堿酯酶水解情況,(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 20

13、03; 60: 1745-1748),平均皮質(zhì)水解率,帕金森病的精神癥狀對(duì)多奈派齊的反應(yīng),量表評(píng)分 (N=6),(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110),SAPS 陽性癥狀評(píng)估表 CGI 臨床總體印象,路易體癡呆,癡呆 符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng): 帕金森病 視幻覺 波動(dòng)的認(rèn)知 皮質(zhì)中的路易小體 (新皮質(zhì)/邊緣系統(tǒng)),(McKeith I, et al, Neurology 1996; 47: 1113-1124),路易體癡呆,邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)的路易小體,(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Mar

14、tin-Dunitz, London, 2002),路易體癡呆的治療,運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng) 多巴胺能藥物 改善認(rèn)知功能藥物 膽堿酯酶抑制劑 抗精神病藥物，如有需要,路易體癡呆對(duì)多奈派齊的反應(yīng),MMSE (N=46),(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251),卡巴拉汀對(duì)路易體癡呆的作用,改善,NPI - 4項(xiàng)評(píng)分與基線水平的變化 (口服),*,*p0.05 (ANOVA/ANCOVA),基線第12周第20周,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5,艾斯能 安慰劑,(McKeith et al, Lancet 2000; 356: 2031-2036),腦干 路易小體,淀粉樣斑塊,路易體癡呆,初始癡呆 路徑,初始帕金森病 路徑,病理學(xué) 皮質(zhì)路易小體 腦干路易