1、第三章 肺部感染性疾病,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,林挺巖,掌握肺炎的分類和診斷程序 重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療 了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷,講授目的和要求,肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥,第一節(jié) 肺炎概述,流行病學 我國每年250萬例肺炎12.5萬人因肺炎死亡，死亡率5%左右，各種致死病因中居第5位。WHO統(tǒng)計全球人口死因順序，急性呼吸道感染僅次于心血管疾病居第2位。老年或機體免疫力低下者（用免疫抑制劑，器官移植、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、嗜酒、藥癮、艾滋病）伴發(fā)肺炎時病死率高。,病因和發(fā)病機制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素： 病原體 宿主因素,病因、發(fā)病

2、機制和病理 肺炎簡單過程 正常的呼吸道防御機制有氣管內纖毛運載系統(tǒng)，肺泡內的吞噬細胞等使氣管隆凸以下的呼吸道無菌，許多因素可以損傷這些防御功能和人體免疫功能，使病原菌到達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血，水腫，肺泡內纖維旦白滲出和細胞浸潤，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰、心悸、氣促、肺浸潤、炎癥體征和肺部X表現(xiàn)，某些由葡萄球菌和革蘭氏染色陰性菌所致肺組織有壞死性病變外，肺炎治愈后一般不留瘢痕，肺可恢復原來結構和功能。,分 類,（一）解剖分類 （二）病因分類 （三）患病環(huán)境分類,分 類,（一）解剖分類,1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔

3、）肺泡肺段肺葉 以肺泡腔病變?yōu)橹?常見致病菌為肺炎鏈球菌 X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影,大葉性肺炎 大體病理標本,右中葉肺炎正側位片,右中葉肺炎 CT片肺窗,右中葉肺炎 CT片縱隔窗,2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴張等 X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影,支氣管肺炎 大體病理標本,3、間質性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質為主的炎癥 多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁

4、增生及間質水腫 X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影,間質性肺炎 病理切片,間質性肺炎X片,間質性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分類,1、細菌性肺炎 2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等） 6、物理、化學及過敏性肺炎,1、細菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% （1）常見致病菌 需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭氧桿菌,（2）病原菌分布規(guī)律的變化,近

5、20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化 肺炎球菌的比例下降 革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等 新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團菌等 非致病菌成為機會致病菌 真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加 變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變,2、非典型肺炎 相對于經(jīng)典的大葉性肺炎而言，早年肺炎支原體肺炎病原體尚未完全明確時，因其表現(xiàn)不夠典型而用此稱，也曾泛指通常細菌以外的病原體所致肺炎。現(xiàn)主要指肺炎支原體，肺炎衣原體和軍團桿菌引起的肺炎，這些病原體亦稱非典型病原體，倡用此稱在于它的治療選擇，即大環(huán)內脂類抗生素非常有效。,3, 病毒性肺炎 常常有腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒，麻疹病毒、巨細胞病

6、毒、單純胞疹病毒。 4 , 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放線菌、毛霉菌等。,5,其它病原體所致肺炎 Q熱立克次體（急性傳染病，多數(shù)間質性肺炎、病獸及蜱為媒體），弓形體（鼠弓形體），原蟲（如卡氏肺孢子蟲），寄生蟲（肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲），機體免疫力低下者（艾滋?。┮装榘l(fā)肺部卡氏肺包子蟲（條件致病可寄生在健康者肺部不發(fā)病），鳥型分支桿菌，結核菌。,非感染性肺炎： 物理化學和過敏因素亦可引起肺炎： （1）如腫瘤病人肺部接受放射治療可損傷肺組織，引起放射性肺炎，嚴重發(fā)生肺纖維化。 （2）吸入化學物質也可發(fā)生支氣管及肺損傷，引起化學性肺炎，有的引起呼衰，呼吸窘迫綜合征。 （3）過敏原引起變態(tài)反應，

7、肺部嗜酸細胞浸潤，X可為斑片，游走性病灶血嗜酸細胞增多即過敏性肺炎。,（三）患病環(huán)境分類,按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見的是肺炎克雷伯桿菌,2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院

8、內發(fā)生的肺炎 占全部院內感染的第3位 革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等 肺炎球菌（30%） 金黃色葡萄球菌（10%） 免疫受損宿主（ICH）,2、院內獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。 院內感染特點： （1）所致細菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黃色葡萄球菌占10%，需氧革蘭氏染色陰性桿菌（綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌，腸原桿菌等增至約50%，其余為耐青霉素G的金黃色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很少報道病原體（軍團菌、

9、卡氏肺孢子蟲、衣原體）相繼出現(xiàn)，革蘭氏染色陰性桿菌肺炎病死率仍高（3040%）。 （2）住院病人多數(shù)免疫功能低下，有的使用抗癌藥物，免疫抑制劑，各種醫(yī)源性因素（如留置各種導管、輔助呼吸、霧化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰當使用，都使病原體更趨復雜多變，雙重感染真菌+細菌。 （3）老年及危重病人，嚴重創(chuàng)傷，多易致多臟器衰竭，營養(yǎng)不良，酸堿電解質紊亂，所以使肺炎更加復雜，尤為難治，要全面兼顧，采取綜合措施。,發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺 肺實變及胸水體征 革蘭陰性桿菌病變融合、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉,臨床表現(xiàn),（一）確定肺炎診斷,首先，把肺炎與

10、上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來： 1、肺結核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤,診斷與鑒別診斷,（二）評估嚴重程度,1、病史 2、體征 3、實驗室和影像學異常 4、重癥肺炎的診斷標準,評估嚴重程度.三個主要因素:局部炎癥程度,肺炎播散,全身炎癥反應.還考慮以下:（一）病史 年齡65歲;存在基礎疾病或相關因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。,（二）體征 呼吸頻率30次/分；脈搏 120次/分；血壓90/60mm

11、Hg；體溫40或 35 ；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。,（三）實驗室和影像學異常 血白細胞計數(shù)20109/L或50mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L ；血紅蛋白90g/L或血細胞比容0.30 ；血漿白蛋白25g/L ；,感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。,重癥社區(qū)肺炎診斷標準,次要標準：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙 氮質血癥（BUN 20mg

12、/dl，7mmol/dl 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 體溫（深部）36C 低血容量性休需要大量靜脈補液,主要標準：1條 感染性休克需用升壓藥物 急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),（三）確定病原體,1、痰 2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 3、防污染樣本毛刷 4、支氣管肺泡灌洗 5、經(jīng)皮細

13、針抽吸 6、血和胸腔積液培養(yǎng),確定病原體（一）痰 光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞25個，或鱗狀上皮細胞:白細胞1:2.5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度107cfu/ml,可認為是肺炎的致病菌； 104cfu/ml,則為污染菌；濃度105-106cfu/ml，兩次以上，也可認為是致病菌。,（二）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 細菌培養(yǎng)濃度 105cfu/ml可認為是感染病原菌。（三）防污染樣本毛刷如細菌濃度103cfu/ml，可認為是感染的病原體。（四）支氣管肺泡灌洗如細菌濃度104cfu/ml，防污染BAL標本細菌濃度103cfu

14、/ml，可認為是致病菌。（五）經(jīng)皮細針抽吸（六）血和胸腔積液培養(yǎng),幾種常見肺炎的癥狀，體征、X線征見表（略）。p20,治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 重癥肺炎首選廣譜強力抗菌藥物 4872小時后應對病情進行評價 并根據(jù)培養(yǎng)結果選擇針對性抗生素,預 防,加強體育鍛煉，增強體質 減少危險因素 注射流感或肺炎疫苗,肺炎鏈球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia）,第二節(jié) 細菌性肺炎,病因和發(fā)病機制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌 上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖 該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用 病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧 易累

15、積胸膜引起滲出性胸膜炎,肺炎鏈球菌電鏡圖片,肺炎鏈球菌顯微鏡圖片,病 理,分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結構無破壞，不留纖維斑痕 少數(shù)病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機化性肺炎,大葉性肺炎 病理切片 （灰色肝樣變期）,正常肺組織 病理切片,（一）癥狀,常有受涼、勞累等誘因 大多有上呼吸道感染的前驅癥狀 起病多急驟 典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）,臨床表現(xiàn),（二）體征,肺部體征 早期患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低 中期肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時有胸膜摩擦音 其它體

16、征,并發(fā)癥,1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸 3、肺膿腫,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 PCR和熒光標記抗體檢測,右中葉肺炎 正位片,X線檢查,右中葉肺炎 右側位片,診 斷,癥狀 體征 血常規(guī) 胸片 病原學,鑒別診斷,1.金黃色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原體肺炎 3.侵襲性肺曲霉病 4.肺結核 5.肺癌,1.金黃色葡萄球菌肺炎,2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯 胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從

17、肺門附近向外伸展 血清學檢查：冷凝集實驗、支原體IgM抗體測定、核酸雜交及PCR技術 病原體培養(yǎng),3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部癥狀和體征 胸部CT：結節(jié)影、暈輪征、新月征 痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測定,小結節(jié)型,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,急性侵襲性肺曲菌病典型表現(xiàn),Halo sign 月暈征,新月征:侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn),圖1

18、d0,圖3 d10,圖 2 d3,侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變,肺泡內大量的曲霉菌絲,4.肺結核,結核中毒癥狀：低熱、乏力等 痰找抗酸桿菌陽性 胸片,干酪性肺炎 X線正位片,右側包裹性積液,5.肺 癌,多無急性感染中毒癥狀 血白細胞計數(shù)通常不高 胸片,右下肺癌 X線正位片,治 療,1.抗菌藥物治療 2.支持治療 3.并發(fā)癥的處理 4.感染性休克的治療,弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院,1.抗菌藥物治療,首選：青霉素G 對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等 療程：通常14天，

19、或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日,2.支持療法,臥床休息 補充熱量、水分、蛋白質及維生素等,3.并發(fā)癥的處理,若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應積極排膿引流,4.感染性休克的治療,補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應 控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整 糖皮質激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者 糾正水、電解質和酸堿紊亂 處理心衰,預 防,避免誘發(fā)因素

20、注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期15年,【附】傳染性非典型肺炎,病原體,SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒,發(fā)病機制和病理,SARS病毒通過短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播 發(fā)病機制未明 病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤,臨床表現(xiàn),潛伏期210天 起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴重時可有氣促、呼吸窘迫 肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴重時有肺實變體征,實驗室和其他檢查,1、實驗室檢查,WBC計數(shù)正?；蛳陆?常有淋巴細胞計數(shù)減少 血小板可下降,2、胸部影像

21、學檢查,X線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?多發(fā)性，雙側性 雙下肺多見 胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變,SARS胸部X線表現(xiàn)演變過程,SARS胸部CT表現(xiàn),3、病原學檢查,病毒分離 聚合酶鏈反應（PCR） 檢測特異性IgM、IgG抗體,診 斷,對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷 在臨床診斷的基礎上，若分泌物中SARS冠狀病毒RNA檢測陽性，或血清抗體陽轉，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷,治 療,抗病毒治療 一般治療 激素治療 機械通氣 并發(fā)癥治療,肺部真菌感染,真菌感染最終取決于真菌的致病性，機體的免疫狀態(tài)

22、及環(huán)境條件對機體與真菌之間的影響。 引起真菌感染決定因素是真菌的毒力、數(shù)量與侵入途徑，真菌對機體的不同器官有傾向性侵襲作用，如曲霉菌易侵犯人的呼吸道，隱球菌易侵犯腦膜。健康人對真菌有天然的高度抵抗力，但環(huán)境條件等如居住于潮濕發(fā)霉的房屋，從事職業(yè),需要接觸帶有真菌的物品（香菇種植）均可能感染真菌。感染方式可吸入真菌孢子引起，寄生口腔內真菌，機體免疫力下降時引起肺部感染，體內其它部位真菌亦可循淋巴或血液到肺部，靜脈高營養(yǎng)中央靜脈插管留置時間過長，致白色念珠菌生長，致念珠菌敗血癥。,特別強調近年由于抗生素、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，肺真菌感染有增多趨勢，要注意預防肺部真菌感染,X

23、線無特征性，診斷告培養(yǎng)結果真菌陽性及特征性病理做出診斷。,常見支氣管一肺真菌病 肺念珠菌病 肺曲菌病 肺隱球菌病 肺毛霉菌病 肺組織胞漿菌病 肺奴卡菌病 肺放線菌病,肺念珠菌病,肺念珠菌病是由白色念珠菌或其它念珠菌所引起，白色念珠菌對組織粘力尤強，致病力較其它念珠菌更強，念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強的水溶性毒素，臨床上引起休克。 肺念珠菌臨床有二個類型，也是病程發(fā)展中的兩個階段。,一、支氣管型 類似慢性支氣管炎癥狀，咳嗽、咳痰，痰粘液性，乳白色，可憋喘、氣短、多不發(fā)熱。X線雙肺下野紋理增粗。,二、肺炎型 類似急性肺炎、發(fā)熱、畏寒、咳白色粘液痰，酵臭味、可膠凍狀、咯血、氣急。X線支氣管肺炎陰影，兩肺中

24、下野彌漫點狀或小片狀陰影，還可并發(fā)肺膿腫，少數(shù)并發(fā)滲出性胸膜炎。,診斷 健康人痰中10%20%可查見念珠菌。診斷肺念珠菌?。?要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有白色念珠菌生長。 痰涂片查見念珠菌菌絲。 或經(jīng)動物接種證明有致病力。 留痰標本應先用3%雙氧水含瀨數(shù)次，不用頭一、二口痰。痰標本新鮮送檢、培養(yǎng)。有條件可經(jīng)支氣管鏡取痰送檢。 血清念珠菌特異IgE抗體測定有助診斷。 14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素幫助診斷。,實驗室檢查,血清1，3-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性,治療 輕癥患者消除誘發(fā)本病原因（如廣譜抗菌素應用，激素，體內留置的導管）常能自行好轉。 重癥 氟康唑：第1日400mg靜脈滴注，以

25、后200mg/d靜脈滴注，較輕患者可用氟康唑膠囊口服。 兩性霉素B治療先每日0.1mg/kg溶于5%GS靜滴，避光，每日增加5mg，至每日3040mg（不超過50mg）維持13個月，總量12g。也可霧化吸入（注射用水20ml十二性霧素B12.5mg靂化吸入Bid）。二性霉素B毒性大，副作用有畏冷、發(fā)熱、靜脈炎、肝腎功能損害等。新上市的兩性霉素B脂質體副作用小，毒性小，已投入臨床作用，但價錢貴。 酮康唑0.20。4g/日口服 副作用肝受損 咪康唑 6001200mg/日分23次溶于5%GS250ml靜滴，12小時滴完，療程26周或更長。 伊曲康唑 商品名斯皮仁諾 口服 100200mg/日，副作

26、用肝功能受損。 氟胞嘧啶 口服或靜脈點滴 每日100150mg/kg分次，副作用：藥物熱，骨髓抑制，肝受損。 大蒜制劑 對念珠菌，隱球菌，曲菌有抑制作用。90150mg/d 稀釋于500ml葡萄糖或生理鹽水靜滴。,肺曲菌病,肺曲菌病主要由煙曲菌引起，該菌常寄生于呼吸道，自然界分布廣（谷草發(fā)霉等）當慢性病免疫力極度低下時發(fā)病，臨床四種類型。,一、支氣管肺炎型 曲菌菌絲在支氣管粘膜生長，咳嗽、棕黃色痰，低熱，也可引起局限性曲菌肉芽腫、肺炎、肺膿腫。,二、變態(tài)反應性曲菌病 對曲菌過敏者吸入大量曲菌孢子后引起畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、棕黃色膿痰、喘息（哮喘為其突出表現(xiàn)），痰和血常規(guī)嗜酸性粒細胞增多。,三、曲菌球 曲菌在肺囊腫、支氣管擴張和肺結核空洞內繁殖而形成曲菌球