1、胸 部 檢 查,胸部物理檢測地位與意義,胸部檢查能準確反映觸覺、叩診音變化、異常呼吸音和 肺部啰音,對胸部疾病診斷具有重要的意義,能收集到許多具有重要價值的資料和征象,但正確的診斷需強調(diào)對病史、輔助檢查進行綜合判斷,教學目的與要求,一、掌握視、觸、叩、聽診四種基本方法在胸廓與肺部體格檢查中的應用。 二、熟悉肺部異常體征的特點與臨床意義。,胸骨柄 胸骨 劍突 十二對肋骨,前 胸 廓,胸骨角,12對肋骨 鎖骨 肩胛骨,后 胸 廓,氣管 主支氣管 支氣管 主動脈弓 心臟 胸膜腔,胸 腔,氣 道 及 肺,氣管 主支氣管 支氣管 終末支氣管 呼吸性支氣管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁,腺泡,氣 體 傳 導 通

2、 路,胸部 區(qū)域,胸廓組成,第一節(jié)胸部的體表標志,一、骨骼標志,胸骨上切跡(suprasternal notch) 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨角(sternal angle) 又稱Louis角。 劍突(xiphoid process) 腹上角 肋骨(rib) 共12對。 肋間隙(intercostal space) 肩胛骨(scapule) 兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當于第8胸椎的水平。 脊柱棘突(spinous process)第7頸椎棘突最為突出，以此作為計數(shù)胸椎的標志。,前正中線(anterior midline) 胸骨線(stern

3、al line) 胸骨旁線(parasternal line) 鎖骨中線(midclavicular line) 腋前線(anterior axillary line) 腋后線(posterior axillary line) 腋中線(midaxillary line) 后正中線(posterior midline) 肩胛線(scapular line),二、 垂直線標志,三、自然陷窩和解剖區(qū)域,四角 四窩 三區(qū) 七線,胸骨角(Louis角),1.相當于氣管分叉處 2.主動脈弓和第五胸椎的水平 3.與第2肋軟骨相接 4.心房上緣上下縱隔交界 5.計算肋骨的重要標志,腹上角：,（胸骨下角）,由7

4、-10肋軟骨與胸骨下端構(gòu)成,70-1100,角度與呼吸、體形有關(guān),標志：,肝左葉、胃、胰腺,1. 成人為 70-110 2. 矮胖-鈍角 3. 瘦高-銳角 4. 橫膈的穹隆部,其后為肝臟左葉、胃及胰腺,腹上角 costal angle,肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中線標志；第七 頸椎棘突-計數(shù)胸椎標志,1.可作為第7、8肋骨水平的標志。 2.或相當于第8胸椎水平 3.作為后肋骨計算 標志,肩胛下角,1. 第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角。 2.其前為腎臟與輸尿管上端所在,肋脊角,計算胸椎的標志 其下為胸椎的起點,第七頸椎棘突,腋窩（左右）-上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部 胸骨上窩-氣管居中

5、 鎖骨上窩（左右）-相當于雙肺尖部上部 鎖骨下窩（左右）-相當于雙肺上葉肺尖的下部,四 陷 窩,1. 肩胛上區(qū)（左右）： 肩胛崗以上的區(qū)域，上葉 肺尖的下部 2. 肩胛下區(qū)（左右）： 肩胛下角的連線與第十二 胸椎水平線之間的區(qū)域 3. 肩胛間區(qū)（左右）： 兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域,三 區(qū),垂直線（七線）標志,前正中線,鎖骨中線,胸骨線,胸骨中線,鎖骨中點向下的垂線,沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂線 胸骨旁線 胸骨線和鎖骨中線中間,腋中線,腋前線,腋后線,腋窩前皺壁沿前側(cè)胸壁向下的垂直線,腋窩后皺壁沿后側(cè)胸壁向下的垂直線,腋窩頂端于腋前線和腋后線之間向下的垂直線,肩胛線,后正中線,脊柱中線,雙臂下垂

6、時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線,肋骨12對,1-7在前胸部分別與各自肋軟骨相連,8-10肋骨與三個聯(lián)合一起的肋軟骨連接后再與胸骨相連，骨性支架。,11-12肋骨-浮肋,肋間隙,四、肺和胸膜的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平處，分為左右主支氣管,肺尖：其高點距鎖骨上緣3cm，達到第一胸椎水平,肺上界：為一向上凸起的弧線,肺外側(cè)界：肺上界向下延伸,肺下界：前胸部始于第6肋骨 鎖骨中線的位置：第六肋間隙 腋中線位置：第八肋間隙 肩胛線：位于第十肋骨,自胸鎖關(guān)節(jié)下行,肺內(nèi)側(cè)界,右側(cè)幾乎垂直下行,至第六肋骨處轉(zhuǎn)折向右,第四肋軟骨處向左達第四肋骨處,沿第四-六肋骨前面下行,葉間隙：葉與葉之間由臟層胸

7、膜分開,斜裂：后起 第三胸椎 腋后線 第四肋骨相交 止于 第六肋骨與軟 骨相交處,水平裂：起于腋后線第四肋骨，至于第八肋間隙胸骨右沿,胸膜,臟層胸膜：覆蓋著肺表面,壁層胸膜：覆蓋在胸廓內(nèi)面、隔上面及縱膈,胸壁、胸廓及乳房,胸 壁,33,胸壁壓痛檢查法,皮下氣腫,胸部皮下組織有氣體積存 手按壓：捻發(fā)感或握雪感 聽診器按壓類似捻動頭發(fā) 多由于肺、氣管或胸膜受損,37,38,肋間隙,肋間隙回縮或膨隆 回縮：呼吸道阻塞 膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫、胸壁腫瘤、主動脈瘤、心臟增大,39,胸 廓,40,大致對稱，橢圓形 前后徑小于左右徑 比率1：1.5,正 常 胸 廓 (Normal Sha

8、pe),42,二胸廓 （一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對稱。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后徑橫徑1/2 2.桶狀胸：前后徑=橫徑 胸廓呈圓桶形。 3.佝僂病胸 （1）雞胸：前后徑橫徑 （2）佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；,胸廓前后徑明顯 小于左右徑 前后徑=1/2左右徑 瘦長體型者，見于慢性消耗性疾病、肺結(jié)核,扁平胸 Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后徑加大 與左右徑比為1:1 前后徑增大左右徑， 肋骨平行走行 肋間隙增寬 COPD（慢阻肺）、老年、矮胖,桶 狀 胸,Lateral curvature of spine,脊柱

9、側(cè)彎,1、胸廓兩側(cè)不對稱 2、肋間隙增寬或變窄 3、常見于脊柱結(jié)核,異常前后徑 脊柱后凸,Kyphosis,駝 背,Pigeon chest,胸廓前后徑略大 于左右徑 上下徑較短 胸骨下端前突 胸廓前側(cè)壁凹陷 見于佝僂病,雞 胸,Funnel chest,胸骨劍突下明顯凹陷,漏 斗 胸,見于佝僂病,各 類 體 格 畸 形,各類體格畸形,53,乳 房,54,54,乳房檢查的條件要求及患者常取的體位,乳房檢查應有良好的照明，避免微小病變引起的體征被忽略。病人取坐位或仰臥位，應充分暴露胸部，便于檢查。一般先視診，再觸診。,55,正常成年女性的乳房應起于第2肋，終于第6肋，乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙。

10、,正常的乳房,乳 房,男性，消瘦病人：乳頭平第四肋鎖骨中線上 女性呈半球形 一、視診： 1、對稱性 兩側(cè)乳房基本對稱。 一側(cè)乳房明顯增大-先天性畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤。 一側(cè)乳房明顯縮小-發(fā)育不全。,2、表觀情況,皮膚有否紅、腫、熱、痛？ 乳房皮膚紅腫-乳房的化膿性炎癥， 乳癌充血水腫應警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能 癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”或“豬皮樣”改變。 3、乳頭 乳頭回縮：自幼發(fā)生-發(fā)育異常， 近期發(fā)生-乳癌 乳頭分泌物：乳腺導管病變：黃色、綠色 綠色、血性 出血-導管內(nèi)良性乳突狀瘤、乳癌 清變綠、紫或黃色-慢性囊 性乳腺

11、炎，,4、皮膚回縮,外傷、炎癥 惡性腫瘤 5、腋窩和鎖骨上窩 是淋巴結(jié)引流的重要 區(qū)域，必須仔細觀察 有無紅腫、包塊、潰 瘍、瘺管和瘢痕 。,腋窩淋巴結(jié)的檢查,腋窩淋巴結(jié)的檢查,檢查腋窩淋巴結(jié)群時，醫(yī)生面對病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面對著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結(jié)。,乳房的檢查,62,檢查方法： 將食指與中指和無名指并攏，用指腹 觸診。 檢查的內(nèi)容： （1）質(zhì)地和彈性：青年人乳房柔軟，觸之有彈性。中年人 可

12、觸及乳腺小葉；老年人多成纖維結(jié)節(jié)感。,63,女性處于生理周期時，觸之有緊張感； 妊娠期乳房增大飽滿有柔韌感。 乳房炎癥或新生物浸潤時局部硬度增加，彈性消失。,64,（2）壓痛：乳房局部壓痛提示有炎癥，惡性病較少出現(xiàn)壓痛。 （3）包塊：觸及乳房包塊時應注意其部位、大小、數(shù)目、外形、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。 乳房觸診后，還應常規(guī)檢查雙側(cè)腋窩，鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)群有無腫大或異常。,（二）觸診,觸診的要點：是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質(zhì)；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大。 乳房的界限：上界第2、3肋骨，下界第6、7肋骨，內(nèi)界起自胸骨緣，外界止于腋前線。 觸診乳房時： 被檢查者取坐位，先兩臂下 垂，然后雙臂高舉超

13、過頭頂 或雙手叉腰再行檢查。 或囑患者平臥，肩下墊一小 枕抬高肩部，使乳房較對稱 的位于胸壁上。,（二）觸診,正確的觸診手法： 以乳頭為中心作一垂直 線，將乳房分為4個象限， 分別為1（外上）、2（外下）、3（內(nèi)下）、4（內(nèi)上） 先健側(cè)，后患側(cè) 是以手指或手掌平放在乳房上， 應用指腹，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動，,檢查左側(cè)乳房時由外上象限開始，順時針方向由淺入深，依次是尾部、外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。 檢查右側(cè)乳房時由外上象限開始，逆時針方向由淺入深，依次是尾部、外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。 忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認為乳房

14、腫塊。,1,2,3,4,觸診時必須注意下列物理征象：,硬度和彈性：皮下組織被炎癥或新生物所浸潤。 壓痛：有炎癥 包塊：部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度。 如：左乳4點位距乳頭2cm處發(fā)現(xiàn)2X3cm的包塊，外形規(guī)則，質(zhì)硬，邊界清楚，無壓痛，可移動。,常見病變：,急性乳腺炎：單側(cè)乳房長大，紅、腫、熱、痛 乳腺腫瘤： 惡性：無炎癥表現(xiàn)、單發(fā)、與皮下組織粘連、皮膚呈桔皮樣、乳頭回縮，多見于中老年婦女、常有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 良性：質(zhì)軟、界限清楚、可活動、常有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤。 男性乳房增生：內(nèi)分泌紊亂，如使用雄激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、肝硬化等。,70,乳房皮膚：,皮膚發(fā)紅,水 腫,疼痛-

15、急性乳腺炎,71,“橘皮樣”-乳癌、炎癥 單側(cè)乳房表淺靜脈擴張-晚期乳癌或肉瘤,“橘皮樣”外觀,乳腺癌根治術(shù)后,乳腺癌根治術(shù)后,大 水 泡 音,產(chǎn)生于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于昏迷或瀕死的患者,心力衰竭、肺水腫、支擴等,中 水 泡 音,發(fā)生于中等大小的支氣管，多見于,吸氣的中期，見于肺炎、支氣管炎,小 水 泡 音,發(fā)生在細小支氣管中，多在吸氣后期出現(xiàn)，見于肺炎、支氣管炎,捻 發(fā) 音,極細而均勻一致的濕啰音，頗似耳邊用,手指捻發(fā)的聲音,特征: 音調(diào)高 ，大小一致，深吸氣末聽及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，長期臥床的病人,4.病理性：肺淤血、肺水腫初期；肺膨脹不全,肺實質(zhì)性

16、炎變，初期肺結(jié)核、肺泡炎,捻 發(fā) 音 的 機 制,細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣而產(chǎn)生的聲音,濕 羅 音 的 臨 床 意 義,滿布雙肺-急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎,兩側(cè)肺底濕鳴-心衰所致肺淤血、支氣管肺炎,局限性濕鳴-局部病變、結(jié)核、支擴，高調(diào)提示空洞存在,小濕鳴音-支氣管炎或細支氣管炎,語音傳導（語音共振）,機制：,囑患者發(fā)“Yi”長音，用聽診器在胸壁上,病理：,1. 語音傳導-肺內(nèi)有實變或空洞,2. 語音傳導-支氣管阻塞、胸腔積液、,積氣，胸膜增厚、胸壁病變、肺氣腫等,疾病,支氣管語音、胸語音、羊鳴音、耳鳴音 支氣管語音-語音共振，伴語顫，叩濁，聞及病理性支