1、食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和清掃,胸外科 徐澄澄,2020/7/31,食管的淋巴結(jié)分布,膈肌旁,下段食管旁,中段食管旁,左總支氣管旁,右總支氣管旁,隆突下,左側(cè)頸段食管旁,右側(cè)頸段食管旁,左鎖骨上,右鎖骨上,主動脈弓下,上段食管旁,左側(cè)喉返神經(jīng)旁,腹主動脈旁淋巴結(jié),腸系膜根部淋巴結(jié),賁門左淋巴結(jié),脾動脈旁淋巴結(jié),食管淋巴引流方向,頸內(nèi)的淋巴橫引流到頸內(nèi)和鎖骨上淋巴結(jié) 氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié) 氣管分叉以上淋巴大部分引流到頸深淋巴結(jié) 氣管分叉處為雙向引流,2020/7/31,食管特殊的解剖結(jié)構(gòu)決定了手術(shù)的基本原則 食管無漿膜，粘膜及粘膜下層淋巴管數(shù)量上超過了毛細血管。 粘膜下淋巴管平行于食管

2、縱軸，縱型淋巴管數(shù)量是橫型的6倍。食管癌多縱向遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在縱橫兩個方向自由流動，受到胸腔內(nèi)壓力差和淋巴管梗阻的影響。 食管壁內(nèi)與胃壁內(nèi)無淋巴結(jié)交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的節(jié)段性并不強。 食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍性的特征。,食管特殊的淋巴結(jié)構(gòu),食管癌經(jīng)胸導管匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移有三條通路: 沿粘膜下淋巴網(wǎng)縱向播散至區(qū)域淋巴結(jié)(N1)或非區(qū)域淋巴結(jié)(M1a或M1b); 經(jīng)淋巴導管至區(qū)域淋巴(N1); 經(jīng)胸導管直接匯入靜脈系統(tǒng)形成血行轉(zhuǎn)移(M1)。,食管癌淋巴轉(zhuǎn)移的特點,淋巴轉(zhuǎn)移先于血行轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移呈現(xiàn)跳躍性 早期食管癌出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移 臨

3、床研究表明： 食管癌病人在確診時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占75% 腫瘤侵犯粘膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率即可達1833% 侵犯外膜層以后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高達7889%水平, 80%的患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占半數(shù)以上,腫瘤位置影響轉(zhuǎn)移范圍,食管上段癌多向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 食管中段癌既有向上轉(zhuǎn)移至胸上段食管旁、氣管旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)，亦可向下轉(zhuǎn)移至賁門旁、胃左血管旁等胃周圍淋巴結(jié) 食管下段癌主要向縱膈及上腹部轉(zhuǎn)移,胸段食管癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率,17,18,25,5,%,39,43,例數(shù)=421 三野清掃 2001 2005 NCCH, 東京,2020/7/31,食管癌淋巴結(jié)清掃的價值體現(xiàn)在以下方面： 1.系統(tǒng)性

4、淋巴結(jié)清掃，提高手術(shù)病理分期準確性。 2.對食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移方式有了更深入認識。 3.提高手術(shù)根治性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率38%降到17%?；颊哌h期生存率獲得改善，術(shù)后五年生存率由30%提高到55%。,食管癌淋巴結(jié)清掃的價值,CT判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移： 觀察淋巴結(jié)的形狀、大小、密度、邊緣及強化特征。 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)密度均較低，增強后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可呈環(huán)形強化。 有些淋巴結(jié)腫大是因炎癥或感染性引起而導致假陽性。 有隱匿癌組織的淋巴結(jié)可呈假陰性,判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,胃大彎側(cè)淋巴結(jié),胃左淋巴結(jié),左側(cè)膈下淋巴結(jié),隆突下淋巴結(jié),食管旁淋巴結(jié),AJCC/UICC關(guān)于食管癌分期的修改建議,AJCC T1 N分期 M

5、分期,修改建議 T1a（粘膜層） I期 T1b（粘膜下層） N0 N1（02陽性淋巴結(jié)） N2（3個以上陽性淋巴結(jié)） M1a取消,新出版的中國食管癌規(guī)范化診治指南提出，胸段食管鱗癌的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目未超過6枚以上(N02)者；而在新分期中，C期以上疾病則被明確列為手術(shù)禁忌證，尤其是發(fā)生多組、多野、多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)者。,第6版(2002) 第7版(2009) Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌) T1 腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層 T1a 腫瘤侵及黏膜固有層 T1b 腫瘤侵及黏膜下層 T4 腫瘤侵及鄰近器官 T4a 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 腫瘤

6、侵及其他鄰近器官 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 12個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 35個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 69個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1a 上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié) M1 有遠處轉(zhuǎn)移下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié) M1b 其他遠處轉(zhuǎn)移 第6版TNM分期中，簡單地分為N1期和N0 期 第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目細分為N03期 理由是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目可能影響患者術(shù)后長期生存率,食管癌TNM分期第6版(2002) VS第7版(2009),第6版(2002) 第7版(2009) 亞組 T N M 亞組 T N M H G 0期 is 0 0 0 is 0 0 - 1 期

7、1 0 0 a 1 0 0 - 1 1 0 0 2 2 b 1 0 0 1 2 1 0 0 - 3-4 2 0 0 - 1 期 a 2 0 0 2 0 0 2-4 3 0 0 3-4a 0 0 - - b 1-2 1 0 1-2 1 0 - - 期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 - - b 3-4a 1b 0 - - - 2 0 - - 期 a - - 1a 4b - - - - b - - 1b - 3 - - - - - 1 - -,國內(nèi)、外行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃大多推薦施行 (Ivor-Lewis)/ (McKeown)術(shù)式 普通三切口（較完全二野清掃） 上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口

8、的Ivor lewis術(shù)式（完全二野淋巴結(jié)清掃）/上腹正中切口+管狀胃胸骨后左頸部吻合+胸腔鏡下切除胸段食管的Mckeown術(shù)式/左頸、右胸后外側(cè)、上腹正中三切口的Akiyama術(shù)式 上腹正中切口+右后外側(cè)切口切口+頸部U行切口（完全三野淋巴結(jié)清掃） 目前國內(nèi)三野淋巴結(jié)清掃只有少部分醫(yī)院能夠開展,食管癌淋巴結(jié)清掃的相關(guān)術(shù)式,1994年第五屆國際食管疾病會議根據(jù)食管癌切除清掃范圍將術(shù)式統(tǒng)一分為4類:標準淋巴清掃、擴大淋巴清掃、全淋巴清掃、三野淋巴清掃(threefieldlymphnodedissection,3FLND)。 食管癌淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍： 一野（腹區(qū)） 二野（胸區(qū)）包括以下三種：

9、 a常規(guī)淋巴結(jié)清掃 b擴大淋巴結(jié)清掃 c全淋巴結(jié)清掃 三野（頸區(qū)）,二野清掃術(shù)中下縱隔及上腹部(傳統(tǒng)二野清掃) +上縱隔頸胸交界部(擴大二野清掃),三野清掃術(shù),食管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)范圍,左經(jīng)胸食管癌切除術(shù)后5年生存率僅30%40%，因此大多數(shù)西方學者傾向?qū)⑹彻馨┛醋魅硇约膊　?20世紀80年代日本學者開始將胃癌淋巴結(jié)清掃成功經(jīng)驗用于食管癌,開展食管癌次全切除加三野淋巴結(jié)清掃,以提高術(shù)后的生存率。,載自：諸葛雪朋.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍較數(shù)目能更好地反映食管癌手術(shù)治療的預(yù)后. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2009, 16( 4) : 279-282.,淋巴結(jié)清掃的臨床效果,二野淋巴清掃的局限,頸部

10、淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)多發(fā)生于頸胸交接部的左側(cè) 傳統(tǒng)的左胸徑路無法清掃后上縱隔喉返神經(jīng)旁和右氣管旁三角淋巴結(jié),食管癌三野淋巴結(jié)清掃術(shù)（TFD）的適應(yīng)癥,2020/7/31,清掃范圍越大，手術(shù)效果越好，而手術(shù)風險也隨之增加 目前認為三野淋巴結(jié)清掃適應(yīng)于： (1)全身情況較好,能耐受手術(shù); (2)術(shù)前估計腫瘤能根治性切除; (3)術(shù)前查體及頸部彩超懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; (4)食管胸上段癌; (5)食管胸中、下段癌術(shù)中判斷有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移; (6)術(shù)中判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目不超過4枚。,頸部U型切口淋巴結(jié)清掃,甲狀腺,氣管,喉返神經(jīng),膈神經(jīng),迷走神經(jīng),頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,橫向頸動脈,橫向頸靜脈,肩胛

11、舌骨肌,前斜角肌的肌肉,3FLND手術(shù)的難點和重點是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈（RLN)淋巴結(jié)的清掃 喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃重點在右側(cè)，腫瘤侵潤越深、分化越差、患者年齡越輕越要重視喉返神經(jīng)淋巴鏈的清掃,雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)為手術(shù)難點,左側(cè)喉返神經(jīng)鏈（RLN)淋巴結(jié)的清掃,2020/7/31,微創(chuàng)食管切除術(shù)MIE（ Minimally invasive esophageal resection）包含: 電視胸腔鏡腹腔鏡(開腹) 腹腔鏡電視胸腔鏡或開胸(Ivor-lewis) 腹腔鏡(THE)電視縱隔鏡腹腔鏡(開腹) 必須達到與開放手術(shù)相似的治療效果 對胸腹腔淋巴結(jié)清掃總數(shù)不應(yīng)少于8組12枚。 其進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥,微創(chuàng)食管切除術(shù),前哨淋巴結(jié)（SLN）,前哨淋巴結(jié)（Sentinel node）是指最先接受來自腫瘤淋巴回流液的淋巴結(jié)，是腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié) 近年來，國內(nèi)外進行了一些“選擇性三野清掃”研究，以求對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危患者進行針對性清掃，同時避免因無謂擴大手術(shù)引起的創(chuàng)傷，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴結(jié)”的概念，即僅對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例附加頸清掃 (引用：南京衛(wèi)生年鑒_蔡繼軍_治療技術(shù)術(shù)前墨染美藍標記指導