1、院前急救流程及病情評(píng)分,四川省人民醫(yī)院,美國(guó),美國(guó)從20世紀(jì)50年代起就有急救專業(yè)人員進(jìn)行科學(xué) 、 規(guī)范的現(xiàn)場(chǎng)救治和施行手術(shù)。1973年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)了急救 醫(yī)療服務(wù)體系EMSS法案,1976年完成了立法程序,形成了 全國(guó)急救醫(yī)療網(wǎng)，之后又相繼建立了院前急救 、 現(xiàn)場(chǎng)和途中 救護(hù)以及重癥ICU、CCU監(jiān)護(hù)體系。,20世紀(jì)70年代美國(guó) 就開始了空中救護(hù)一般在2040min內(nèi)組隊(duì)出發(fā)，2h內(nèi)可將傷員運(yùn)送到醫(yī)院 。急診醫(yī)師都要經(jīng)過(guò)34年正規(guī)急診專業(yè)培訓(xùn)獲得資格證書才 能上崗。 美國(guó)對(duì)普及急救知識(shí)教育極為重視，規(guī)定警察 、 司機(jī) 、 消防隊(duì)員 、 大中學(xué)校師生都必須接受心肺復(fù)蘇和現(xiàn)場(chǎng) 搶救 、 自救 的

2、 培 訓(xùn) 、 要 求1/ 3以 上 的 人 民 群 眾 學(xué) 會(huì) 院 前急救。EMT培訓(xùn)及分級(jí)系統(tǒng),德國(guó),德國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)實(shí)行保險(xiǎn)制,醫(yī)療費(fèi)用由政府 、 企 業(yè)主和職工3方分擔(dān) 。大部分病人運(yùn)送工作由紅十字會(huì)完 成，急救中心歸屬紅十字會(huì)組織和管理，是一個(gè)設(shè)備先進(jìn)的 指揮系統(tǒng)，全國(guó)使用“110”急救電話號(hào)碼呼叫 。,無(wú)論陸地救護(hù)還是海上及空中救護(hù),德 國(guó)的救援工作都是高效率的,目前德國(guó)有54個(gè)海上救護(hù)站,60多艘救護(hù)船專門用于海上救援工作。 有近40個(gè)直升救護(hù)機(jī)基地，執(zhí)行5070km半徑的急救任務(wù),幾乎覆蓋了近95 %的領(lǐng)空，醫(yī)務(wù)人員于520min可抵達(dá) 災(zāi) 害 或 事 故 現(xiàn) 場(chǎng)，2045mi

3、n將傷病員送到醫(yī)院。,我國(guó)城市院前急救模式,1廣州模式,急救中心,醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng) 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng) 醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng),2重慶模式,綜合醫(yī)院 （急救中心）,現(xiàn)場(chǎng)附近醫(yī)院,3上海模式,急救中心,急救分站協(xié)作醫(yī)院 急救分站協(xié)作醫(yī)院 急救分站協(xié)作醫(yī)院,4北京模式,急救中心 急救科 急診室 I C U 救護(hù)車 急救人員,現(xiàn)場(chǎng)附近醫(yī)院,院前急救的特點(diǎn),院前急救患者病種較多，病情復(fù)雜多變。 家屬救治心里需求高。 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜，條件有限，且缺乏相對(duì)隱蔽的搶救空間，在家屬及群眾的視線中進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員的言行稍有不慎容易引起一環(huán)矛盾及醫(yī)療糾紛。 院前急救流程及各種搶救措施有待進(jìn)一步規(guī)范,潛在危重病評(píng)分系統(tǒng),RAPS, 評(píng)價(jià)院前或

4、住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),REMS 預(yù)測(cè)急診病人的病死危險(xiǎn)性,EWS, 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人,MEWS 對(duì)急診病人去向的分揀和類選治療,SIRS SCS, 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)測(cè)急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性,MEES 動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量,PSS, 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè),EWS和MEWS EWS early warning score 早期預(yù)警評(píng)分 英國(guó)，上世紀(jì)90年代,改良早期預(yù),MEWS modifed early warning score 警評(píng)分 2001，Subbe,適用范圍：成人，院前、急診、病房

5、臨床應(yīng)用：早期預(yù)警潛在危重病人，合理分流急診病人的 去向,EWS和MEWS,EWS 3分：,提醒醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整處理方案,MEWS評(píng)分5分：,是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn),評(píng)分5分，大多數(shù)不需住院治療;,評(píng)分5分, 病情變化危險(xiǎn)增大,有“潛在危重病”危險(xiǎn),住專科病房甚至ICU的危險(xiǎn)增大。,評(píng)分9分, 死亡危險(xiǎn)明顯增加需住ICU接受治療。,SCS,SCSSimple clinical score,簡(jiǎn)單臨床評(píng)分，2006，kellet,臨床意義：,預(yù)測(cè)急診病人30天內(nèi)死亡率,SCS與病死率對(duì)應(yīng) 關(guān)系：,8-11分高危,12分以上極高危， 死亡率達(dá)29以上,MEES,the Mainz emer

6、gency evaluation score, Mainz 急診評(píng)分法 90年代,臨床應(yīng)用：,評(píng)價(jià)急診病人的病死危險(xiǎn)性,評(píng)價(jià)急診病人的 搶 救 復(fù)蘇效 果,MEES評(píng)分包括7項(xiàng)臨床指標(biāo)：,GCS記分、脈搏、呼吸、心電圖、收縮壓、,動(dòng)脈血氧飽和度和疼痛。,每個(gè)指標(biāo)1-4分，最高28分，最低10分，,分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重,一、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的目的 二、檢傷分類的等級(jí)、標(biāo)識(shí)與救治順序 三、傷情分類的判斷依據(jù) 四、檢傷分類的方法學(xué)概述 五、院前模糊定性法ABCD法 六、院前定量評(píng)分法PHI法 七、檢傷分類的標(biāo)識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)登記,創(chuàng)傷評(píng)分,一、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的目的,20,在突發(fā)的災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)療救援力量往往是

7、有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來(lái)，爭(zhēng)取寶貴的時(shí)機(jī)在第一時(shí)間拯救，從而避免重傷員因得不到及時(shí)救治而死于現(xiàn)場(chǎng)。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒(méi)有生命危險(xiǎn)，可以在現(xiàn)場(chǎng)輪候，等待稍后的延期醫(yī)療處理。,21,面對(duì)重大的災(zāi)害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員分為不同等級(jí)，按傷勢(shì)的輕重緩急有條不紊地展開現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救和梯隊(duì)順序后送，從而提高災(zāi)害救援的效率，合理救治傷員，積極改善預(yù)后。同時(shí)，通過(guò)檢傷分類可以從宏觀上對(duì)傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢(shì)等，作出一個(gè)全面、正確的評(píng)估，以便及時(shí)、

8、準(zhǔn)確地向有關(guān)部門匯報(bào)災(zāi)情，指導(dǎo)災(zāi)難的救援，決定是否現(xiàn)場(chǎng)增援。,22,附、劃分災(zāi)害事件等級(jí)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（最新）,23,對(duì)于每一位傷員，醫(yī)務(wù)人員抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)都應(yīng)該首先進(jìn)行院前檢傷分類，從而快速評(píng)估其受傷程度，確定個(gè)人在傷亡群體中的傷情等級(jí)，決定是否給予優(yōu)先救治和轉(zhuǎn)送。當(dāng)傷員送入醫(yī)院以后，仍應(yīng)逐個(gè)院內(nèi)檢傷分類完成分診，并且動(dòng)態(tài)地對(duì)照比較創(chuàng)傷評(píng)分，以便準(zhǔn)確判斷傷情的嚴(yán)重程度，因?yàn)槟硞€(gè)傷員的全身傷情往往要比其所有局部傷中最重的情況還要嚴(yán)重。檢傷分類亦有助于推測(cè)每個(gè)傷員的預(yù)后和治愈時(shí)間。,24,二、檢傷分類的四個(gè)等級(jí)、標(biāo)識(shí)與救治順序,25,1、檢傷分類的等級(jí)和標(biāo)識(shí),按照國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類分為四個(gè)等

9、級(jí)、使用統(tǒng)一標(biāo)識(shí)： 死 亡（黑色標(biāo)識(shí)） 重 傷（紅色標(biāo)識(shí)） 中度傷（黃色標(biāo)識(shí)） 輕 傷（綠或藍(lán)色標(biāo)識(shí)）,26,2、必須遵循的救治順序,第一優(yōu)先 重傷員 其次優(yōu)先 中度傷員 延期處理 輕傷員 最后處理 死亡遺體,27,（1）輕傷員,比例最高，約占傷員總數(shù)的35% 50% 傷員的重要部位和臟器均未受損傷 無(wú)內(nèi)臟傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折 傷員的全部生命體征穩(wěn)定，無(wú)異常改變 不會(huì)有生命危險(xiǎn)，預(yù)后很好 因此可以在現(xiàn)場(chǎng)等待稍后的延期醫(yī)療處理 一般在1 4周內(nèi)痊愈，無(wú)后遺癥。,28,（2）中度傷,總的概率約占傷員人數(shù)的25% 35% 傷情介于重傷與輕傷之間 傷員重要部位或臟器有損傷，生命體征不 穩(wěn)定，

10、如果傷情惡化則有潛在的生命危險(xiǎn) 但是，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏呼吸驟停 及時(shí)救治和手術(shù)完全可以使中度傷員存活 預(yù)后良好，治愈時(shí)間約需 12個(gè)月，可能遺留功能障礙,29,（3）重傷員,總的概率約占傷員人數(shù)的20% 25% 傷員的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷 生命體征出現(xiàn)明顯異常，有亟時(shí)的生命危險(xiǎn)，心跳呼吸可能隨時(shí)驟停 預(yù)后較差，常因嚴(yán)重休克而不能耐受根治性手術(shù)，也不適宜立即轉(zhuǎn)院 (但可在醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件下從災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)緊急后送) 因此，重傷員需要得到優(yōu)先救治 治愈時(shí)間需2個(gè)月以上，可能遺留終身殘廢,30,注 意,盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對(duì)象，但也不是絕對(duì)的。當(dāng)遭遇重大災(zāi)害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又

11、十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對(duì)沒(méi)有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉(zhuǎn)而首先搶救和運(yùn)送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實(shí)際效果。,31,（4）死亡,總的概率約占傷員人數(shù)的5% 20% 創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時(shí)以內(nèi)，極重傷員如得不到及時(shí)救治就會(huì)死亡 死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線 同時(shí)，傷員心臟停搏時(shí)間已超過(guò)10分鐘、且現(xiàn)場(chǎng)一直無(wú)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇 或者，傷員明顯可見(jiàn)的頭、頸、胸、腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀,32,符合上述指標(biāo)即可診斷傷員生物學(xué)死亡 生物學(xué)死亡意味著人體整個(gè)生

12、命機(jī)能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復(fù)蘇不可能成功 一旦現(xiàn)場(chǎng)診斷生物學(xué)死亡，傷員全無(wú)搶救價(jià)值，應(yīng)待清場(chǎng)時(shí)才去最后處理死者遺體，以免徒勞地浪費(fèi)寶貴醫(yī)療資源。,33,三、傷情程度的 五個(gè)判斷依據(jù),34,1、傷員的一般情況,如傷員的年齡(尤其老少)、性別、 妊娠狀態(tài)、心理素質(zhì)、 基礎(chǔ)疾病、既往史等， 以及致傷因子的能量大小。 但是，決不可以根據(jù)傷員的呻吟喊叫程度來(lái)判斷傷情的輕重！,35,2、重要生命體征（正常值）,神志（C）：格拉斯哥評(píng)分11分 脈搏（P）：正常60100次/分、有力 呼吸（R）：正常1428次/分、平穩(wěn) 血壓（BP）：正常收縮壓100mmHg 或平均動(dòng)脈壓70mmHg 經(jīng)皮血

13、氧飽和度（SpO2）：95% 毛細(xì)血管充盈度：正常2秒鐘 尿量：正常30ml/h,36,上述七項(xiàng)重要生理指標(biāo)、尤其是動(dòng)態(tài)變化參數(shù)，是判斷傷情嚴(yán)重程度的客觀定量指標(biāo) 對(duì)檢傷分類具有極重要的指導(dǎo)價(jià)值，特別在院前的定量評(píng)分法應(yīng)用中,37,3、受傷部位（傷部）,根據(jù)解剖生理關(guān)系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個(gè)部位，簡(jiǎn)稱CHANSPEMS，即： 胸部（C，Chest） 頭部（H，Head） 腹部（A，Abdomen） 頸部（N，Neck） 脊柱脊髓（S，Spine）,38,骨盆（P，Pelvis） 上下肢體（E，Extremities） 頜面部（M，Maxilloface） 體表皮膚（S，Skin） 其中以C

14、HANS（頭、頸、胸、腹部和脊柱）這五個(gè)部位最為重要，如果是這五個(gè)部位任何一處開放傷，其傷勢(shì)至少屬于中度以上。,39,在對(duì)傷員充分暴露、完成全身查體后，傷部的定位應(yīng)具體化描述，如上下、左右、前后等，并盡量用數(shù)字表達(dá)受傷范圍。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在整個(gè)災(zāi)害中傷員以四肢傷的發(fā)生率最高、為50% 65%，而多發(fā)傷（Multiple Injury）大約占15% 35%左右。,40,4、損傷類型（傷型）,依據(jù)受傷后體表是否完整，可分為開放傷與閉合傷 依據(jù)各種體腔是否被穿透，可分為穿透?jìng)c鈍挫傷 依據(jù)火器傷的傷道形態(tài)，可分為貫通傷、盲管傷、切線傷與反跳傷 其中以開放傷和穿通傷最為嚴(yán)重。,41,5、致傷原因（傷因）,

15、導(dǎo)致人體受傷的原因通?？煞譃樗拇箢悾?交通事故傷，如機(jī)動(dòng)車、飛機(jī)、艦船； 機(jī)械性損傷，如鈍器、銳器、擠壓、高處墜落； 槍械火器傷，如刀刃、槍彈、彈片、爆炸、沖擊；,42,其它理化因素致傷，如燒傷、燙傷、凍傷、電擊傷、放射性損傷、化學(xué)品灼傷等 上述多種原因混合在一起共同致傷，稱為復(fù)合傷 (Combined Injury)，如創(chuàng)傷復(fù)合傷、燒沖復(fù)合傷、放射復(fù)合傷、毒劑復(fù)合傷等；與多發(fā)傷是兩個(gè)不同的概念。,43,四、檢傷分類方法學(xué)概述,44,1、按是否定量評(píng)估分類,按是否定量評(píng)估，可將檢傷分類的方法分為兩大類： 模糊定性法 定量評(píng)分法,45,（1）模糊定性法,簡(jiǎn)單、方便、快速 不用記憶分值和評(píng)分計(jì)算

16、缺乏科學(xué)性與可比性，結(jié)果粗糙 僅適用于院前的緊急檢傷分類 尤其重大災(zāi)害對(duì)大批傷員的最初篩選 因?yàn)橥瓿擅恳焕龣z傷分類僅需時(shí)10秒,46,（2）定量評(píng)分法,量化打分，用數(shù)字直觀地評(píng)價(jià) 必須記憶分值并進(jìn)行評(píng)分計(jì)算 具備科學(xué)性和可比性，符合標(biāo)準(zhǔn)化，便于搞科研、寫論文及國(guó)際交流 因?yàn)楹馁M(fèi)時(shí)間，所以不適用于重大災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)對(duì)大批傷員的最初篩選 創(chuàng)傷評(píng)分始創(chuàng)于上世紀(jì)70年代初，目前幾十種方法，各有特點(diǎn)和應(yīng)用范圍,47,2、按不同的適用范圍分類,按適用范圍的不同，還可將檢傷分類法分為兩種體系： 院前檢傷分類法 院內(nèi)檢傷分類法,48,（1）院外檢傷分類法,院前檢傷評(píng)估每個(gè)傷員必須在510秒鐘內(nèi)完成，否則面對(duì)重大災(zāi)害

17、事故造成的上百人傷亡，如果需花費(fèi)60分鐘以上的時(shí)間才能完成現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類，重傷員就會(huì)因此而失去最佳的搶救時(shí)機(jī)，這種檢傷分類變得沒(méi)有任何實(shí)用價(jià)值。所以，用于院前的檢傷分類方法，必須具備簡(jiǎn)便、快捷的特點(diǎn)。,49,（2）院內(nèi)檢傷分類法,院內(nèi)的檢傷分類在時(shí)間上不需要那么緊迫，因此其方法應(yīng)該盡量全面、詳盡、準(zhǔn)確，只能使用多參數(shù)的定量評(píng)分法，既使繁瑣、費(fèi)時(shí)一些也沒(méi)有關(guān)系。常用的創(chuàng)傷評(píng)分法如 AIS-ISS、ASCOT或APACHE等。,50,五、院前模糊定性法 ABCD法,51,1、ABCD法的來(lái)源,ABCD法來(lái)源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，即從眾多的傷情參數(shù)中，選擇出四項(xiàng)最重要的生命體征指標(biāo)： 體溫（T）

18、神志（C） 脈搏（P） 呼吸（R） 血壓（BP）。,52,一旦確定傷員的四項(xiàng)生命體征明顯異常，超出下列指標(biāo)范圍： C 格拉斯哥評(píng)分 9分 P 50 120 次/分、脈搏微弱 R 10 30 次/分、急促或表淺 BP 收縮壓100 mmHg，或者 平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差) 70 mmHg。,53,只要其中任何一項(xiàng)有明顯異常，即可判斷為重傷 但請(qǐng)注意，單純用這四項(xiàng)生理指標(biāo)作為傷情分類依據(jù)，檢傷評(píng)估是有嚴(yán)重缺陷的，因?yàn)闇y(cè)量和計(jì)算這些生命體征指標(biāo)需要耗費(fèi)時(shí)間，并且容易將重傷輕判，這是現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類決不應(yīng)該出現(xiàn)的致命錯(cuò)誤。,54,2、ABCD的四種含義,A. Asphyxia 窒息與呼吸困難 （

19、常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻） B. Bleeding 出血與失血性休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量800ml） C. Coma 昏迷與顱腦外傷 （伴有瞳孔改變和NS定位體征） D. Dying (die) 猝死與心搏驟停 （心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8 10分鐘）,55,Asphyxia窒息與呼吸困難： 傷員胸部、頸部或頜面受傷后，很快出現(xiàn)窒息情況，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或者淺慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。常見(jiàn)原因?yàn)樾夭看┩競(jìng)?、張力性氣胸、肺沖擊傷、多發(fā)性肋骨骨折或急性上呼吸道機(jī)械梗阻。,56,Bleeding出血與失血性休克： 創(chuàng)傷導(dǎo)致傷員活動(dòng)性出血，不管那一個(gè)部位的

20、損傷出血，一旦短時(shí)間內(nèi)失血量超過(guò) 800 ml，出現(xiàn)了休克的早期表現(xiàn)，如收縮壓低于 100 mmHg或脈壓差低于30mmHg，脈搏超過(guò)100次/分，傷員神志雖清楚但精神緊張、煩躁不安，伴有面色蒼白，手足濕冷，口干尿少，即應(yīng)判斷為重傷。,57,提示： 休克的快速簡(jiǎn)易檢查方法為“一看”（神志、面色），“二摸”（脈搏、手足），“三測(cè)”（毛細(xì)血管充盈度、但暫時(shí)不用急于測(cè)量血壓），“四量”（評(píng)估出血量、尿量）。,58,Coma昏迷與顱腦外傷： 傷員受傷以后很快陷入昏迷狀態(tài)，并且伴有雙側(cè)瞳孔改變和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，即使頭部沒(méi)有外傷跡象，現(xiàn)場(chǎng)也暫時(shí)無(wú)法做頭顱 CT證實(shí)，仍可初步診斷為顱腦損傷，當(dāng)然屬重傷員。

21、,59,Dying（die的現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)） 正在發(fā)生的突然死亡 重度的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致傷員當(dāng)場(chǎng)呼吸心搏驟停，如果醫(yī)療急救人員能夠及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，面對(duì)正在發(fā)生的猝死，只要傷員心臟停搏的時(shí)間不超過(guò)10分鐘，心肺復(fù)蘇仍有搶救成功的可能，故可歸為重傷范圍。,60,但是，如果在事發(fā)10分鐘以后急救人員才來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，或者傷員頭頸胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至斷離，診斷生物學(xué)死亡即可放棄救治。即便是剛剛發(fā)生的臨床死亡，如遇重大災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救護(hù)人員人手嚴(yán)重不足，仍不得不將此類傷員劃歸為死亡，只好忍痛放棄搶救，因?yàn)榇藭r(shí)拯救活著的人更加重要和具有實(shí)際意義。,61,3、模糊分類的判斷標(biāo)準(zhǔn),ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥

22、情況，只要其中任何一項(xiàng)以上出現(xiàn)明顯異常，即快速分類為重傷員（異常的項(xiàng)目越多說(shuō)明傷情越嚴(yán)重 ） ABCD四項(xiàng)重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員,62,介于兩者之間，即ABC三項(xiàng)（D項(xiàng)除外）中只有一項(xiàng)異常但不嚴(yán)重，則可判定為中度傷。 該法簡(jiǎn)便快捷，只需510秒鐘即可完成對(duì)一個(gè)傷員的檢傷分類，非常適合于災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的初步檢傷評(píng)估。,63,4、應(yīng)用ABCD法快速檢傷分類的流程指引,只要記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對(duì)每一位傷員檢傷分類所花費(fèi)的時(shí)間，最好控制在510秒鐘內(nèi)完成,64,第一步 A 判斷傷員有無(wú)呼吸困難 （限時(shí)1 2秒鐘） 如果有： 則屬于重 傷 如果沒(méi)有： 不是重傷,65,

23、第二步 B 判斷傷員有無(wú)大出血或休克 （限時(shí)1 2秒鐘） 如果有： 則屬于重 傷 如果沒(méi)有： 不是重傷,66,第三步 C 判斷傷員有無(wú)昏迷 （限時(shí)1 2秒鐘） 如果有： 則屬于重 傷 如果沒(méi)有： 不是重傷,67,第四步 D 判斷傷員是否有呼吸心跳 （限時(shí)5秒鐘左右） 如果沒(méi)有并且在10分鐘以內(nèi)： 屬于重 傷 如果沒(méi)有并且已超過(guò)10分鐘，或者出現(xiàn) 頭頸胸腹碎裂甚至斷離傷： 屬于死 亡 如果有并且保持正常： 不是重傷,68,最后一步 E 判斷傷員是否屬中度傷 （限時(shí)1 2秒鐘） 如果傷員沒(méi)有上述ABCD中的任何一項(xiàng)情況，但受傷部位在人體的重要解剖位置 CHANS，即頭（H）、頸（N）、胸（C）、腹

24、（A）或者脊 柱（S）任一部位的開放傷，即使全部生命體征都保持穩(wěn)定，仍應(yīng)歸于中度傷。,69,六、院前定量評(píng)分法 PHI法,70,1、定量評(píng)分法的基本概念,建立量化評(píng)分體系的程序： 回顧分析大量外傷病歷，選擇其中有關(guān)的指標(biāo)作為評(píng)價(jià)參數(shù)，如一般資料、生命體征、受傷部位、損傷類型或/和致傷原因等 按照各個(gè)評(píng)價(jià)參數(shù)對(duì)傷情和預(yù)后影響程度的不同，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法加以權(quán)重處理,71,將每個(gè)參數(shù)劃分為輕重不等的若干級(jí)別(可分為35個(gè)級(jí)別)，用數(shù)字量化給予不同分值 評(píng)判具體傷員各參數(shù)級(jí)別所得分值，然后各項(xiàng)相加，計(jì)算出總分即為其外傷評(píng)分；劃定輕、重傷的評(píng)分線，則可完成標(biāo)準(zhǔn)化分類 前瞻性對(duì)照檢驗(yàn)該評(píng)分體系的靈敏度與特異

25、度，確定其科學(xué)性和實(shí)用性,72,現(xiàn)代創(chuàng)傷評(píng)分法有若干種量化方案： 現(xiàn)代創(chuàng)傷評(píng)分始創(chuàng)于二十世紀(jì)70年代初 業(yè)已建立的評(píng)分體系有兩大類型： 1)用于現(xiàn)場(chǎng)急救和后送院前的創(chuàng)傷評(píng)分法 2)用于醫(yī)院救治、重癥監(jiān)護(hù)和科研 院內(nèi)的創(chuàng)傷評(píng)分法(如AIS-ISS、APACHE),73,檢驗(yàn)與衡量評(píng)分法優(yōu)劣的指標(biāo)： 檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)某種創(chuàng)傷評(píng)分法是否科學(xué)實(shí)用，比較其方法的優(yōu)劣，有兩個(gè)指標(biāo)可供衡量：靈敏度與特異度，以及兩者之間的平衡 靈敏度 反映判斷重傷的敏感程度，越高越敏感，但太高則可能出現(xiàn)假陽(yáng)性(輕傷重判) 特異度 表達(dá)判定重傷的準(zhǔn)確程度，越高越準(zhǔn)確，但太高則可能出現(xiàn)假陰性(重傷輕判),74,現(xiàn)場(chǎng)急救允許輕傷重判：

26、鑒于院前急救的特殊性，如時(shí)間緊迫、情況復(fù)雜、條件有限 為避免將重傷員誤判成輕傷，導(dǎo)致延誤救治而造成嚴(yán)重后果 應(yīng)允許在現(xiàn)場(chǎng)將一定數(shù)量的輕傷員評(píng)判為重傷，亦就是容許出現(xiàn)假陽(yáng)性“重傷員” 因此，院前評(píng)分的方法應(yīng)保持較高的靈敏度，同時(shí)合理降低評(píng)分的特異度。,75,2、常用院前定量評(píng)分法一覽表 (6種),76,續(xù)前,77,3、PHI法,PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital Index，縮寫PHI），在CRAMS評(píng)分法的基礎(chǔ)上改進(jìn)、簡(jiǎn)化而產(chǎn)生，是上述六種評(píng)分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種方法。因而，PHI屬于目前災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)檢傷評(píng)分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國(guó)的廣泛

27、應(yīng)用，本文重點(diǎn)推薦如下：,78,PHI具體評(píng)分表,79,續(xù)前,80,PHI法的分類評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),將上述5項(xiàng)參數(shù)級(jí)別所得分值相加： 評(píng)分 0 3分 輕傷員 評(píng)分 4 5分 中度傷員 評(píng)分 6 分以上 重傷員,81,PHI法用數(shù)據(jù)定量評(píng)判，因而比 ABCD定性法更加科學(xué)、準(zhǔn)確，但評(píng)分過(guò)程相對(duì)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。故本人建議，在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類可將這兩種方法結(jié)合起來(lái)，即首先采用ABCD法初步篩查，然后再對(duì)篩選出的重傷員和中度傷用PHI定量評(píng)分，綜合二者的優(yōu)點(diǎn)與長(zhǎng)處，比單用一種方法更加合理、正確。,82,4、PHI法應(yīng)用舉例,例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、

28、無(wú)胸腹穿通傷。 PHI評(píng)分為：1+0+0+0+0=1分， 故檢傷分類判定為輕傷,83,例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，無(wú)腹部穿通傷。 PHI評(píng)分為：1+3+0+0+0=4分， 故檢傷分類判定為中度傷,84,例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通傷口。 PHI評(píng)分為：0+0+0+0+4=4分， 故檢傷分類判定為中度傷,85,例4、一胸部貫通傷患者，收縮壓110mmHg、脈搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通傷口。 PHI評(píng)分為：0+0+3+0+4=7分， 故檢

29、傷分類判定為重傷,86,例5、 一腦外傷患者，收縮壓為120mmHg、脈搏90次/分、呼吸表淺36次/分、神志昏迷，無(wú)胸腹穿通傷。 PHI評(píng)分為：0+0+3+5+0=8分， 故檢傷分類判定為重傷,87,例6、 一車禍致全身多發(fā)性骨折伴出血患者，收縮壓60mmHg、脈搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言語(yǔ)，無(wú)胸部或腹部穿通性。 PHI評(píng)分為：5+3+3+5+0=16分， 故檢傷分類判定為重傷,88,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,Kirkpatrick JR等與1971年提出 Ogawa M等于1974年進(jìn)行修改,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,TI總分越高，傷情越重 總分9輕損傷，

30、可門診治療 總分1016 中度傷 總分17分重度傷，應(yīng)住院治療 總分21分死亡率劇增 總分29分80一周內(nèi)死亡,患者，男，36歲。自3米高處墜落， 神志淡漠，血壓80/50mmHg，脈搏110/分，呼吸18次/分。枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，腹部查體無(wú)異常，骨盆擠壓征及分離征（），脊柱查體無(wú)異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常。 部位 骨盆 5分TI總分21分 傷型 骨折 6分 血壓 80mmHg 3分重度傷 脈搏 110次/分 3分 呼吸 18次/分 1分住院治療 神志 淡漠 3分,創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,Champion HR于1981年首次提出 最初用于戰(zhàn)場(chǎng)傷員的分類,創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,

31、創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,總分越小，傷情越重 總分1416分 生存率96 總分 413分 搶救效果顯著 總分 1 3分 死亡率96% 一般以 TS12 分作為重傷的標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,僅使用生理參數(shù) 未使用解剖參數(shù) 未考慮年齡及傷前的健康狀況 不能區(qū)分少數(shù)嚴(yán)重的傷情,修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）,Champion HR于1989年提出,修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）,修正創(chuàng)傷評(píng)分（RTS）,用于指導(dǎo)院前傷員分類 總分11分輕傷 總分11分重傷 靈敏度明顯高于創(chuàng)傷評(píng)分（TS） 特異性稍微低于創(chuàng)傷評(píng)分（TS）,患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，GCS評(píng)分11分，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼

32、吸18次/分，。枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部查體無(wú)異常，骨盆擠壓征及分離征（），脊柱查體無(wú)異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常。 呼吸頻率 18次/分 4分 收縮壓 80mmHg 3分 GCS評(píng)分 11分 3分 RTS總分10分 重傷,CRAMS記分法,Gormican SP于1980年提出 Clemmer TP于1985年對(duì)其進(jìn)行修正 Ccirculation Rrespiration Aabdomen Mmotor Sspeech 目前國(guó)內(nèi)院前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中應(yīng)用最多,CRAMS記分法,CRAMS記分法,總分越低，死亡率越高 總分7分輕傷 死亡率15 轉(zhuǎn)送至和級(jí)創(chuàng)傷中

33、心 總分6分重傷 死亡率62 轉(zhuǎn)送至級(jí)創(chuàng)傷中心,患者，男，36歲。自3米高處墜落，神志淡漠，只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，呼吸18次/分，枕部頭皮有長(zhǎng)約5cm裂傷，胸口有皮膚擦傷，呼吸幅度正常，腹部有壓痛，胸闊擠壓（），脊柱查體無(wú)異常，四肢多處挫傷，活動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈遲緩。 循環(huán)毛細(xì)血管充盈遲緩，收縮壓80mmHg1分 呼吸正常2分 胸腹胸腹部壓痛1分 運(yùn)動(dòng)只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)1分 言語(yǔ)言語(yǔ)對(duì)答錯(cuò)亂1分 CRAMS評(píng)分6分重傷需立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院,院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分,簡(jiǎn)明損傷定級(jí) （abbreviated injury scale，AIS） 損傷嚴(yán)重度評(píng)分

34、（injury severity score，ISS） 基于國(guó)際疾病分類編碼損傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （international classification of disease based injury severity score，ICISS）,非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法,非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法,APACHE急性生理和慢性健康狀況評(píng)價(jià) SAPS 簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分 MPM 病死概率模型 IRODS 炎癥反應(yīng)器官功能不全評(píng)分,APACHE,APACHE acute physiology and chronic health evaluation I 急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng) ,1981

35、1985 APACHE ，1991 APACHE ，2005 APACHE APACHE基本指導(dǎo)思想： 一個(gè)急性危重病人的預(yù)后將取決于疾病本身和機(jī)體的抗病能力，后者與年齡、健康狀況有關(guān)而其嚴(yán)重性則由生理紊亂程度決定,APACHE,APACHE 、 評(píng)分分3部分： 急性生理學(xué)評(píng)分，年齡評(píng)分，慢性健康狀況評(píng)分 臨床應(yīng)用：非特異性疾病病情程度評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)方法 適用于ICU、急診 臨床意義：分值越高，提示病情越重，死亡率越高 動(dòng)態(tài)分值反應(yīng)病情演變和治療效果 預(yù)測(cè)死亡率準(zhǔn)確性：APACHE 局 限 性：急診獲取相關(guān)參數(shù)比較困難,多器官功能障評(píng)分系統(tǒng),多器官功能障評(píng)分系統(tǒng),MODS/MOF評(píng)價(jià)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)眾

36、多 MODS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、客觀、簡(jiǎn)捷、準(zhǔn)確，應(yīng)用最為廣泛 但缺乏對(duì)胃腸道功能的評(píng)價(jià)，且心血管評(píng)價(jià)因?yàn)樾枰行撵o脈壓監(jiān)測(cè)而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展 也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充 CIS是從細(xì)胞損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)出發(fā) 通過(guò)器官細(xì)胞損傷程度來(lái)評(píng)價(jià)MODS的病情 評(píng)價(jià)方法獨(dú)特，評(píng)價(jià)結(jié)果良好,MODS評(píng)分,MODS-multiple system organ failure, 1995,Marshall MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評(píng)分的總分為024分

37、,MODS評(píng)分,研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系, 評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大 肝功能變量的影響無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,SOFA,SOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分，1994 原則在于: 尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法 以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙 評(píng)價(jià)從輕微功能障礙到重度衰竭程度 反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙發(fā)生發(fā)展 由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征,SOFA,CIS,CIS -cellular

38、 injury score，細(xì)胞損傷評(píng)分，1989 Hirasawa CIS由3個(gè)不同的細(xì)胞代謝變量組成： 動(dòng)脈血酮體比（ arterial ketone body ratio，AKBR ) 是指動(dòng)脈血中乙酰乙酸鹽與-羥丁酸鹽的比率 它反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)的氧化還原狀態(tài) 血漿滲透壓差（osm olality gap，OG） 血漿滲透壓的測(cè)量值與計(jì)算值之間的差值 由損傷細(xì)胞溢出的溶質(zhì)數(shù)量的一種最佳變量 動(dòng)脈血乳酸濃度 是臨床上常用的反映組織缺氧的一個(gè)指標(biāo) 每一變量的分值均為03分，總分09分。 分值越大，表明細(xì)胞受損/臟器功能受損越重，預(yù)后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，幾乎沒(méi)有存活者,

39、CIS,局限性: 對(duì)于病程超過(guò)2周的MOF死亡患者 CIS的變化不能真實(shí)地反映其病情變化 因而不能作為其細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的一個(gè)描述性指標(biāo),CIS,動(dòng)態(tài)地進(jìn)行CIS評(píng)分預(yù)測(cè)效果更好 CIS預(yù)測(cè)病死率的最佳分割點(diǎn)為4分 如果最大CIS5分，則病死率較大（86.3）,特定器官功能障礙評(píng)分,特定器官功能障礙評(píng)分,專門針對(duì)某一系統(tǒng)、人群或特定疾病 用于綜合ICU或?qū)？撇》炕颊卟∏榈脑u(píng)價(jià) 彌補(bǔ)非特異性器官功能障礙評(píng)分對(duì)某些特殊疾病適用性不足和病情評(píng)價(jià)的偏差,特定器官功能障礙評(píng)分,心血管系統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分 呼 吸 系 統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分 消 化 系 統(tǒng) 疾 病 評(píng) 分 急性腎衰嚴(yán)重程度評(píng)分 彌散性血管

40、內(nèi)凝血評(píng)分,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分 S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分 所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分HFSS 急性心肌梗塞的Killip分級(jí) 心衰發(fā)展進(jìn)程評(píng)分,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,有關(guān)STEMI和NSTEMI的預(yù)后評(píng)價(jià)模型很多 但不能廣泛應(yīng)用于所有ACS患者 為制定適用于預(yù)測(cè)所以ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 Granger CB于2003年提出GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分模型,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,適用于1

41、8歲以上成人 適用于所有ACS患者 適用于急診、普通病房、ICU或CCU 適用于各個(gè)層次醫(yī)院,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)性 指導(dǎo)制定住院期間的治療策略 對(duì)急性胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層,GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分,指導(dǎo)制定住院期間的治療策略 是否進(jìn)行更強(qiáng)的抗凝治療？ STEMI患者是否盡早進(jìn)行再灌注治療？ NSTE-ACS選擇保守治療？有創(chuàng)治療？ 計(jì)分 133分，能夠從血運(yùn)重建中獲益 計(jì)分133分，不能從血運(yùn)重建中獲益,呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分,急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分,臨床肺部感染評(píng)分,CPIS clinical pneumonia infectio