1、嚴重創(chuàng)傷出血處理新的戰(zhàn)略損傷控制性恢復(fù)，伊犁州重癥醫(yī)學系和虛敏，本課程內(nèi)容，損傷控制性恢復(fù)概念毽子，創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)林爽治療：盡快充分液體復(fù)蘇，有效血容量恢復(fù)，血壓恢復(fù)正常水平，確保器官和組織灌注，防止休克的進一步發(fā)展，根據(jù)最近的研究，對不受控制的出血性休克，患者進行了大量快速液體復(fù)蘇同時，大量快速輸液會影響血管的收縮反應(yīng)，導(dǎo)致血栓轉(zhuǎn)移，增加出血量，導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加。 因此，提出了恢復(fù)損傷控制性的概念。損傷控制性恢復(fù)的概念，損傷控制性恢復(fù)也稱為低血壓性液體復(fù)蘇或液體復(fù)蘇延遲，當機體指有活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，調(diào)節(jié)液體注射的速度，使機體的血壓保持在低水平范圍內(nèi)，維持止血。損傷控制性恢

2、復(fù)戰(zhàn)略，損傷控制性恢復(fù)戰(zhàn)略是三位一體的整合，需要學科合作。該治療方法可以保持：可接受性低血壓止血性恢復(fù)性損傷控制性手術(shù)，可接受性低血壓，可接受性低血壓，可維持低水平，可以維持末梢器官灌注，還可以防止出血嚴重，血液容量枯竭，恢復(fù)正常循環(huán)。避免低灌注會導(dǎo)致氧轉(zhuǎn)運中斷，細胞缺血多器官功能障礙綜合征，甚至多器官衰竭等。觀察第一次世界大戰(zhàn)和第二次世界大戰(zhàn)中活動性出血，晶體恢復(fù)活躍，增加血液容量，提高高血壓，凝血塊就會脫落，移動。證據(jù)表明，在出血未得到控制之前，積極注射是有害的。低血壓恢復(fù)對創(chuàng)傷人群是安全的，可以大大減少血液制品注射和全部靜脈輸液量。將最小目標平均動脈壓保持在50mmHg(1mmHg=0.

3、133kPa)而不是65mmHg，可以大大減少術(shù)后死亡和凝血病的危險。初步結(jié)果提供了支持創(chuàng)傷患者中繼續(xù)研究和低血壓性恢復(fù)的有說服力的證據(jù)。容許性低血壓被英美軍隊普遍接受，最近一些林爽實踐指南也主張謹慎的靜脈輸液。積極的液體恢復(fù)可通過多種機制引起出血增加和組織損傷。動脈和靜脈壓升高，血管內(nèi)靜脈壓增加，可以促進出血。血壓升高會促進新生兒的凝固，引起再出血。液體大量注射稀釋血小板和凝血因子；注入的液體改變了血液的粘性和流變特性。血液稀釋會降低輸氧能力，減少組織供氧等。液體恢復(fù)，創(chuàng)傷液體恢復(fù)是有爭議的。血液，晶體，膠體體液，到底應(yīng)該選擇什么液體？選擇理想液體。但什么是理想液體呢？理想液體有：可增加血管

4、容量。牙齒增長是可預(yù)測的，并且持續(xù)有效。其化學成分應(yīng)盡量接近細胞外液?？梢源x的東西不會留在組織里，完全可以分泌。代謝方面或電報方面的副作用。改善患者預(yù)后也有好處。具備載氧能力。當然，總體來說，低血壓性恢復(fù)戰(zhàn)略迄今為止還缺乏很強的證據(jù)醫(yī)學證據(jù)支持，對其風險和好處的爭論還沒有確定，還有很多不確定的疑問需要探討。創(chuàng)傷患者能承受的低血壓安全性下限是多少，能承受低血壓多久？什么樣的血壓能從堵塞凝血的血管中擠出；取決于恢復(fù)液，輸液率，傷口特性嗎？對鈍性損傷的作用如何。止血性恢復(fù)，止血性恢復(fù)策略以快速恢復(fù)正常凝血功能為核心。增加新鮮冷凍血漿(FFP)和血小板等血液產(chǎn)品，甚至新鮮全血的輸血率。減少晶體液的大

5、量注入，以避免已缺乏的凝固因子進一步稀釋。積極的止血性恢復(fù)和積極控制出血一樣重要。止血性恢復(fù)的具體手段除了注入新鮮冷凍血漿和血小板外，還包括重組因子A、冷沉淀血漿注射、氨酸應(yīng)用、鈣離子補充等。損傷控制性手術(shù)、損傷控制性手術(shù)的基本依據(jù)是嚴重的創(chuàng)傷缺乏生存生理儲備，無法承擔復(fù)雜的長期確定性或重建性手術(shù)。手術(shù)目的是控制出血：臨時鉗，填塞，分類或結(jié)扎；關(guān)閉或切除，不符合共同器官。完成剖腹手術(shù)的臨時官服，用體表負壓敷料覆蓋，可以節(jié)省時間，最大限度地降低腹腔高壓危險，觀察腹腔流入。損傷控制手術(shù)(DCS)，損傷控制手術(shù)(dco)或損傷控制恢復(fù)(damage control resucitation)在治療嚴

6、重創(chuàng)傷患者時，從以前開始進行復(fù)雜完整的手術(shù)的策略即：第三階段原則：1初始簡化手術(shù)2，然后ICU復(fù)蘇3最后確定性手術(shù)，致命損傷處理，非致命創(chuàng)傷處理，Damage control surgery，損傷控制外科，以存活率為中心，追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式，與核心、常規(guī)手術(shù)不同，歐洲、美國、日本等已經(jīng)成為嚴重創(chuàng)傷治療的原則。DCS的起源DCS提出了深化DCS發(fā)展DCS。起源可以追溯到20世紀初期，第二次世界大戰(zhàn)到越南戰(zhàn)爭時期。由于戰(zhàn)爭環(huán)境，一小時內(nèi)會發(fā)生很多傷員，條件的限制也可能增加。分類治療和期間手術(shù)的概念在全相治療中得到充分發(fā)展，成為創(chuàng)傷治療的標準程序、原型，成為DCS的起源。當時Pring

7、le、Halsted、Schroeder等分別報道了在肝損傷后止血，早期終止剖腹產(chǎn)的方法。在第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束之前，這是肝臟損傷的主要治療方法，但據(jù)報道，1955年以后隨著外科技術(shù)的發(fā)展，所填補的術(shù)后組織壞死、感染、再出血等并發(fā)癥的文獻。代表肝葉切除止血，高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)治療。特別是在20世紀5070年代，隨著麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)、外科手術(shù)水平的提高，創(chuàng)傷確實性治療的概念正在流行。主張在患者生命體征穩(wěn)定或穩(wěn)定時，同時或連續(xù)進行確定性手術(shù)治療多個部位的創(chuàng)傷?；蛘哒f那個復(fù)雜的高難度手術(shù)沒有取得好的效果。相反，復(fù)雜的高風險手術(shù)，長時間的麻醉使患者的內(nèi)部環(huán)境障礙進一步惡化，患者

8、術(shù)后MOF等嚴重并發(fā)癥是患者死亡的主要原因，驚人的發(fā)現(xiàn)，20世紀70年代以后，贛州紗布填塞技術(shù)逐漸得到認可，在一些嚴格的適應(yīng)癥患者中取得了良好的效果。Feliciano等1981年使用牙齒技術(shù)治療10名嚴重肝損害大出血患者。存活率為90%，1983年Stone等總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者的治療經(jīng)驗。他們發(fā)現(xiàn)，如果在創(chuàng)傷初期通過簡單的手術(shù)控制損傷，就可以挽救原以為無法挽回的危重患者。嚴重創(chuàng)傷患者早期手術(shù)中威脅生命的體溫不會上升，經(jīng)常發(fā)生代謝酸中毒和凝血障礙，如果不以簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)，不糾正，患者手術(shù)期間可能會達到死亡率90以上。提出了損傷控制外科(damage control

9、 surgery，DCS)理念，DCS報告了Rotondo等應(yīng)用DCS治療嚴重多發(fā)患者的成功經(jīng)驗，美國賓夕法尼亞大學創(chuàng)傷治療組安排了腹部穿透傷者“損傷控制”。持續(xù)積極的ICU恢復(fù)和再確定性手術(shù)是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道，回顧了1993年、DCS發(fā)展、DCS理論初步形成、1997年、Rotondo等應(yīng)用“損傷控制”原則治療肝臟損傷的文獻。合并肝外傷的患者增加到死亡率60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%。兩者相加，共死亡率52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。在以前的林爽實踐中，牙齒劇中患者的存活率為零，因此，盡管“傷害控制性手術(shù)”并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率數(shù)值高，原則逐漸被接受，阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中牙

10、齒理念進一步深化。Gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學雜志上描述了損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。深化理論，一名傷員在汽車爆炸襲擊中，兩下肢、腹部、右手、臉部均嚴重受損，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行初步處理，切除嚴重受損的下肢，處理受損的長官外助口，包扎剩下的傷口，進行德國美軍醫(yī)院繼續(xù)復(fù)蘇治療，再次空運回美國。受傷后36小時，傷者接近美國沃爾特里德總醫(yī)院，接受分割手術(shù)治療，最終受傷者的左臉受損，右手喪失，通過腹部手術(shù)重建長官的連續(xù)性，一條腿膝蓋截肢，另一條腿通過髖關(guān)節(jié)釋放，殘疾很嚴重，但他活了下來。David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，這是應(yīng)用“損傷性手術(shù)控制”這

11、個概念的結(jié)果。DCS是針對嚴重創(chuàng)傷患者的階段性恢復(fù)的外科戰(zhàn)略，旨在防止嚴重創(chuàng)傷患者的生理潛在能量消耗，避免“死亡三聯(lián)征(體溫不上升，酸中毒和凝血障礙)”the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coage。根據(jù)更多學者的林爽實踐和研究，DCS理論牙齒不斷成熟完善，“損傷控制”具有雙重意義，原發(fā)損傷導(dǎo)致嚴重后果出血和污染，進一步發(fā)展和控制手術(shù)本身的損害，保存?zhèn)麊T的生命，取得后續(xù)治療條件的時間，1。低溫；低溫。死亡三聯(lián)征(the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy)嚴重損害了全身

12、的每個系統(tǒng)功能，對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成了重大威脅?；颊弑凰偷郊痹\室時，生理功能幾乎枯竭，由于嚴重的內(nèi)環(huán)境障礙，經(jīng)常出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”。大量出血是嚴重損傷后機體病理生理變化。Kashuk等提出了“血性惡性循環(huán)”的概念，正確理解嚴重損傷后機體的病理生理變化是損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。(1)體溫不上升(低溫)，出血，大量液體恢復(fù)體腔暴露增加熱量損失，產(chǎn)熱功能受損，嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度下降，(1)體溫不上升(低溫)，低體溫引起的心率異常心動過速減少，周圍血管阻力減少， 即使將空氣對流毯等全部加熱，患者剖宮產(chǎn)手術(shù)中每小時體溫損失量至少為4.6，因此我認為迅速結(jié)束剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要作用是限制熱量損失，恢復(fù)溫敏凝固功

13、能。據(jù)朱庫奇等報道，如果患者中心溫度從34下降到32以下，死亡率40到100，(2)凝血機制障礙，低溫減少凝血酶，血小板減少，功能損傷，凝血因子，合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖溶產(chǎn)品(FDP)牙齒大幅增加。大量液體恢復(fù)引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。(3)代謝酸中毒，在持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝，需求氧代謝，無氧代謝，體內(nèi)乳酸積累上升藥及低溫引起的心臟功能都加重了酸中毒，酸中毒損害了凝血功能。嚴重損傷后，大量出血和廣泛的組織間滲透導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴重持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧負債”，細胞從有氧狀態(tài)代謝轉(zhuǎn)換到無氧狀態(tài)，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，引起代謝酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足”與“細胞缺氧”不同，

14、“線粒體”仍然是富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧氣分類不足，沒有足夠的氧氣維持有氧代謝。現(xiàn)在一般使用乳酸清除率作為恢復(fù)成功的指標，據(jù)Abramson的數(shù)據(jù)顯示，如果患者能在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可以達到100，48小時內(nèi)清除的存活率在過去5年只有14例。最多13例研究表明，在600多例損傷患者中，乳酸清除率作為非常有價值的預(yù)后指標。血乳酸清除率可用作氧轉(zhuǎn)運、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標，包括、腹腔內(nèi)或腹膜后嚴重出血或感染，內(nèi)臟器官水腫，腸系膜靜脈關(guān)閉，腹膜炎或胰腺炎導(dǎo)致大量滲透液，胃腸擴張和恢復(fù)時大量積液，腹腔填塞，在張力狀態(tài)下關(guān)閉腹部都是危險因素。如果腹內(nèi)壓力超過25cmH2O，則會發(fā)

15、生下腔靜脈壓、韓心血管量減少、心臟出口量減少、周圍血管阻力增加、靜脈回流障礙等，導(dǎo)致心臟、腎、腦等重要器官的血液供應(yīng)障礙。膈肌運動限制會導(dǎo)致呼吸障礙。胃腸粘膜損傷導(dǎo)致菌群失調(diào)。這種變化導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，從而產(chǎn)生RDS和/或MOF。外科醫(yī)生對這種患者的生理潛力枯竭狀態(tài)的嚴重性沒有充分認識，如果進行期間確定性手術(shù)，即使患者沒有發(fā)生剩余的生理潛力“舌象”牙齒，患者最終仍會將死延續(xù)術(shù)后急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)和MOF。因此，嚴重多發(fā)患者的治療成功與否不取決于手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而是取決于嚴重程度。通過簡單有效的外科操作，控制致命的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，通過ICU恢復(fù)進一步結(jié)束死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受性。D