1、婦科惡性腫瘤治療,婦科惡性腫瘤治療,婦科腫瘤分類 手術(shù) 化療 放療 子宮頸癌 + + + 子宮體癌 + + + 卵 巢 癌 + + + 外 陰 癌 + + + 陰 道 癌 + + + 滋養(yǎng)細胞腫瘤 + + +,一.卵巢癌,卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，占女性所有腫瘤的4以上。在發(fā)達國家，卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率均位于前列，發(fā)病率占第三位，僅次于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。而死亡率已超過宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，居第一位。,1 卵巢癌的特點：,卵巢位于盆腔，體積小，卵巢癌診斷時2/3為中晚期。 卵巢惡性腫瘤組織學(xué)類型復(fù)雜，以上皮性腫瘤和生殖細胞腫瘤多見。約占全部卵巢惡性腫瘤的89%。 中晚

2、期患者單純手術(shù)不能完全切除腫瘤。 卵巢癌嗜腹盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（80）。 卵巢腫瘤對化療有一定的敏感度。生殖細胞腫瘤療效得到明顯提高。,2.治療原則：,期: 手術(shù)化療,全宮雙附件、大網(wǎng)膜切除、盆腔淋 巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后補充46個療程化療。 期: 腫瘤細胞減滅術(shù),即對盆腹腔轉(zhuǎn)移灶盡可能切除， 將殘留癌灶大小控制在cm內(nèi)（滿意腫瘤細胞減滅 術(shù)）。術(shù)后輔以6療程化療。 、期：手術(shù)前估計難以達到滿意的細胞減滅術(shù)或有大量 腹水者，均可先新輔助化療療程，使腫瘤縮小 至腹、盆腫塊能切除或腹水明顯減少時，行腫瘤細胞 減滅術(shù)。術(shù)后輔以療程化療。,3.化療原則,術(shù)前化療：對有大量腹水及因腫瘤固定暫時不能手術(shù)切除者可先行23

3、療程新輔助化療。 術(shù)后化療：凡臨床行滿意或不滿意的卵巢惡性腫瘤細胞減滅術(shù)后，輔與全身化療及腹腔、動脈內(nèi)化療?；?8療程。 姑息化療：晚期或復(fù)發(fā)病例 根據(jù)不同的組織學(xué)類型選擇不同的化療方案。,4.單藥化療（上皮性卵巢癌）,藥物 劑量和用法 有效率 CTX 700-1000mg/m2. .iv 43-60 Cisplatin 70-100mg/m2. iv/ip 31-42 Carboplatin 300-350mg/m2.AUC5-7iv/i 31-42 HMM 200-250mg/m2.d1-15.po 25-41 Doxorubicin 40-60mg/m2 iv 14-36 Fluoro

4、uracil 500-1000mg iv 1-7 20-32 Methotrexate 5mg iv d1-10 20-25 Ifosfamide 2.5mg/m2 /d iv d1-5 12-20 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv 30-40 Topotetan 1.5mg/m2 iv di-5 20-26 Doxil 40-50mg/m2 iv 20-27,5.聯(lián)合藥物化療（上皮性卵巢癌漿液性、粘液性）,藥物 劑量和用法 有效率 (%) 1 CTX 750mg/m2 iv d1 23(CR) DDP 80mg/m2 iv/ip d1 (Carboplatin) AUC

5、6 iv/ip d1 q3w 2 CTX 750mg/m2 iv BLM 45mg im/iv 分d1-3 Carboplatin AUC 6 ip d1 q3w 3 PDD 20mg/m2 iv d1-5 79 ADM 50mg/m2 iv d1 CTX 750mg/m2 iv d1 q3w 4 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1 DDP 80mg/m2 ip d1 q3w 5 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1 Carboplatin AUC 6 ip d1 q3w 90(CR70%) 6 Paclitaxel 135-175mg/m2 iv

6、 d1 ADM 50mg/m2 iv d1 q3w 7 Docetaxel 75mg/m2 iv DDP 75mg/m2 iv ip d1 q3w 73.6,卵巢隨機對照研究 (初治 期),DDP + CTX DDP + Paclitaxel 例數(shù) 116 100 (%) 36 (31) 51(51) (%) 34(29) 22(22) 無效() 46(40) 27(27) 剖腹檢查再評定療效 陰性(一) 35(20) 42(26) 顯微陽性 7 (4) 23(14) (微小殘留) ,Docetaxel + DDP,55例初治III、IV期患者，38例可評價療效， RR 73.6(28/38)

7、， CR 42.1%(16/38)，(其中4例為病理學(xué)完全緩解) Docetaxel + DDP方案是目前較好的方案之一。對于敏感復(fù)發(fā)卵巢癌（即化療停用6個月），目前仍首選鉑類加紫杉醇方案.,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(1),患者入組 復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌 474例患者 來自世界104個研究機構(gòu) 評價指標 疾病進展時間 總生存率 有效率 毒性 隨機分組 Doxil 50mg/m2 q4wx6 239例 Topotecan 1.5mg/m2d1-5 q3wx

8、8 235例,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(2),Doxil Topotecan (n=239) (n=235) 平均年齡（歲） 60 60 中位不用藥間隔（月） 7.0 6.7 中位CA125（U/ml） 199 178 FIGO 分期（） I 5 6 II 5 3 III 73 70 IV 17 20,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase

9、 III Study(3),Doxil Topotecan (n=239) (n=235) 鉑敏感病例數(shù)（） 109（46） 111（47） 鉑耐藥病例數(shù)（） 130（54） 124（53） 大腫瘤病例數(shù)（） 有 111（46） 111（47） 無 128（54） 124（53）,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(4),總有效率及生存率 Doxil Topotecan n=239 n=235 Total 47(19.7) 40(17) CR 9(3.8) 1

10、1(4.7) PR 38(15.9) 29(12.3) SD 77(32.2) 95(40.4) Median PFS(W) 16.1 17 Median survival(p=.341) 60 56.7 1年生存率（） 74 66 2年生存率（） 51 31 3年生存率（） 28 18,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(5),Doxil Topotecan Platinum-sensitive tumor 109(45.6) 111(47.2) P Ove

11、rall respone(p=.964) Total 31(28.4) 32(28.8) CR 8(7.3) 10(9.0) PR 23(21.1) 22(19.8) SD 41(37.6) 42(37.8) Median PFS(weeks) 28.9 23.3 .037 Median survival(weeks) 108.0 71.1 .008 1年生存率(%) 74.1 66.2 2年生存率() 52.2 31.0 3年生存率(%) 28.4 17.5,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomiz

12、ed Phase III Study(6),Doxil Topotecan Platinum-resistant tumor 130(54.4) 124(52.8) Overall respone(p=.118) Total 16(12.3) 8(6.5) CR 1(0.8) 1(0.8) PR 15(11.5) 7(5.6) SD 36(27.7) 53(42.7) Median PFS(weeks) 9.1 13.6 .733 Median survival(weeks) 35.6 41.3 .455 1年生存率(%) 42 43 2年生存率(%) 21 17 3年生存率(%) 14 10

13、,Doxil vs Topotecan:recurrent Epithlial Ovarian Carcinoma-A Randomized Phase III Study(7),毒性： Doxil Topotecan % 級() % 級(%) 粒細胞減少 35 12 81 77 貧血 36 5 72 28 血小板減少 13 1 65 34 白細胞減少 36 10 63 50 脫發(fā) 16 1 49 6 手足綜合癥 49 23 1 0 口腔炎 40 8 15 0.4 結(jié)論： Doxil是治療復(fù)發(fā)性卵巢癌有效的藥物之一。 Gordon et al. Gynecol Oncol, 2004；95:1

14、-8,Doxil + Gemcitabine: recurrent Ov-Ca,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Gem 1000mg/m2 d1,8 30min 70 patients,67 evaluable Response rate( all ): 34.3% ,CR 10.4%, SD 38.8% RR ( resistant ) : 25% RR ( DDP-sensitive ) 45.2% Toxicity (3-4) neutopenia 35.6%, 手足綜合癥24 Br J Cancer. 2003;89(7): 1180-4,Doxil+O

15、xaliplatin:recurrent Ov-Ca,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Oxaliplatin 80-130mg/m2 d1 20 patients evaluable Response rate(all): 55% , Median time to progrssion:12 m Major toxicity Pt and/or WBC Anticancer Drugs. 2003;14(8):633-8,晚期卵巢癌：HDC VS 常規(guī)化療 隨機對照研究,110例III、IV期，60歲，對含DDP一線方案敏感, 二次探查術(shù)后腫塊2cm, 常規(guī)化療

16、(n=50) 和 HDC(n=52) 結(jié) 果: (1) 中位隨訪36月，67例復(fù)發(fā) (2) 中位生存期：常規(guī)組11月，HDC組22月，P=0.03 (3) 多因素分析，獨立預(yù)后因素： 一線方案含Paclitaxel P=0.005 小腫瘤負荷 P0.01 HDC鞏固治療 P0.02 結(jié) 論：在化療敏感、小腫瘤負荷患者中，HDC使無病生存期明 顯延長 ASCO 2001，Abstra 815,Doxil + weekly paclitaxel:Recurrent Mullerian tumors,Regimen: Doxil 30mg/m2 d1 60min Paclitaxel 70mg/m2

17、 qw X 18weeks 40 patients, Response rate (all ): 29%, CR 10% RR ( 6M Recurrent ) : 54% Weekly paclitaxel may increase 手足綜合癥 Gynecol Oncol. 2003 ;90(3):610-8,6.化療途徑,1.全身化療（靜脈、口服和肌注） 2.腹腔化療 3.動脈灌注化療,腹腔內(nèi)藥物對腫瘤的作用,直接作用于散在的癌細胞、細胞群。 穿過腹膜到達腫瘤，或直接滲入到腫瘤結(jié)節(jié)、瘤塊內(nèi)產(chǎn)生作用。 通過腹膜經(jīng)淋巴、毛細血管吸收入體循環(huán)，隨血流到腫瘤部位。 通過腹膜淋巴管引流到腹膜后淋巴結(jié)

18、，可提高結(jié)內(nèi)濃度 加大用藥劑量。 藥物在腹腔內(nèi)半衰期延長，AUC比值相差1000倍。,腹腔給藥方法,單次腹腔穿刺 放置導(dǎo)管:硅腹管、腹腔透析管、或藥泵裝置等。 藥物經(jīng)稀釋后注入腹腔。有腹水者灌注液體100-200ml，無腹水者以2000ml左右為宜。注藥后改變體位，利于藥物分布。 術(shù)中給藥：腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)結(jié)束時腫瘤細胞最少，腹腔給藥更有利于消滅癌細胞，會取得較好療效。一般不會影響傷口的愈合。,腹腔化療的并發(fā)癥及預(yù)防,單次腹腔穿刺化療 太淺：藥液注入腹壁致局部腫脹，疼痛。 太深：穿刺針進入腸管，較多液體注入腸管，半小時至 小時可引起水樣大便，數(shù)次后停止。浪費藥物，偶可 引起腹膜炎 腹腔留置管

19、： 1.可致導(dǎo)管阻塞、與周圍組織粘連包裹及感染等。 2. 腹膜、腸管等的粘連，局部藥物濃度過高，偶有腸瘺出 現(xiàn)。 預(yù)防方法：充分稀釋藥物，避免用有刺激性藥物。同時使 用防粘連藥物，如右旋糖酐，透明質(zhì)酸酶等。,1st line Intraperitoneal Carboplatine-based chemotherapy:165 patients with epithelial Ov-Ca,Results of long-term follow-up,165 pts, 54 evluable for chemotherapy,optimal/suboptimal surgery Carbopla

20、tin( IP ) + CTX / Paclitaxel ( iv ) Response rate: 66.4%, CR 24.1% Median follow-up 41m 5 y overall survival stage I 94.4% stage II 87.9% Median survival ( stage III/IV ) 51m ( optimal ) 24m ( suboptimal ) Conclusion: Survival of carboplatin-based IP chemotherapy was excellent Carboplatin 400mg/ m2

21、Gynecologic Oncology ,2003 ,90: S8-15,動脈灌注化療,盆腔動脈灌注化療： 用于卵巢癌盆腔內(nèi)播散或術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，經(jīng)腹壁下動脈逆行插管至腹主動脈下段、或術(shù)中作髂內(nèi)動脈插管。皮下埋入藥泵動脈導(dǎo)管，可避免感染。髂內(nèi)動脈分支插管，注藥時不用臨時阻斷股動脈血流，但要用雙側(cè)插管才能灌注整個盆腔。 肝動脈插管化療：對肝轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)胃網(wǎng)膜右動脈作肝動脈插管化療，可提高療效。 介入化療： 為超選擇性動脈灌注化療。在X-光透視下將可塑形的導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入到供應(yīng)腫瘤的分支血管中，使注入的藥物更加準確集中、療效更好。注藥后用含藥物的（微球）栓子栓塞血管，可減慢血流、同時含藥微球不斷擇放

22、藥物，使腫瘤維持較長時間的高藥物濃度，更能提高療效。,卵巢癌一線化療后是否需要鞏固治療？,晚期卵巢癌行細胞減滅術(shù)后，短期內(nèi)有效率可達7080，但5075中晚期患者將在1828個月內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，二線化療藥物部分可取得較好療效，能否把后續(xù)治療提前,作為一線治療CR、PR患者的鞏固治療？ 目前多種手段可以嘗試： 1）藥物； Paclitaxel， Topotecan，Doxil，Gemcitabine， 口服VP-16 2）超大劑量化療 3）多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑 4）分子靶點藥物,7.惡性生殖細胞腫瘤（惡性畸胎瘤、無性細胞瘤、內(nèi)胚竇瘤等）,BVP VCR 1.4mg/m2 iv d1 Carboplati

23、n AUC 6 ip d1 BLM 40mg ip d1 q3w EBP VP-16 100mg iv d1-5 BLM 15mg im/iv d1-3 Carboplatin AUC 6 ip d1 q3w TP Paclitaxel 135-175mg/m2 iv d1 DDP 80mg/m2 iv/im d1 q3-4w,二. 子宮頸癌,子宮頸癌為女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤 宮頸癌發(fā)病率、患病率和死亡率均有下降趨勢 年青患者發(fā)病率上升,2534歲宮頸癌增加77% 約90為鱗癌，但近年宮頸腺癌發(fā)病率明顯增高。 宮頸癌的發(fā)病與HPV感染關(guān)系密切，99.7%宮頸愛患者HPV（） 腫瘤多向局

24、部浸潤及臨近器官擴散，手術(shù)或放射治療是目前根治宮頸癌的主要手段，化療為輔助治療。早期患者預(yù)后良好。,宮頸癌分期,宮頸癌分期,宮頸癌分期,宮頸癌分期,宮頸癌分期,1.治療原則,Ia1期行宮頸錐切術(shù)或全宮切除術(shù)；Ia2-IIa期行改良根治性全宮切除術(shù)或根治性全宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 Ib2期行術(shù)前新輔助化療或腔內(nèi)近距離放療，IIbIV期宮頸癌采用根治性放射治療。 Ib2期以上、頸管型、病理分化差、III、IV期患者或復(fù)發(fā)患者行全身輔助化療或和髂內(nèi)動脈插管化療。 宮頸癌放療期間可加用化療藥物作增敏。,2.宮頸癌化療,方案1 CTX 750mg/m2 iv d1 BLM 45mg im/iv 分

25、d1-3 Carboplatin AUC 6 iv d1(ia 分d1-3) q3w 方案2 5-Fu 500mg/m2 iv d1-5 CF 200mg iv d1-5 DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3w,方案3 5-Fu 500mg/m2 iv d1-3 IFO 1.5/m2 iv d1-3 DDP 50mg/m2 iv d1 q3-4w 方案4. Paclitaxel 135mg/m2 iv d1 DDP 20-30mg/m2 iv d1-3 IFO 1.5-2g/m2 iv d1-3 q3-4w 術(shù)前化療有效率 7073%,方案5,TIP 術(shù)前化療 Ifo 5g/m2 24

26、h d2 DDP 50mg/m2 d2 Texol 175mg/m2 3h d1 Ib2期 38例，RR 84%（CR16%） q3wX3+OR,方案6,奈達鉑+CPT11 奈達鉑 6080 mg/m2 d1， CPT11 50mg/m2 d1,d8,d15 晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌RR 50% 對腺癌和鱗癌均有效,3. 預(yù) 后,中國 FIGO I 期 93.8- 95.4、 81.6% II期 68.3-75.8 61.3% 期 36.7-47.9、 36.7% IV期 12.1-17.6 12.1% 影響預(yù)后的因素: 臨床分期，組織學(xué)類型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)操作。,4.結(jié)論,單純用化療藥物不能治愈宮

27、頸癌，化療僅用于局部晚期患者的術(shù)前新輔助化療，中、晚期患者輔助治療，加強放療療效的增敏化療和復(fù)發(fā)患者姑息治療。 雙側(cè)髂內(nèi)動脈插管化療療效似乎優(yōu)于全身化療。,三.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤,惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤，包括侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌 大多數(shù)繼發(fā)于正?；虿徽５娜焉镏?，惡性度高，易出現(xiàn)肺部、陰道轉(zhuǎn)移 是目前唯一可通過化療治愈的婦科惡性腫瘤 惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤總的治愈率已超過90，低危轉(zhuǎn)移者治愈率已接近100。,1.治療原則,以全身化療為主的綜合治療。 化療應(yīng)采用聯(lián)合、足量用藥、根據(jù)病灶部位采用相應(yīng)途徑給藥。 治療至完全緩解（臨床無癥狀、轉(zhuǎn)移灶完全消失、HCG測定持續(xù)正常）后再鞏固化療23療程。 手術(shù)治療：

28、 (1)子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶發(fā)生大出血。 (2)耐藥病例，子宮及肺部仍有殘余病灶。 (3)為明確診斷及分期。,2.化療適應(yīng)癥：,1.良性葡萄胎：惡變率314.5% 1）年齡40歲的葡萄胎病人。 2）吸宮前子宮明顯妊娠月份及尿內(nèi)HCG濃度異常高。 3）葡萄胎排出前有咳血史者。 4）排出的葡萄胎組織主要為小水泡(0.1-0.2cm)。二次刮宮 仍刮出生長活躍的滋養(yǎng)細胞。 5）葡萄胎排出后仍有陰道出血，再次刮宮無效，流血不 止，甚至需反復(fù)輸血者。 6）HCG值在葡萄胎排出后4-6周持續(xù)不降或一度下降后又 持續(xù)上升者。 2.惡性葡萄胎 3. 絨癌,3.化療方案（一）,方案1 5-FU 26mg/kg/d

29、 iv d1-8 KSM 6ug/kg/d iv d1-8 q3w 1 .主要毒性反應(yīng)為：惡心嘔吐，消化道粘膜反應(yīng)， 注意偽膜性腸炎的危險。 2 .化療后病人粘膜反應(yīng)較明顯，需注意口腔衛(wèi)生。 3. 5-FU滴注時間8小時，KSM4小時。 方案2 VP-16 100mg iv d1-5 （BEP） BLM 40mg iv/im 分d1-3 Carboplatin AUC 6 ip q3w,3.化療方案（二）,方案3. 耐藥病例化療(EMA-CO方案) VP-16 100mg/m2 iv d1-2 KSM 500ug iv d1-2 MTX 100mg/m2 iv d1 MTX 200mg/m2

30、ivd 12h d1 CF 15mg iv q12x4 d2-3 VCR 1mg/m2 iv d8 CTX 600mg/m2 ivd d8 q3w,方案4 Paclitaxel 135175mg/m2 iv d1 Carboplatin AUC 6 iV d1 q3w （或DDP 80mg/m2 iv d1或分2天使用 ）,4.結(jié)論,滋養(yǎng)細胞腫瘤是化療敏感性腫瘤，自50年代后期臨床開始使用化療以來，其死亡率不斷下降，目前惡性滋養(yǎng)細胞總的治愈率已超過90，惡性葡萄胎的治愈率為100。年輕的早期患者可保留生育功能，宋鴻釗等報道265例年輕病人均成功保留子宮，其中205例治療后孕育，303例子代均健康，且智力良好。,四.子宮內(nèi)膜癌,子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤。近年的發(fā)生率有上升之勢，特別是工業(yè)發(fā)達的國家上升更為明顯。據(jù)1980年的世界統(tǒng)計資料，該癌每年的新發(fā)生數(shù)為1488000人，中國每年新發(fā)生數(shù)為15900人，占女性惡性腫瘤