1、1,螺旋斷層放射治療胰腺癌的研究進(jìn)展,夏廷毅 王穎杰 空軍總醫(yī)院腫瘤放療科 全軍腫瘤放射治療中心,胰腺癌的現(xiàn)狀,Rebecca Siegel MPH, A Cancer Journal for Clinicians,2011,61(4),212-236,2,中國(guó)腫瘤死亡前十位,男性,女性,局限無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移可手術(shù)切除 5年生存率 20% 中位生存期 12-20個(gè)月 局部進(jìn)展無(wú)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 中位生存期 6-10個(gè)月 已遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 中位生存期 3-6個(gè)月,手術(shù)是目前唯一可根治手段？,American Joint Committee on Cancer 2010,4,手術(shù)不能解決所有問(wèn)題,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜 血管神

2、經(jīng)受侵 暴露空間不足,5,6,其他手段治療結(jié)果,常規(guī)放療 (CRT) 延長(zhǎng)3個(gè)月左右中位生存時(shí)間 1、2年總生存率為30%和10% 術(shù)中放療 (IORT) 可緩解疼痛，不延長(zhǎng)生存時(shí)間 IORT常規(guī)外照射 (ECRT) 2年生存率可達(dá)20%左右,術(shù)中粒子植入放療 有一定近期效果，開(kāi)展較晚， 無(wú)中長(zhǎng)期報(bào)道 化療或動(dòng)脈插管化療 20%左右近期有效率，不延長(zhǎng) 生存時(shí)間 化療+藥物靶向治療正在研究中,放療如何？,常規(guī)放療效果更差,技術(shù)設(shè)備落后 治療范圍過(guò)大 放療劑量不足,7,8,男性，68 歲，胰腺癌. 治療前CA19-9 764 U/ml，50 Gy/25f調(diào)強(qiáng)放療。 治療后CA19-9: 1個(gè)月62

3、.7 U/ml，6個(gè)月: 220.2 U/ml,案例分析,9,常規(guī)放療不能手術(shù)切除胰腺癌的結(jié)果,Author Therapeutic NO. Failure Median 2y-Survival Rate Schedule Rate(%) Survival (Y) (%) Mayo clnic 35-37.5 Gy/4w 32 - 8.3 - +5 FU 32 - 10.4 - GITSG 60 Gy/10w 25 24 5.7 5 +5 FU 86 27 12.4 10 40 Gy/6w+5FU 83 26 9.1 10 ECOG 40 Gy/4w+5FU 47 32 8.2 6 GITSG

4、 54 Gy/6w+5FU 31 38 10.5 41(1y) Taiwan 50.4-61.2 Gy+Gem 18 - 14.5 15,胰腺癌-54th ASTRO 大會(huì),局部晚期胰腺癌放療 胰腺癌術(shù)后輔助放療2項(xiàng)回顧性研究 胰腺癌術(shù)前同步放化療-2項(xiàng)研究（回顧、II期） 胰腺癌生物/物理研究,10,局部晚期胰腺癌,回顧性研究、I/II期研究，大分次/常規(guī)分割+健擇,11,局部晚期胰腺癌,胰腺癌的物理研究,13,胰腺癌的生物研究,14,多為回顧性研究, 少量患者可轉(zhuǎn)化手術(shù), 1年局部控制尚可，近期生存(2年)不理想,不可手術(shù)胰腺癌的治療處于瓶頸期,局部晚期胰腺癌,15,胰腺癌,沒(méi)有突破 前景

5、低迷 研究興趣下降,16,17,技術(shù)的巨大進(jìn)展,三維適形放療（3DCRT） 立體定向放療（ /X 刀） 調(diào)強(qiáng)放射治療（ IMRT ） 影像引導(dǎo)放療（ IGRT ） 容積調(diào)強(qiáng)放療（VMAT） 螺旋斷層放療（TOMO）,治療精度提高范圍縮小 正常組織受射范圍減小 靶區(qū)高劑量靶外低劑量,現(xiàn)代放療新時(shí)代,18,19,劑量分布獲得巨大改善,20,高劑量治療模式,高劑量少分次模式 有利于縮短總療程 有放射生物學(xué)優(yōu)勢(shì) 有利于局控率提高 有利于生存率提高,21,靶中靶劑量遞增照射,靶區(qū)內(nèi)劑量層層遞增 靶區(qū)外低劑量，靶區(qū)內(nèi)高劑量 對(duì)腫瘤實(shí)施在正常組織耐受劑量下的高劑量照射,使生物效應(yīng)劑量提高 符合不同腫瘤體積對(duì)

6、劑量需求不同的放射生物學(xué)要求,劑量模式改變的意義,BED = nd(1+d/),分次劑量高 正常晚反應(yīng)組織損傷大；且劑量越高損傷越大 生物有效劑量 治療時(shí)間 加速再增殖 高劑量少分次：實(shí)質(zhì)器官或并行器官放射不敏感腫瘤 慎用或禁用高劑量少分次：腔道器官或串行器官腫瘤,22,23,Before 治療計(jì)劃,23,靶中靶治療計(jì)劃,24,胰腺位于腹膜后有接受高劑量條件 胰腺組織本身可以接受高劑量照射 胰腺周圍劑量限制器官胃十二指腸 大體積有50Gy常規(guī)放療耐受量 小范圍可耐受更高的放療劑量 手術(shù)可解除非腫瘤胃腸并發(fā)癥 小體積胰腺癌高劑量照射可行,胰腺可接受高劑量照射,25,于金明 13 5-7Gy(70

7、-90%) 100 92.3 70 40-48Gy/5-8次,蔡晶 18 4-7Gy（90%） 72.2 55.6 27.8 32-44Gy /5-9次,周桂霞 23 4-7Gy 81.2 26 20-40Gy /21-42Gy,夏廷毅 52 3-5Gy（50%） 87.5 76.9 46.7 40-51Gy/10-17次 56.5 23.1,李金高 32 1.8Gy/45Gy+化療 31.3 9.4,提高劑量可提高療效,作者例數(shù) 劑量 有效率（%） 1年（%） 2年（%）,26,Author Stages NO.Technology Dose (Gy) LCR (%) Median 1y-S

8、urvival Survival (M) Rate (%) Koong LA 15 SBRT 15-25/f 100 11 LA 16 IMRT+SBRT 45+25/f 94 7.7 Stanford LA 75 SBRT 25/f 80 11.4 50 Kim LA 19 SBRT 33-39/3f 10 21.1 LA 21 IMRT+SBRT 40+13-19/f 13 57.9,高劑量提高局控率,27,現(xiàn)代放射治療胰腺癌的具體步驟,真空負(fù)壓袋固定體位 立體定位框架體表定位 體表標(biāo)記驗(yàn)證擺位誤差 CT離線驗(yàn)證靶區(qū)誤差,體位固定及驗(yàn)證方式,28,定位掃描方式,CT掃描或PET/CT 口服

9、造影劑50ml+造影劑5ml 靜脈造影劑強(qiáng)化 掃描范圍及層厚 膈頂?shù)降谌迪戮?層厚5mm，間距5mm 自主呼吸狀態(tài)下 慢CT掃描（層/ 5秒）,29,照射范圍,淋巴引流區(qū)不作為靶區(qū) GTV：增強(qiáng)CT或PET/CT上可見(jiàn)腫瘤體積 CTV：GTV外擴(kuò)5-8 mm PTV：胰頭十二指腸側(cè)在CTV 外擴(kuò)5 mm，胰體尾在CTV外擴(kuò)10 mm,30,靶區(qū)勾畫,31,治療前準(zhǔn)備,胰頭癌伴有阻塞性黃疸 較重時(shí)首先減黃術(shù)后再行治療 開(kāi)剖手術(shù)減黃最好行胃腸吻合 輕度黃疸可治療觀察后再減黃 無(wú)黃疸和胰體尾癌按計(jì)劃放療,32,計(jì)劃要求,治療計(jì)劃要求 伽馬刀：50%劑量線覆蓋100% PTV 60%劑量線覆蓋90

10、% 以上CTV 70%劑量線覆蓋80%以上GTV 敏感器官限量 十二指腸：50 Gy 3cc，45 Gy 5cc； 胃: 50 Gy 5cc，45 Gy 10cc; 脊髓 ： 30Gy，腎:V2030%，V5010%; 肝：V3030%,33,處方劑量,Head of PC PTV 45-51 Gy CTV 55-60 Gy GTV 60-70 Gy Body 18(6):470-473,35,放射反應(yīng),Toxicity 0IIIIII IV Acute reaction Gastrointestinal reactions 28 64 15 4 0 Hematological 51 48 1

11、0 2 0 Late phase reaction Gastric ulcer 6 Duodenal ulcer 4 Duodenal stenosis 3,36,37,174例I-III期胰腺癌患者臨床特征,38,174例I-III期胰腺癌患者臨床特征,39,腫瘤靶區(qū)劑量,40,生存率,41,42,毒副反應(yīng),43,預(yù)后多因素Cox回歸分析,44,Before 1 month after,9 months after,45,Before,5 years after SBRT,女，58y，胰腺癌患者；,Before,48 months after SBRT,5 months after SBRT

12、,男, 60y, 胰腺癌患者；,3 months after SBRT,案例,46,螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放射治療,47,突破性的設(shè)計(jì)原理,CT斷層掃描成像聚焦照射腫瘤 劑量分布實(shí)現(xiàn)三高： 高度適形，高度均勻和高度保護(hù) 治療范圍長(zhǎng)，同時(shí)治療多處病灶 在線圖像驗(yàn)證每次治療精度較高 劑量引導(dǎo)放療或自適應(yīng)放療功能,48,劑量分布優(yōu)勢(shì)明顯,劑量分布形狀多變：馬鞍型，蝴蝶型，C 型或環(huán)型等 特殊部位：如乳腺癌、胸膜間皮瘤及頭皮惡性腫瘤等 長(zhǎng)而復(fù)雜腫瘤：全中樞神經(jīng)系統(tǒng)，全骨髓或全淋巴等 多發(fā)病灶腫瘤：全身各處多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤或多發(fā)骨轉(zhuǎn)移等,劑量分布優(yōu)勢(shì)明顯,49,49,50,劑量分布優(yōu)勢(shì)明顯,50,治療時(shí)在線驗(yàn)證,51,

13、擺位誤差,TOMO治療前，316次患者CT掃描誤差分析,TOMO靶區(qū)內(nèi)劑量遞增治療胰腺癌臨床一期試驗(yàn),53,TOMO靶區(qū)內(nèi)劑量遞增治療胰腺癌臨床一期試驗(yàn),處方劑量：PTV, CTV, GTV: 50Gy, 60Gy, 70Gy 胃限制劑量 ： 十二指腸限制劑量： 1cc55Gy 1cc50Gy 3cc50Gy 3cc45Gy 5cc45Gy 5cc40Gy 10cc40Gy 10cc35Gy MAX60Gy MAX55Gy 治療時(shí)間：15f/3w 隨訪時(shí)間：治療后1、3、6m 相關(guān)檢查：CT檢查，PET/CT，胃鏡檢查 毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： CTC-3.0標(biāo)準(zhǔn),54,近期療效,55,放射性毒副反應(yīng),Toxicity 0IIIIII IV Acute reaction Gastrointestinal reactions 18 2 5 0 0 Late phase reaction Gastric/Duodenal ulcer 20 0 3 2 0 Duodenal stenosis 24