1、1、ICU鎮(zhèn)靜止痛藥、吉林省大學(xué)第二醫(yī)院、2、對疼痛的概念、疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括主觀感覺和客觀反應(yīng)這兩個(gè)茄子方面。疼痛的主觀感覺：基于意識的存在，是患者將過去的經(jīng)驗(yàn)和這次刺激進(jìn)行比較后得出的判斷。疼痛的客觀反應(yīng)：機(jī)體受到性刺激傷害后產(chǎn)生的逃避反射，交感興奮。3，ICU鎮(zhèn)靜，“將危重患者保持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).用鎮(zhèn)靜劑維持患者的安全和舒適是ICU治療計(jì)劃最基本的部分，必須對醫(yī)療上的機(jī)械通氣患者始終實(shí)施鎮(zhèn)靜?！?，美國危重病患者鎮(zhèn)靜劑止痛藥的持續(xù)應(yīng)用的林爽實(shí)踐指南，第4章，視網(wǎng)膜(Delirium):受到持續(xù)關(guān)注，概念：視網(wǎng)膜是急性頑固的認(rèn)知和

2、意識功能障礙，不能正確思考問題，注意力不能集中，被定義為急性腦功能障礙。在ICU危重患者中，視網(wǎng)膜發(fā)生率達(dá)20%到80%，尤其是接受機(jī)械通氣的患者很常見。視網(wǎng)膜發(fā)生后，那6個(gè)月的死亡率增加容易引起延遲神經(jīng)精神功能障礙。5、現(xiàn)代鎮(zhèn)靜止痛藥藥物和技術(shù)、醫(yī)學(xué)“神話”的水平很快就會睡覺、叫醒、手術(shù)后及ICU摘除器官插管過程舒適，器官管機(jī)械通氣適應(yīng)，6、心臟手術(shù)后患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，心臟手術(shù)后患者的問題：心臟功能儲備減少，部分患者合并高血壓、糖尿病等，手術(shù)外傷大術(shù)前精神壓力大，術(shù)后容易發(fā)生焦慮，循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定。受緊張和焦慮、麻醉劑、體外循環(huán)等影響，心臟手術(shù)后患者可能出現(xiàn)精神癥狀，視網(wǎng)膜胎的發(fā)生率高。要求更

3、高的血流動力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)論：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對減少患者的應(yīng)激反應(yīng)、減少機(jī)體氧消耗、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定很重要。7，鎮(zhèn)痛藥物治療，鴉片類止痛藥嗎啡芬太尼，舒必坦尼，利非他汀非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多比甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚，8，嗎啡，強(qiáng)力止痛藥，其他止痛藥沒有效果的急性止痛(如嚴(yán)重創(chuàng)傷)心肌梗死及血壓還正常，應(yīng)用牙齒產(chǎn)品可以使患者鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)用心源性哮喘可以暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。血液容量正常的患者的心血管系統(tǒng)狀態(tài)一般沒有太大的影響。低容量患者容易發(fā)生低血壓。肝、腎功能不全時(shí)，其活性代謝產(chǎn)物可能導(dǎo)致延遲鎮(zhèn)靜和副作用增加。皮下和肌肉內(nèi)注射吸收快，鄭州時(shí)盡量選擇機(jī)械通氣支持者。9

4、，芬太尼，芬太尼有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的100-180倍，療效快，作用時(shí)間短，對循環(huán)的抑制比嗎啡輕。大量快速靜脈注射會導(dǎo)致頸、胸、腹壁肌強(qiáng)直，胸部順應(yīng)性降低，影響通氣功能。瑞芬太尼是一種可用于短期鎮(zhèn)痛的新的短期激動劑；去除率不取決于肝腎功能，可用于肝腎功能不足的患者。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5min恢復(fù)自主呼吸。方法：Remifentanil 2mg 0.9%NaCl 40ml，負(fù)荷量6-9ml，保持量6-9ml/h .建議僅使用機(jī)械通風(fēng)的患者。蘇必坦的鎮(zhèn)痛作用大約是芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍，在持續(xù)注射過程中，劑量會隨著時(shí)間的推移而減少，但喚醒時(shí)間會延長

5、。方法：蘇必坦尼50g 0.9%NaCl 50ml，負(fù)載量2ml，保留量2-4ml/h .10，哌替啶(杜冷丁)，止痛藥的療效約為嗎啡的1/10。使用大量劑量會引起神經(jīng)興奮癥狀(如興奮、視網(wǎng)膜、顫抖、痙攣)，腎功能障礙者發(fā)生率高。ICU不建議重復(fù)使用pethidine。心臟手術(shù)后低溫相關(guān)的韓戰(zhàn)最好使用哌替啶或右美托咪汀。，11，曲馬多屬于非偏流中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的十分之一。治療劑量不抑制呼吸，大劑量可以減緩呼吸頻率，但比嗎啡輕?？梢杂迷诶先松砩稀Ｖ饕糜谛g(shù)后輕度及中度急性疼痛的治療。肝、腎功能衰竭者的急性疼痛時(shí)，鹽酸曲馬多使用一次或多次，無需調(diào)整劑量。嚴(yán)重肝、腎功能衰竭患者不建議使

6、用曲馬圖，肝、腎功能受損患者應(yīng)延長約間隔時(shí)間。方法：靜脈注射，50-100毫克，慢慢注射或稀釋輸液。肌肉注射，50-100毫克，皮下注射，50-100毫克，每日劑量：一般牙齒產(chǎn)品總量為400毫克，但在治療癌性疼痛和嚴(yán)重術(shù)后疼痛時(shí)，可以使用更高的每日劑量。12、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的目的，減少應(yīng)激反應(yīng)；輔助治療患者的緊張、焦慮和焦慮；提高患者的機(jī)械通氣，對各種ICU日常診療操作的耐受性。讓病人得到好的睡眠等。13，可以預(yù)測理想鎮(zhèn)靜劑需要具備的特征，效果快，劑量效果好。半衰期短，沒有積累。呼吸，循環(huán)抑制最少。代謝方式不依賴肝腎功能?？菇箲]和遺忘效果同樣是可預(yù)測的。撤退后可以迅速恢復(fù)。價(jià)錢便宜。14，ICU為

7、鎮(zhèn)靜劑，-氨基丁酸(GABA)激動劑：ICU中最常用的鎮(zhèn)靜劑異丙酚苯二唑類：咪唑穩(wěn)定(midazolam)，氯氟化碳穩(wěn)定(lorazepam)和穩(wěn)定(Diazepam)會引起遺忘作用和抗痙攣?zhàn)饔?。支氣管平滑肌的直接擴(kuò)張；減少腦血流，減少顱內(nèi)壓，減少腦氧代謝(cm ro2)；一次注射時(shí)，出現(xiàn)暫時(shí)的呼吸抑制和血壓下降、心動過緩、對血壓的影響及劑量相關(guān)，特別是心臟儲備功能不好、血液量低的患者。臨床上經(jīng)常使用持續(xù)緩慢的靜脈輸液方式，長期使用后會出現(xiàn)柔道耐受性。異丙酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1cal/ml，長期或大量應(yīng)用會引起高甘油三酯血癥。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率。應(yīng)該禁止16歲以

8、下的兒童鎮(zhèn)靜，減少老年人異丙酚使用量。負(fù)載量1-3mg/kg，保留量0.5-4mg/kg/hr .16，異丙酚信息同步(Propofol infusion syndrome，PRIS)，PRIS預(yù)防異丙酚注射綜合癥：建議注射速度在1，5mg/kgh-1以下，如果不能在牙齒劑量范圍內(nèi)達(dá)到所需鎮(zhèn)靜水平，應(yīng)注射嗎啡類、苯二氮卓類或2激動劑。2.預(yù)警信號包括無法解釋的乳酸中毒、高脂血癥、Brugada樣本ECG變化。出現(xiàn)后，必須立即停止注射丙泊酚。右束支擋；右胸部導(dǎo)向(V1-V3)ST呈斜形或鞍形上升。t波倒置。17，苯并二氮卓類，咪唑穩(wěn)定(midazolam):咪唑侖氯穩(wěn)定劑(lorazepam):

9、勞拉西泮穩(wěn)定(diazepam):地西泮，18，穩(wěn)定(diaze PAM)大量的劑量會引起一定的呼吸抑制和血壓下降。一次給藥效果快，蘇醒速度快，可用于急性焦慮患者。重復(fù)使用藥物會導(dǎo)致積累，延長鎮(zhèn)靜作用。負(fù)載量：0.02-0.1mg/kg。19，咪唑穩(wěn)定(咪達(dá)唑侖)，苯并二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物，作用強(qiáng)度為穩(wěn)定的23倍，療效快，時(shí)間短，覺醒比較快。適用于急性焦慮患者的治療。注射太快或劑量太大，呼吸抑制、血壓下降、低血壓患者尤為明顯。長期服藥后，可能會有積累和鎮(zhèn)靜效果的延長，尤其對腎衰患者很明顯。異丙酚可以大大減慢咪唑穩(wěn)定性的代謝速度。負(fù)載量0.03-0.3mg/kg，保留量0.04-0.2

10、mg/kg/HR；器官靜脈注射咪達(dá)唑侖，突然停藥會引起戒斷綜合癥，最好逐漸減少劑量。，20，氯穩(wěn)定劑(勞拉西泮)，ICU患者器官鎮(zhèn)靜治療的首選藥物；療效慢，半衰期長，不適用于急性波動。優(yōu)點(diǎn)：對血壓、心率、外周阻力沒有明顯影響，對呼吸沒有抑制作用。缺點(diǎn)：容易在身體上積累，蘇醒速度慢。大量注射溶劑丙烷二醇會導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝酸中毒和高滲狀態(tài)。負(fù)載量0.02-0.06mg/kg，維持量0.01-0.1mg/kg/hr .21，中樞2激動劑強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜，抗焦慮作用；鎮(zhèn)痛效果可以減少阿片的使用?？菇桓猩窠?jīng)效果會引起心動過緩/低血壓。通常的鎮(zhèn)靜治療不能有效緩解視網(wǎng)膜，中樞性的2激動劑可以顯著降低網(wǎng)狀的發(fā)

11、生率。22，與中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他器官組織2AR相結(jié)合，大腦內(nèi)2AR最密集的區(qū)域腦干藍(lán)色斑點(diǎn)，是調(diào)節(jié)大腦內(nèi)覺醒和睡眠的重要部位右美湯米丁，作用于腦干藍(lán)色斑點(diǎn)核內(nèi)的2AR，引起并保持鎮(zhèn)靜-催眠，引起自然非動眼睡眠，生理作用，23，右美湯米丁。目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果的藥；半衰期比較短，可以單獨(dú)使用，也可以和鴉片類或苯二氮卓一起使用。心血管抑制及停藥后斑點(diǎn)不明顯，對呼吸沒有抑制。改善睡眠(宇美湯米丁誘發(fā)自然非動眼睡眠，覺醒系統(tǒng)功能存在)，降低視網(wǎng)膜發(fā)生率。24，There was no difference between dexmedetomidine And midazolam in

12、 time at targeted Sedation level in mechanically ventilated ICU patience301(5)3360489-499，右美托咪定與美達(dá)唑侖比較，25，對冠脈狹窄犬模型的研究表明，右美托咪定可以降低血漿脫甲腎上腺素濃度(7l)、心率(8)和心臟輸出量(30)。平均動脈壓力增加(23)；減少心肌非血細(xì)胞血流(16)，提高缺血細(xì)胞非血細(xì)胞血流率。心肌氧負(fù)債減少(從1.47molkg-1min-1減少0.29molkg-1min-1)。國際麻醉學(xué)和恢復(fù)雜志，2007，(27):542-544，1，心肌耗氧量減少，27，2，應(yīng)激反應(yīng)減少和譫妄

13、發(fā)生率減少，27，2020/7/31，全球5個(gè)，28個(gè)，研究結(jié)論：The findings of this open-label，Randomized clinical investigation suggest that postoperative sedation with dex mede tomidine ware，3，能在鎮(zhèn)靜的同時(shí)喚醒，30，右美托咪定減少異丙酚的需求量，需要異丙酚的劑量(mg/kg/h)，三叉AE，et a1。crit care med，2002，3033333加速輸液使用升壓藥物。同時(shí)給其他血管擴(kuò)張劑或負(fù)頻率作用劑時(shí)，要慎重地給藥。心動過緩的大部分阿托品都有效。但是在一些心血管功能突出的患者中，可能需要更多的急救手段。32，F(xiàn)DA 1999:應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)治療中早期插管和呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜。拔管前無需在2008:非插管患者的術(shù)前、手術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜SFDA 2009:做全身麻醉的手術(shù)患者支氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜，33，2020/7/31，33，國內(nèi)珠穆朗瑪峰的臨床用藥劑量和方法，ICU常用方法：0.2-0.7gkg-1h-1的速度，給藥機(jī)械通氣患者的初始維持量0.4gkg-1h，