1、急性心肌梗死的藥物治療 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,急性心梗仍然嚴重威脅生命,每年有110萬心梗新發(fā)病例(65萬為首次發(fā)作,45萬為復發(fā)心梗) 每年有83萬次心梗住院 每年死亡患者20萬例 每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗,美 國,危險因素,動脈粥樣硬化,心梗,心室重構(gòu),心室擴大,心衰,終末期心血管疾病,死亡,病理生理基礎,急性心肌梗死后的心室重構(gòu)是不良心臟事件發(fā)生的獨立危險因素 急性心肌梗死后，RAS系統(tǒng)被激活，而RAS系統(tǒng)在心肌重構(gòu)中起著重要的作用 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可以有效地降低心肌梗死后進展性的左心室擴大,心肌梗死后左室重塑,急性心肌梗死 (數(shù)小時),梗死擴張 (數(shù)小

2、時數(shù)天),球型重塑 (數(shù)天數(shù)月),球形重塑 （數(shù)天至數(shù)月）,ACEI的禁忌證: （中國專家共識）,AMI急性期SBP265.2umol /L; 對ACEI過敏, 尤其是血管神經(jīng)性水腫, 應終生避免應用任何的ACEI制劑; 雙側(cè)腎動脈狹窄; 妊娠、哺乳期婦女; 高鉀血癥( 5.5mmol /L) 等,研究背景,薈萃分析關(guān)于ACEI在急性心肌梗死中應用 入選研究：,關(guān)于ACEI與心肌梗死死亡率研究,短期治療 CONSENSUS GISSI 3 ISIS 4 Chinese-cap,高風險患者，長期治療 SAVE (EF40%) AIRE（臨床心功能衰竭） SMILE（前壁心梗，未溶栓） TRACE

3、（EF 35% ）,對7天和30天死亡率的影響,ACEI：心梗后0-30天3501例患者死亡（7.11%） 對照組：心梗后0-30天3740例患者死亡 （7.59%）,早期ACEI的使用獲益更大,心梗后ACEI使用的安全性,ACEI組低血壓較對照組常見（17.6% VS 9.3%） ACEI組觀察發(fā)現(xiàn)存在腎功能損害和心源性休克，考慮與血壓低灌注不足有關(guān)。,*OR (95% CI),Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,因心衰再次住院,n =460,n =355,n =324,n =391,心血管死亡/心肌梗死/ 因心衰再次住院,n =1049

4、,n =1244,心肌梗死復發(fā),ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危險25%,死亡及主要心血管事件發(fā)生率(%),SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析,*: OR(odd Ratio),臨床結(jié)論,在無禁忌癥的前提下，ACEI應當在心梗早期規(guī)范使用。如果當前存在低血壓狀態(tài)（SBP100mmHg）或心源性休克是早期使用的禁忌癥。 更多的臨床獲益來源于心梗后幾天內(nèi)的早期應用 老年患者（75歲）應用ACEI發(fā)生低血壓的風險較高,如無禁忌癥，ACEI的早期應用將使AMI患者早些獲益。眾所周知，高齡（75歲）、有OMI史、糖尿病史、前壁MI及心率增快（100次）、Killip分級1均是AMI的高危

5、預后因素 伴上述危險因素者也均是使用ACEI最受益的群體，唯高齡患者應慎用,中國心臟研究（CCS-1）,入選 15000例急性心肌梗塞 (AMI) (發(fā)病 36小時內(nèi) )患者 隨機口服卡托普利或安慰劑治療 4周 目的是了解卡托普利早期治療 4周 ,對遠期病死率的影響,計劃隨訪 80 0 0例 (MI)病人 ,實際隨訪 6 74 9例 ,隨訪率 84.4 %,PRACTICAL研究,發(fā)病24小時內(nèi)入選的AMI患者給予開搏通、依那普利或安慰劑治療，并在治療前及治療3個月后做超聲心動圖檢查，比較左室大小及功能。 ACEI組左室舒張、收縮末內(nèi)徑較安慰劑組明顯減少，左室收縮功能亦有所增加。 AMI后急性

6、心肌重塑主要在發(fā)病3個月內(nèi)，這更說明AMI時越早使用ACEI，益處越多；且足量應用益處最大，此時應用ACEI是事半功倍。如在3個月以后才應用，盡管可能只是亡羊補牢，但也必須盡量應用,FAMIS研究,第一個評價已接受溶栓治療的急性心肌梗死患者早期應用ACEI（福辛普利）的臨床研究 2年內(nèi)心力衰竭、級或死亡的聯(lián)合終點下降34.7%（分別下降17.5%和26.8%，p=0.04），再一次顯示ACEI對心肌梗死具有良好的近期和遠期療效,盡管AMI（尤其是大面積梗死）時由于心臟收縮力降低血壓會下降，但也應盡早地開始使用ACEI（24-36小時內(nèi)），并盡量遞增到足量，才能有效抑制心臟重塑，抑制心臟擴大和室

7、壁瘤形成，改善心功能,ARB阻斷RAS系統(tǒng)可否具備同樣心血管益處,ARB能同時阻斷非ACE途徑的血管緊張素，且無ACE制劑的咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應。 從理論上講，ARB與ACE抑制劑相比至少不劣效，甚至優(yōu)于ACE。 在急性心肌梗死患者，ARB應該優(yōu)先選用？或完全替代ACE抑制劑？或者ACE抑制劑與ARB合用？,OPTIMAAL試驗,入選5477例急性心肌梗死患者，氯沙坦50mg，每日一次。 試驗目的：驗證在所有死亡率方面，ARB是否優(yōu)于卡托普利,OPTIMAAL試驗結(jié)果,氯沙坦組主要終點：總死亡率較卡托普利組高13%（P=0.069) 氯沙坦組心臟停搏后心臟猝死率和心臟復蘇率較卡托普利

8、組高19%（P=0.072） 氯沙坦組心血管死亡率較卡托普利組高17%，具有統(tǒng)計學差異（P=0.032） 研究既未證實氯沙坦優(yōu)于卡托普利， 也未能證實卡托普利不劣于卡托普利,VALIANT研究 （2003）,迄今最大規(guī)模的心肌梗死患者生存研究 VALIANT研究共有24個國家、931個臨床機構(gòu)、14703例患者、3000多名研究人員參與 僅有不足1%的患者失訪,OPTIMAAL,左心室功能不全,急性心衰,VALIANT研究中入選的患者比OPTIMAAL研究更高危,研究目的,證實下列觀點是否成立 1.纈沙坦較卡托普利更有效的提高生存率 在統(tǒng)計學等效性前提下 1.纈沙坦聯(lián)用卡托普利較證實劑量的卡托

9、普利更有效提高生率 2.如果纈沙坦不優(yōu)于卡托普利，研究預設為非劣效性檢驗，驗證纈沙坦不亞于卡托普利，即與卡托普利療效相當。,不 良 反 應,卡托普利組與纈沙坦組因不良反應停藥患者沒有明顯差別 卡托普利組不良反應：咳嗽、臉紅、味覺障礙 纈沙坦組不良反應：低血壓和腎功能異常。,纈沙坦在降低心血管事件發(fā)生率方面至少與卡托普利同樣有效 降低急性心肌梗死后死亡率達25%，提高高?；颊呱媛首饔门cACEI相當 在長期服用ACEI的基礎上加用ARB，可解決長期服用ACEI后的“逃逸”現(xiàn)象，顯示山合用的益處； 在VALIANT研究山是同時使用ACEI和ARB，因而未昆示合用的益處,非劣效性成立,纈沙坦優(yōu)于卡托普利,卡托普利優(yōu)于纈沙坦,非劣效性不成立,纈沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危險與ACEI相當,0.8,1,1.2,危險比 (97.5%可信區(qū)間),1.13,P值 (非劣效性),非劣效性 檢驗界值,心血管死亡或心梗復發(fā) (2234例事件),0.0000