1、一例初進(jìn)入血液透析患者的護(hù)理,血液凈化中心 夏凌燕,病例介紹,倪夏香 女 80歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門診隨診，2014年8月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。2014年11月5日患者因“乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，門診查血肌酐1070umol/L，擬“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。12月1日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈置管。12月6日門診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為3次/周，普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一直規(guī)律透析

2、至今。,誘導(dǎo)透析,慢性腎衰患者由保守療法向穩(wěn)定的維持性血液透析治療過(guò)度的一段時(shí)期稱為誘導(dǎo)透析期，此期的透析稱為誘導(dǎo)期透析。,誘導(dǎo)透析方法,使用小面積低效透析器 多次短時(shí)透析 血流量 透析液 超濾 增加血漿滲透壓 選擇適當(dāng)?shù)难簝艋椒?護(hù)理問(wèn)題,焦慮 知識(shí)缺乏缺乏透析相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥失衡綜合征,護(hù)理措施,焦慮/知識(shí)缺乏 透析前的心理疏導(dǎo) 透析中緊急并發(fā)癥的防護(hù) 健康教育：基本知識(shí)、體位、注意事項(xiàng)、飲食等,護(hù)理問(wèn)題,焦慮 知識(shí)缺乏缺乏透析相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥失衡綜合征,失衡綜合征,定義：指在透析中、后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征，發(fā)生率3.4%-20%。易發(fā)

3、生于最初幾次透析和使用大面積高效透析器時(shí)。 臨床表現(xiàn)： 輕癥 ：惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、疲乏、肌肉痙攣 重癥：抽搐、精神失常、驚厥、昏迷甚至死亡,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥失衡綜合征 早期血液透析是防治失衡綜合征的關(guān)鍵 進(jìn)行充分合理的誘導(dǎo)透析 輕癥、重癥患者如何處理 如出現(xiàn)嘔吐，防止窒息 加強(qiáng)心理護(hù)理和病情觀察 飲食指導(dǎo),效果評(píng)價(jià),患者仍感焦慮，對(duì)透析知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿意 患者誘導(dǎo)透析期間未發(fā)生失衡綜合征,本中心辦公室護(hù)士的職責(zé),病例介紹,倪夏香 女 80歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門診隨診，2014年8月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。2014年11月5日患

4、者因“乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，門診查血肌酐1070umol/L，擬“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。12月1日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈置管。12月6日門診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為3次/周，普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一直規(guī)律透析至今。,中心靜脈導(dǎo)管插管部位,頸內(nèi)靜脈（首選） 股靜脈 鎖骨下靜脈,不同部位深靜脈置管的比較,護(hù)理問(wèn)題,潛在并發(fā)癥感染 潛在并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良 潛在并發(fā)癥導(dǎo)管滑脫,預(yù)防感染護(hù)理措施,嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管操作或血路連

5、接應(yīng)盡可能減少污染機(jī)會(huì) 盡量縮短導(dǎo)管口暴露在空氣中的時(shí)間，應(yīng)蓋帽子或接注射器 導(dǎo)管接頭和血路接頭須用碘伏消毒 導(dǎo)管口血痂及時(shí)清除（棉簽棒、無(wú)菌針頭）,預(yù)防感染護(hù)理措施,透析中調(diào)試導(dǎo)管時(shí)注意無(wú)菌 每次透析后更換肝素帽及透氣無(wú)菌敷料 敷料潮濕及時(shí)更換，出血滲血及時(shí)處理 每日測(cè)量體溫，懷疑感染及時(shí)就診,導(dǎo)管功能不良原因,導(dǎo)管貼壁 處理：調(diào)整導(dǎo)管方向位置 停泵，泵前少量補(bǔ)液 動(dòng)靜脈反接 （股靜脈插管不建議，再循環(huán)可達(dá)90%）,導(dǎo)管功能不良原因,血栓形成 原因：留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 封管方法不當(dāng) 肝素量不足 近期使用止血?jiǎng)?病人高凝狀態(tài),血栓形成護(hù)理措施,督促患者按醫(yī)囑服用抗凝藥 用肝素封管液正壓封管 置管部位

6、盡量減少活動(dòng) 更換敷料時(shí)觀察有無(wú)血液返流至導(dǎo)管內(nèi),臨時(shí)留置導(dǎo)管封管法,消毒導(dǎo)管口,抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素液,正壓封管,肝素帽封閉導(dǎo)管口,用5ml注射器抽吸封管液，棄去,NS沖管,用1020mlNS脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，直至無(wú)血液殘留,按標(biāo)注刻度配置與導(dǎo)管容量相等的含6250u(1ml)肝素的封管液正壓封管,更換無(wú)菌肝素帽,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 護(hù)理措施,換藥時(shí)注意觀察導(dǎo)管縫線情況,一旦發(fā)現(xiàn)縫線脫落,立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)予以縫合 準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄 操作中注意動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁牽拉、拖拽 置管部位的肢體盡量減少活動(dòng) 透析過(guò)程中注意血路管不要牽拉導(dǎo)管,有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) 護(hù)理措施,透析結(jié)束后妥善固定導(dǎo)管,使導(dǎo)管受到外力牽

7、拉時(shí)有一定阻力 穿寬松衣服，穿脫褲子要小心 股靜脈導(dǎo)管者患側(cè)下肢避免彎曲90度，不宜久坐、蹲，減少下床活動(dòng) 導(dǎo)管脫出的處理,效果評(píng)價(jià),患者未發(fā)生導(dǎo)管感染 患者導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁，流量不佳，給予處理后可正常透析 未發(fā)生導(dǎo)管脫出,病例介紹,倪夏香 女 80歲 患者有慢性腎炎病史二十余年，一直在鼓樓醫(yī)院門診隨診，2014年8月查血肌酐702umol/L，繼續(xù)保守治療。2014年11月5日患者因“乏力、納差、惡心”至鼓樓醫(yī)院，門診查血肌酐1070umol/L，擬“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股靜脈置管開(kāi)始誘導(dǎo)透析治療。12月1日行右前臂內(nèi)瘺術(shù)，端側(cè)吻合。12月4日從鼓樓醫(yī)院出院，未拔除股靜脈

8、置管。12月6日門診第一次來(lái)我院透析，當(dāng)時(shí)使用血管通路為股靜脈臨時(shí)置管。透析醫(yī)囑為3次/周，普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)一直規(guī)律透析至今。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù),穿刺前準(zhǔn)備,選擇合適的穿刺針 穿刺前必須安置好體位 清洗手臂 工作人員準(zhǔn)備,穿刺前評(píng)估血管,望診 觸診 聽(tīng)診,選擇穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確穿刺,對(duì)于新內(nèi)瘺的第一次穿刺，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離吻合口 因吻合口血管壁相對(duì)薄而脆，且距吻合口越近血流沖擊力就越大，穿刺時(shí)容易發(fā)生血腫 準(zhǔn)備進(jìn)針前要再次確認(rèn)血管的走向，切忌未摸清血管而盲目進(jìn)針 進(jìn)針時(shí)針尖斜面向上，穿刺針平行于血管壁，力爭(zhēng)一次成功 穿刺針進(jìn)入血管后立即松開(kāi)止血帶 切忌來(lái)回反復(fù)穿刺,正確的拔針?lè)椒?單向回血 拔針?lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较蛞恢?壓迫血管穿刺點(diǎn) 指壓15分鐘 加強(qiáng)觀察,穿刺失敗后護(hù)理,2015年1月22日接機(jī)后靜脈壓持續(xù)升高，靜脈端血腫，立即予停泵 護(hù)理措施 停泵 給予反接，觀察血腫部位，流量情況 及時(shí)敷冰土豆薄片,效果評(píng)價(jià),下機(jī)后觀察血腫部位范圍明顯減小,動(dòng)脈穿