1、麻醉手術(shù)中常見心律失常的識別及處理,內(nèi) 容,正常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,正常心電圖,內(nèi) 容,正常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,定 義,當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖動在傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)速度、方式和順序發(fā)生改變 正常人心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室 分類：激動起源異常 激動傳導(dǎo)異常,傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支 浦肯野纖維,心律失常,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導(dǎo)速度,激

2、動順序,心臟沖動：,異常,心律失常的病因及誘因,某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一般不影響血液動力學(xué) 器質(zhì)性心臟病 非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 物理和化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農(nóng)藥、蛇毒、有毒植物、藥物等,一、激動起源異常 竇性心律失常 過速、過緩、不齊、停搏、病竇 主動性異位心律 期前收縮(房性、交界性、室性） 心動過速 (房性、交界性、室性） 撲動與顫動 (房性、室性） 被動性異位心律 逸搏和逸搏心律,心律失常的分類,激動傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 病理性傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯（、） 室內(nèi)阻滯（

3、左、右束支，左束支分支） 意外傳導(dǎo) 傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,內(nèi) 容,正常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,病史 體檢 ECG Holter UCG 心內(nèi)電生理檢查,心律失常的診斷,一、 連續(xù)心電圖監(jiān)測 最常用的監(jiān)測項(xiàng)目，可檢測心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生，還可評估起膊器功能。常用導(dǎo)聯(lián) 二、12導(dǎo)聯(lián)心電圖 檢查項(xiàng)目,心電圖監(jiān)測方法,BP HR P SPO2 PECO2 尿量 TEE SWANS導(dǎo)管 有助測定心功能,麻醉中評估心臟功能的常用方法,ECG監(jiān)護(hù)的作用 測定心率 檢測心律失常,標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置,內(nèi) 容,正

4、常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,抗心律失常藥物分類,分為 類 (A、B、C) ,IA類 中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳 導(dǎo)，延長動作電位時(shí)程 代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺 用于：室上性、室性心律失常 IB類 輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮 短動作電位時(shí)間(促3相鉀外流) 代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉 用于：室性心律失常,抗心律失常藥物分類,抗心律失常藥物分類,IC類 明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)， 輕微延長動作電位時(shí)程 代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼 用于：室上性、室性心律失常 II類 阻斷腎上

5、腺素能受體，減慢動作電位 上升速率，抑制4相除極 代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常藥物分類,類 延長動作電位時(shí)程 代表藥：胺碘酮、溴芐銨 用于：室上性、室性心律失常 類 阻滯鈣通道 代表藥：維拉帕米、地爾硫卓 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常藥物分類,抗心律失常藥物分類,內(nèi) 容,正常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)： 分析節(jié)律（心室與心房）：P-P間期和R-R間期 心率？ 分析P波:有P波? P波波形正常？ 分析P-R間期 ：是否正常、

6、固定？ 分析QRS波：正?；蚧?？P波與QRS波的關(guān)系 分析S-T段和T波：是否正常？ T波的方向,內(nèi) 容,正常ECG 心率失常的原因與分類 ECG的監(jiān)測 抗心率失常藥物分類 如何分析ECG 常見心率失常的識別與處理,一、首先 尋求幫助 二、從 ABC 進(jìn)行評估和處理 A . 氣道管理：評估氣道并保證氣道通暢 呼吸管理 ：呼吸正常或麻醉機(jī)工作正常，聽診雙肺 通氣正常 C. 循環(huán)管理：檢查BP、HR或P、SPO2，血流動力學(xué)是 否紊亂,術(shù)中心律失常處理方法,三. 進(jìn)一步處理 提高吸入氧濃度 減少吸入麻醉藥濃度 保證通氣正常，避免CO2蓄積 關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，若需要可暫停手術(shù)操作 有心律失常導(dǎo)致血流動

7、力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)， 快處理,麻醉和手術(shù)操作相關(guān)的心律失常 一過性的室上速和室速 心動過緩 心房纖顫,術(shù)中藥物性的心律失常 引起心率增快的藥物 KTM 乙醚 阿托品 泮庫溴銨 引起心率減慢的藥物 阿片類藥物 -R阻滯劑 氟烷,竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏,竇性心律失常,正常竇性心律： 沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.2秒。頻率60-100次/分,竇性心律失常,P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：100次/分，但很少150次/分,竇性心動過速,竇性心動過速

8、,原因： 麻醉過錢 疼痛、手術(shù)刺激 發(fā)熱、膿毒血癥 低血容量 貧血 心衰 藥物：阿托品、乙醚、KTM、兒茶酚胺,竇性心動過速,處理方法： 糾正任何可能的原因 對缺血性心臟病人，可用-R阻滯劑,P波的方向：P直立， PaVR倒置 PR間期：0.12-0.20秒 頻率：60次/分，但很少40次/分 可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等,竇性心動過緩,竇性心動過緩原因,生理性心動過緩：常見于運(yùn)動員和手術(shù)刺 激迷走神經(jīng) 其他原因： 1.藥物因素-R阻滯劑、洋地黃、抗膽 堿酯酶藥、氟烷 2.心肌梗死 3.病竇綜合征 4.顱內(nèi)高壓 5.甲減 6.低體溫,竇性心動過緩處理,健康青少年無需處理，HR低于45-50次

9、/min或合并血流動力學(xué)紊亂，才處理 糾正可能的原因：停止手術(shù)刺激 阿托品：0.3-0.5mg單次IV，必要時(shí)重復(fù) 使用（建議不超過3mg） 對阿托品不敏感時(shí)，可用異丙腎上腺素,竇性心律不齊 P-P間距之差0.12秒,竇性停搏： ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系,竇性心律失常,ECG: 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分） 竇性停搏和竇房阻滯 竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存 心動過緩心動過速綜合征（慢-快綜合征）,簡稱病竇綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,阿托品試驗(yàn) 阿托品 12 mg iv 注前、注后 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、

10、 10、 15、20分鐘觀察 ECG HR90 次 / 分 為陰性 HR90 次 / 分 為陽性 出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽性,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,治 療： 1.無癥狀：不必治療 2.有癥狀：安裝心臟起搏器 3.慢快綜合癥 安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房性早搏 交界性早搏 室性早搏,期前收縮（早搏）,ECG： 提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P 波， P 0.12s P波后QRS可正常，亦可P波后無QRS波(房早未下傳) 多有不完全代償間歇,房性早搏,ECG： 提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)的P波 逆行P波可以出現(xiàn)在 QRS波之中、之后或之前，不能上傳者可以無P波,房室交界性早搏

11、,治 療： 無癥狀時(shí)不需治療 有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等,房性早搏 房室交界性早搏,ECG: 提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限0.12s， T波方向多與主波相反 有完全性代償間歇，早搏的QRS波前無P波，竇性P波可 巧合于早搏波的任意位置,室性早搏,PVC 模式,二聯(lián)律 三聯(lián)律,二聯(lián)律、多發(fā)或頻發(fā)（5次/min以上）、多源性、RonT,室性早搏,處理： 糾正存在的問題，保證氧合，維持循環(huán)穩(wěn)定，可給與小劑量-R阻滯劑 若HR小于50次/min,可給與阿托品提心率 利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min 胺碘酮：負(fù)荷量300mg/1hr,室

12、上性心動過速 室性心動過速,心動過速,ECG: 突發(fā)突停，連續(xù)出現(xiàn)3次房性（或交界區(qū)性）早搏） 心率160220次/分 R-R間期絕對規(guī)則,陣發(fā)性室上性心動過速,室上性心動過速,治療： 終止急性期發(fā)作 刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，壓迫眼球 腺苷與鈣通道阻滯劑 洋地黃與阻滯劑 IA、IC、III類抗心律失常藥 升壓藥：低血壓患者 直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙,陣發(fā)性室上性心動過速,ECG: 連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)的室早 QRS波寬大畸形0.12s 頻率為150200次/分 R-R間期略不規(guī)則,室性心動過速,室性心動過速,室性心動過速,原因： 低氧 低血壓 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂） 液體負(fù)荷過重 心肌缺血

13、Ad過量,室性心動過速,處理： 首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定 同步電復(fù)律終止室速，安全有效 復(fù)律后再次回到室速，可給與利多卡因或胺碘酮后再復(fù)律,顫動和撲動,心房顫動和撲動 心室顫動和撲動,ECG: P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波 R-R間期絕對不等 f波的頻率為350600次/分 QRS波群一般不增寬,心房顫動,心房顫動,心房顫動 麻醉和手術(shù)中常見的心律失常,原因： 缺血 心肌病 瓣膜病 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂） 胸腔手術(shù),心房顫動可誘發(fā)心衰、肺水腫和血栓,心房顫動,急性房顫的處理： 首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定 糾正促發(fā)疾病，尤其是電解質(zhì)紊亂 新近發(fā)病的房顫：同步直流電復(fù)律 發(fā)生數(shù)小

14、時(shí)的房顫：抗凝處理后，同步直流 電復(fù)律 控制心室率（低于100次/min)的藥物： 地高辛（血K正常） 胺碘酮 維拉帕米 -R阻滯劑,ECG： P波消失，代之以鋸齒狀撲動波F波， F波間無等電位線,波幅大小一致 F波頻率一般為250350次/分 R-R間期相等 QRS波群一般不增寬,心房撲動,房性心動過速和心房撲動,原因： 可有麻醉和手術(shù)誘發(fā)，特別常見于風(fēng)濕性瓣膜 病、缺血性心臟病、高血壓心臟病及二尖瓣脫垂 處理： 對同步電復(fù)律敏感，100%成功，首先治療措施 頸動脈竇按摩和腺苷可減慢AV傳導(dǎo) 藥物：同房顫,ECG： 室撲：P-QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速、規(guī) 則的大振幅波動，頻率達(dá)20

15、0250次/分， 室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不 勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次/分,心室顫動與撲動,心室顫動與撲動,處理： 持續(xù)心肺復(fù)蘇 電復(fù)律,竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,傳導(dǎo)阻滯,束支 傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支傳導(dǎo)阻滯 右前分支傳導(dǎo)阻滯,竇房阻滯： I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期延長0.21s 每個(gè)P波后都有QRS波（無脫落）,房室傳導(dǎo)阻滯,II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz型或文氏型） P-R間期逐漸延長，直到QRS波脫漏一次 竇性P波基本規(guī)則 正常QRS波時(shí)限,房室傳導(dǎo)阻滯,II度型房室傳導(dǎo)阻（

16、Morbiz型） 無P-R間期變化，P波規(guī)則出現(xiàn) 周期性的QRS波群脫漏 PR間期恒定,房室傳導(dǎo)阻滯,III度竇房阻滯（完全性傳導(dǎo)阻滯）: P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律 P-R間期個(gè)不相等，房率高于室率 P-P與R-R間期各有固定的頻率,房室傳導(dǎo)阻滯,病因治療 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療 度型AVB 和度AVB：心室緩慢，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用 如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，并影響血流動力學(xué)的應(yīng)行心臟起搏治療,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,ECG: QRS0.12 V1呈rsR I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深,時(shí)限004s STT改變,完全性右束支傳導(dǎo)

17、阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,治療： 主要是病因和基礎(chǔ)病治療 無臨床癥狀者，無需處理,QRS0.12 I、V56導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍,Q波消失，常無S波 V1呈QS或rS 波型, S波明顯加深增寬 ST-T改變,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,治療： 單純左束支傳導(dǎo)阻滯病死率高 交替出現(xiàn)的右束支與左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng) 安裝起搏器,預(yù)激綜合征,PR0.12s QRS 0.12s QRS起始變形(delta wave),終未部分正常 繼發(fā)性ST-T改變,治 療 如無其它心律失常，無需治療 合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速 合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)

18、律 藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米 3. 經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù),預(yù)激綜合征,安裝起搏器指證： 有與右束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)的癥狀如黑朦、 暈厥、阿-斯綜合征 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并有左后和（或） 左前分支傳導(dǎo)阻滯等雙分支、三分支阻滯， 又要進(jìn)行外科手術(shù)者 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并室上速或室速需 要藥物治療前 急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯,電解質(zhì)紊亂的典型ECG表現(xiàn),高血鉀,電解質(zhì)紊亂,電解質(zhì)紊亂,低血鉀,心肌缺血,ECG: ST段水平成下斜型壓低0.2MV ST段抬高 T波低平雙向或倒置,缺血型ECG改變,心肌缺血,麻醉中發(fā)現(xiàn)ST段低的處理： 吸入100%的O2 降低吸入麻藥濃度 維持血壓和心率，尤其舒張壓 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：充分氧療、鎮(zhèn)痛和維持 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,急性心肌梗死,心肌梗死的演變過程 早期 急性期 近期 陳舊期,急性心肌梗死,ECG: 壞死型Q波，ST段抬高，T波對稱性倒置,早期（超急性期） 首先T波高聳 ST段上斜型抬高與T波相連， Q