1、肱骨近端骨折的解剖與分型PROXIMAL HUMERUS FRACTURESJohn A.Hinson,宜昌市第二人民醫(yī)院 三峽大學第二人民醫(yī)院 骨外一科 吳煌,引言,肱骨近端骨折是一種常見損傷，在全部骨折中占比約5%。 多見于60歲以上的老年人，男：女=1:3 85%-15%（挑戰(zhàn)） 肱骨近端骨折的分型（好？包含所有骨折類型，簡便易學，能被任何使用者反復(fù)套用）-挑戰(zhàn) 事實并不盡如人意,引言,肱骨近端的解剖、骨折的損傷機制及影像學資料,Neer 分型,解剖,肌肉系統(tǒng),血管,血管,Laing和Gerber等研究表明，旋肱前動脈的前外側(cè)分支是供應(yīng)肱骨頭的主要血管，而后方血管僅供應(yīng)肱骨頭的一小部分，

2、Brooks后來的研究也支持這個觀點。 一項研究-肱骨骨折患者80%存在旋肱前動脈損傷，85%旋肱后血管正常。 MRI掃描做肱骨頭血供的定量分析，證實肱骨頭血供64%來自旋肱后動脈，36%來自旋肱前動脈。,神經(jīng),神經(jīng),腋神經(jīng)-三角肌、小圓肌 肌皮神經(jīng)-肱二頭肌、肱肌 橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)-上臂伸肌、前臂伸屈肌及手內(nèi)部肌 肩胛上神經(jīng)-岡上肌、岡下肌 肩胛下神經(jīng)-肩胛下肌 關(guān)節(jié)支主要來自腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸神經(jīng)前外側(cè)的分支 損傷：腋神經(jīng)肩胛上神經(jīng)肌皮神經(jīng),肱骨近端骨折的損傷機制,肱骨近端骨折的損傷機制,骨質(zhì)疏松的老年人摔倒時上肢伸展撐地 上臂遭受直接打擊或肱骨頭撞擊肩胛盂或肩峰 年輕人高能量

3、損傷 電擊傷或癲癇,診斷,病史：注意合并傷，病人受傷前的功能水平，患者參與有條理的康復(fù)鍛煉的能力 體征：肩關(guān)節(jié)腫脹和瘀斑，注意神經(jīng)、血管損傷！,診斷影像學檢查,X線片 CT+三維重建 MRI:診斷無移位的大結(jié)節(jié)骨折,X線,肩關(guān)節(jié)正位,肩關(guān)節(jié)Y位,X線,腋位,Velpeau腋側(cè)位,分型,19世紀晚期，Kocher將骨折劃分為結(jié)節(jié)上、經(jīng)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)下和遠離結(jié)節(jié)骨折 1934年，Codman根據(jù)與骨骺線的關(guān)系描述了肱骨近端骨折，強調(diào)了血管因素對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的重要性,分型,1940年,Watson-Jonos分型試圖以受傷機制為基礎(chǔ)對骨折進行分型 外展壓縮型、內(nèi)收壓縮型、因撞擊引起的微小移位的裂紋骨折

4、1945年，Dehnes分型系統(tǒng)-基于受傷機制的分型 外展壓縮造成肱骨頭、大結(jié)節(jié)和肱骨干三部分骨折，牽拉暴力致肱骨頭在外科頸處于肱骨干分離的二部分骨折 分型實用性有限,分型,1950年，DeAnquin和Depalma把肱骨近端劃分為3個骨折區(qū)域和骨折塊，提出了壓縮性和非壓縮性四部分骨折的區(qū)別，與Codman一樣，強調(diào)骨折塊血供的重要性。,分型,1970年，Neer分型-基于對300例移位的肱骨近端骨折的觀察研究，沿用Codman四部分骨折理念,分型,20世紀80年代，AO/ASIF分型系統(tǒng)，根據(jù)關(guān)節(jié)面受累情況、骨折部位以及粉碎程度、骨折脫位的情況分為27個亞型，強調(diào)了保存肱骨頭血供完整的重要

5、性，并將外翻嵌插型四部分骨折與Neer描述的經(jīng)典四部分骨折做了區(qū)分。,分型,2013年，HGLS分型系統(tǒng)出現(xiàn)，系統(tǒng)根據(jù)Hedel等人的二元系統(tǒng)研究建立,二元系統(tǒng),NEER分型,Neer于1970 年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨近端4個組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）,NEER分型,要素： 部位 骨折關(guān)系 數(shù)目1、2、3、4 距離 1cm 是否移位 成角 45 肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位1cm或成角45 則定義為一個骨折塊。 否則不能認為是移位骨塊。,NEER分型,未移位骨折（non-displaced）（一

6、部分骨折） 二部分骨折(2-part and/or dislocation)、 三部分骨折(3-part and/or dislocation)、壞死率17%38% 四部分骨折(4-part and/or dislocation)、壞死率33%56% 肱骨頭劈裂骨折(head splitting)。,肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊1cm或成角45 無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折。,嵌插型 1、外科頸骨折 非嵌插型 粉碎型 2、解剖頸骨折 3、單純大結(jié)節(jié)骨折 4、單純小結(jié)節(jié)骨折,1、 外科頸骨折 + 大結(jié)節(jié)骨折 2、 外科頸骨折 + 小結(jié)節(jié)骨折,1、骨折累及上述四部分，肱骨

7、頭、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折、外科頸骨折。 為肱骨近端骨折的嚴重類型。 Neer在2002年對該部分骨折添加了新的類型： 2、外翻壓縮型骨折其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。 3、肱骨頭劈裂骨折,NEER分型,I型：（未移位骨折） II型： 解剖頸骨折解剖頸骨折 III型：外科頸骨折 IV型： 大結(jié)節(jié)骨折 V型： 小結(jié)節(jié)移位骨折 VI型： 肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位,輕度移位骨折 肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)， 也可是多處骨折，即同時有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)骨折等)

8、，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45。,從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。 這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。 這種沒有明顯移位的骨折，由于仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為一部分骨折。,關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大于l厘米或成角大于45。 此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。 這種一處骨折因有明顯的移位(或同時有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬于 二部分骨折。,骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大

9、于l厘米或成角畸形大于45。 單一骨干移位，肱骨上端分成兩個分離的部分，因此也屬于二部分骨折。 如同時再合并一個結(jié)節(jié)骨折且移位也大于l厘米以上時，因為肱骨上端分成三個各自分離的部分，因此應(yīng)屬于三部分骨折。 如同時合并兩個結(jié)節(jié)的骨折，且均有大于1厘米的移位，肱骨上端則分成四個各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬于四部分骨折。,大結(jié)節(jié)骨折且移位大于l厘米以上。 大結(jié)節(jié)有三個面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點。 外傷時可造成整個大結(jié)節(jié)骨折移位，也可為大結(jié)節(jié)的一個面撕脫骨折。 如為部分撕脫骨折且有明顯移位時，則說明肩袖有縱行撕裂。 如大結(jié)節(jié)移位骨折同時有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由于受附麗于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。,小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大于1厘米以上，即屬二部分骨折。 如同時合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬于“三部分骨折”。此時關(guān)節(jié)段由于只受附著于大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。,肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。 有前脫位和后脫位兩種。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。 在“二部分”或“三部分”骨折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。 如發(fā)生四部分骨折脫位時，