1、,醫(yī)療質量管理辦法,學習,21世紀是“質量的世紀”, 美國質量管理專家J.M.Juran曾經預言： 20世紀將以“生產力的世紀”載入史冊， 21世紀是“質量的世紀”, 在新世紀中，質量以其超嚴的要求為標志,，其超嚴的要求就是“零缺陷”, 本質上講醫(yī)療質量“零缺陷”是無法達到,的，但它是目標，是理想！,它山之石 美國首席醫(yī)療質量監(jiān)控官 CQO（Chief Quality Officer） 任職要求：最好是有醫(yī)療背景、懂信息技術、行動迅速、懂管理, ,職責： 確定實施舉措，改善病人治療和護理質量 找出隱患，制定整改措施，預防醫(yī)療事故，完善基礎設施 檢查醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)情況構建關注質量、效率、效益，有共

2、 同責任感的團隊，創(chuàng)建以品質為核心的醫(yī)療文化，打造醫(yī) 療機構質量競爭力, 建設數(shù)據(jù)驅動的信息環(huán)境，建立質控制度，監(jiān)控質量,關于做好2016-2017年度提升醫(yī)療 質量相關工作的通知 2016.7.22國家衛(wèi)計委發(fā)布 進一步完善醫(yī)療質量管理與控制組織體系，以病 理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點 ，加強質量管理與控制, ,加強疾病分級診療過程中醫(yī)療質量連續(xù)化管理 加強重點病種及醫(yī)療技術質量管理和費效比控制 加強日間手術質量精細化管理 提升縣醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質量安全水平,辦法的制定, 2014.5.8 醫(yī)療質量管理辦法（征求意見,稿）公開征求意見, 醫(yī)療質量管理辦法已于2016年7月26

3、 日經國家衛(wèi)生計生委委主任會議討論通過 2016年10月14日以中華人民共和國國家衛(wèi),生和計劃生育委員會令第10號發(fā)布, 2016年11月1日起施行,辦法的制定,同時發(fā)布, 2016年10月14日醫(yī)療質量管理辦法解讀 解讀中重點解讀3個問題：, 為什么要制定醫(yī)療質量管理辦法？ 醫(yī)療質量管理辦法主要內容是什么？, 18項醫(yī)療質量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質量管理工,具包括哪些？,醫(yī)療安全,患者安全：在醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的的生理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死亡。 醫(yī)療不安全：患者在醫(yī)療過程中，凡是因為醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療過失等原因，給患者造成允許范圍以外的生理、機體結構或功能上

4、的障礙、缺陷或死亡。,什么是醫(yī)療質量？, 醫(yī)療質量：,n 本辦法所稱醫(yī)療質量，是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及條件、能 力下，在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范 要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度（摘自：征求意見稿）, 指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構 及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè) 道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。, 醫(yī)療質量管理：, 指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要 求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、 過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系 統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。,n 本辦法所稱醫(yī)療質量管理，是指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律 和有關法律

5、、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療 服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量 系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的活動過程。（摘自：征求意見稿）,什么是醫(yī)療質量管理？,為什么要制定醫(yī)療質量管理辦法？, 醫(yī)療質量直接關系到人民群眾的健康權益,和對醫(yī)療服務的切身感受, 持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事,業(yè)改革和發(fā)展的重要內容和基礎, 對當前構建分級診療體系等改革措施的落,實和醫(yī)改目標的實現(xiàn)具有重要意義,醫(yī)療質量管理辦法主要內容是什么？, 辦法共分8章48條,一總則,二組織機構職責 三醫(yī)療質量保障,四醫(yī)療質量持續(xù)改進 五醫(yī)療安全風險防范 六監(jiān)督管理 七法律責任 八附則,第一章,總則, 第一條 為

6、加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服 務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關法律法 規(guī)，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部 門以及各級各類醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工 作。,第一章,總則, 第三條 國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構 醫(yī)療質量管理工作。 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責 本行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理工作。 國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部 門分別在職責范圍內負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機 構醫(yī)療質量管理工作。,第一章,總則, 第四條 醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心，各 級各類醫(yī)療機構是醫(yī)療質量管理的第一責任 主體，應當全面加強醫(yī)療質量管理，持續(xù)改 進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。 第五條 醫(yī)療質量管

7、理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè) 組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為 衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質量管理創(chuàng)造條件。,第一章,總則, 建立國家醫(yī)療質量管理與控制制度。 確定各級衛(wèi)生計生行政部門依托專業(yè)組織開 展醫(yī)療質量管控的工作機制 明確醫(yī)療質量管理的責任主體、組織形式、 工作機制和重點環(huán)節(jié),第二章 組織機構職責, 國家衛(wèi)生計生委, 制訂醫(yī)療質量管理相關制度、規(guī)范、標準和指南（制訂全國統(tǒng)一的質控指,標、標準和質量管理要求）, 指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作 建立國家醫(yī)療質量管理與控制體系，完善醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進的制度,和工作機制, 省級衛(wèi)生計生行政部門, 制訂行政區(qū)域醫(yī)

8、療質量管理相關制度、規(guī)范和具體實施方案, 省級和有條件的地市級組建相應級別、專業(yè)的質控組織，開展醫(yī)療質量管,理與控制工作, 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門, 監(jiān)督、指導醫(yī)療機構落實醫(yī)療質量管理有關規(guī)章制度,第二章 組織機構職責, 醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理,實行院、科兩級責任制（醫(yī)療機構主要負責人,是本機構醫(yī)療質量管理的第一責任人；科室主要負責 人是本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人）,成立醫(yī)療質量管理專門部門（二級以上醫(yī)院,應當設立醫(yī)療質量管理委員會）,第二章 組織機構職責, 醫(yī)療質量管理委員會的主要職責,1. 制訂本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施 2. 質量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反,饋；發(fā)布

9、本機構質量管理信息,3. 制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方,案并組織實施,4. 制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床,應用管理相關工作制度并組織實施,5. 建立本機構醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理相關法律 、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓制度， 制訂培訓計劃并監(jiān)督實施, 科室醫(yī)療質量管理工作小組, 組長：科室主要負責人擔任；質控員：負責日常具體工作 貫徹執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質量管理,制度, 制訂本科室年度質量控制實施方案；本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計,劃和具體落實措施, 定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，提出整改措施并組織實施 對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、

10、規(guī)章制度,、技術規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育 按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息,第二章 組織機構職責, 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構應當建立,健全醫(yī)療質量管理人員的培養(yǎng)和考核制度,第二章 組織機構職責,第三章 醫(yī)療質量保障, 責任主體：醫(yī)療機構,1. 加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患 者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康,2. 嚴格按照登記的診療科目執(zhí)業(yè),3. 依法依規(guī)使用經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動 4. 加強醫(yī)療技術臨床應用管理,5. 加強藥學部門建設和藥事質量管理,6. 加強護理質量管理，持續(xù)

11、改善護理質量,7. 加強醫(yī)技質量管理，覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度 8. 完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質量管理 9. 加強醫(yī)院感染管理，減少院內感染,10. 加強病歷質量管理，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 11. 加強中醫(yī)醫(yī)療質量管理,第三章 醫(yī)療質量保障, 責任主體：醫(yī)務人員,1. 恪守職業(yè)道德,2. 遵守醫(yī)療質量管理相關法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構,醫(yī)療質量管理制度的規(guī)定,3. 衛(wèi)生技術人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質 4. 規(guī)范臨床診療行為，遵循臨床診療指南、臨床技術操作,規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作,5. 合理檢查、合理用藥、合理治療,6. 尊重患者

12、的權力（醫(yī)療權、自主權、知情同意權、保密,權和隱私權）,第四章 醫(yī)療質量持續(xù)改進,1. 全員參與的醫(yī)療質量管理與控制制度,2. 及時、準確地上報醫(yī)療質量安全相關數(shù)據(jù)信息 3. 熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展管理與自我評價,，形成本機構醫(yī)療質量基礎數(shù)據(jù),4. 推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科,診療模式,5. 加強單病種質量管理與控制,6. 開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī),體驗和員工執(zhí)業(yè)感受,第四章 醫(yī)療質量持續(xù)改進,7. 開展全過程成本精確管理，努力提高醫(yī)療資源利用效率 8. 開展對科室醫(yī)療質量的現(xiàn)場檢查和抽查，建立內部公示制度 9. 醫(yī)療機構應當定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術人員開展醫(yī)

13、療衛(wèi)生管理法律法規(guī) 、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質量管理與控制方法、專業(yè)技術規(guī)范等相關 內容的培訓和考核,10. 將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、,晉升、評先評優(yōu)的重要指標。,11. 將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及,科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù),12. 強化基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī),范化水平，保障信息安全,13. 對本機構醫(yī)療質量管理要求執(zhí)行情況進行評估，對醫(yī)療質量問題和 醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并 評估干預效果，促進醫(yī)療質量的持續(xù)改進,第五章 醫(yī)療安全風險防范, 醫(yī)療機構應當建立醫(yī)

14、療質量（安全）不良事件, 建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān),測報告制度信息采集、記錄和報告相關制度, 提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系 落實患者安全目標, 利用醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險等風險分擔形式，保障,醫(yī)患雙方合法權益, 制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預案，預防、減少醫(yī)療糾紛的 發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。,第五章 醫(yī)療安全風險防范, 落實患者安全目標, 患者安全目標是倡導和推動患者安全活動最有效的方式之一,，是絕大多數(shù)國家的通行做法。, 我國積極響應世界衛(wèi)生組織世界患者安全聯(lián)盟工作，中國醫(yī),院協(xié)會從2006年起連續(xù)發(fā)布患者安全目標。, 201

15、7版是在歷年患者安全目標的基礎上，結合當前我國醫(yī)院 質量與安全管理工作實際，使之簡明化、標識化，更具操作 性。, 2016.11.18發(fā)布中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版） p 身份識別、用藥安全、臨床實驗室“危急值”報告制度、主 動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全、手 衛(wèi)生與院感、醫(yī)務人員溝通、手術安全一直是核心的內容,第五章 醫(yī)療安全風險防范 落實患者安全目標 , ,第六章 監(jiān)督管理, 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門 第三方評估, 各級質控組織, 負責對本行政區(qū)域醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況的監(jiān)督檢查；建立醫(yī)療,機構醫(yī)療質量管理評估制度, 重點加強對縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構和民營

16、醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理,和監(jiān)督, 各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理激勵機制 建立醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理情況約談制度；對造成嚴重后果的，予以,通報，依法處理，同時報上級衛(wèi)生計生行政部門備案, 納入醫(yī)療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫(yī)療機構校驗、,醫(yī)院評審、評價以及個人業(yè)績考核相結合, 考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構及其主要負責人進行處理,第七章 法律責任, 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)國家有,關法律法規(guī)進行處理, 處罰對象（醫(yī)療機構）,診療活動超出登記范圍,使用非衛(wèi)生技術人員從事診療工作,違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術,使用不合格或者未經批準的藥品、醫(yī)療器械、耗

17、材,第七章 法律責任, 由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的 ，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有 責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分, 處罰對象（醫(yī)療機構）,（一）未建立醫(yī)療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質,量管理工作的；,（二）未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的；,（三）醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質量管理混,亂的；,（四）發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的； （五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的； （六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。,第七章 法律責任, 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 護士條例等有關法

18、律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯 罪的，依法追究刑事責任 處罰對象（醫(yī)生/護士）,（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重,后果的；,（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的 （三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的； （四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的； （五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；,（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經,批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；,（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。,第七章 法律責任, 處罰對象（縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門）, 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未 按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管

19、職責，造 成嚴重后果的，對直接負責的主管 人員和其他直接責任人員依法給予 行政處分。,第八章 附則,1. 首診負責制度 2. 三級查房制度 3. 會診制度 4. 分級護理制度 5. 值班和交接班制度 6. 疑難病例討論制度 7. 急危重患者搶救制度 8. 術前討論制度 9. 死亡病例討論制度,10.查對制度 11.手術安全核查制度 12.手術分級管理制度 13.新技術和新項目準入制度 14.危急值報告制度 15.病歷管理制度 16.抗菌藥物分級管理制度 17.臨床用血審核制度 18.信息安全管理制度等,第八章 附則 醫(yī)療質量安全核心制度：,十八項核心制度,：有個病人來了（首診負責制），有點重，

20、請上級一起看（三級查房制度），上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度），大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度），大家商量一下，要搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，要手術啊，誰做（手術分級管理制度），怎么做（術前討論制度），這個手術是新開展的手術，打個電話給醫(yī)務科（新技術、新項目準入制度）常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分級管理制度），護士姐姐來打針（查對制度），送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術（手術安全核查制度），樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理??？（分級護理制度），化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?，可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊！肋骨骨折了（不良事件上報制度），遺憾的病人還是掛了（死亡病歷討論制度），這個時候天亮了，交班了（交接班制度），交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）。看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）, 醫(yī)療質量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管 理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和 手段,全面質量管理（TQC） 質量環(huán)（PDCA循環(huán)） 品管圈（QCC）,疾病診斷相關組（DRGs）績效評價 單病種