1、病例分享,金華市中醫(yī)醫(yī)院神志病科 胡 照,一般信息,患者，女，40歲。 因“情緒低落6月，入睡困難2月”入院 入院時(shí)間：2017年6月9日,現(xiàn)病史,患者6個(gè)月前因家中拆遷問(wèn)題未妥善解決，長(zhǎng)期奔走無(wú)果，自覺(jué)受到不公平待遇，初時(shí)出現(xiàn)悶悶不樂(lè)，情緒低落，不欲與人交流，后反復(fù)思慮此事，漸出現(xiàn)自責(zé)自罪感，感覺(jué)因自己未能處理好而導(dǎo)致家庭陷入現(xiàn)在境地，常感生活無(wú)意義，想一死了之，無(wú)自殺行為，注意力集中困難，常走神，易疲勞，對(duì)以往喜好的事物興趣漸失。1個(gè)月前患者出現(xiàn)入睡困難，需2-3小時(shí)方可入睡，易驚易醒，多噩夢(mèng)，早醒，每日睡約3-5小時(shí)，日間感疲乏，精力不足，自感記憶力下降，注意力常不能集中，影響日常工作生

2、活，伴頭暈頭脹。 病來(lái)神清，精神差，二便尚調(diào)，胃納差，睡眠差，自感近幾月消瘦明顯。,既往史,既往史：高血壓病史6年余；糖尿病病史2年余 婚育史：22歲結(jié)婚，育有2子，家庭和睦 家族史：無(wú)殊。,心肺腹部檢查無(wú)殊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊 一般檢查：中年女性，年貌相當(dāng)，衣著整齊，步入病房，檢查配合，意識(shí)清楚，定向力完整；進(jìn)入病房后生活自理可，飲食正常，睡眠差，入睡困難，多夢(mèng)，易驚易醒，胃納差，二便尚可。,查體,查體,專(zhuān)科檢查： 認(rèn)知活動(dòng)： 1.感知覺(jué)未查及感覺(jué)異常、知覺(jué)異常及感知綜合障礙 2.思維活動(dòng) 患者接觸可，對(duì)答切題，語(yǔ)量少、語(yǔ)速適中，能描述自己內(nèi)心體驗(yàn)。訴“活著沒(méi)什么意思”，“我覺(jué)得自己什么事都處

3、理不好，連累家人，還不如死掉算了”，有消極觀(guān)念，無(wú)具體自殺打算。未查及妄想、強(qiáng)迫觀(guān)念及超價(jià)觀(guān)念。,查體,專(zhuān)科檢查： 認(rèn)知活動(dòng)： 3.注意力 交談時(shí)有注意力不集中，東張西望。 4.智 能粗測(cè)正常。 5.自知力 患者對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，主動(dòng)求治，自述病情，自知力存在。,專(zhuān)科檢查： 情感活動(dòng)：情緒低落，交談中表情愁苦，時(shí)常嘆氣、搖頭，有焦慮表現(xiàn)，興趣減退，訴“以前喜歡唱唱歌、跳跳舞，也會(huì)去打麻將，現(xiàn)在覺(jué)得干什么都沒(méi)有意思”，“有時(shí)就感覺(jué)委屈，總是想哭”。情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，否認(rèn)情緒高漲及易激惹體驗(yàn)。 意志行為：行為尚條理，對(duì)周?chē)h(huán)境及人物適應(yīng)可，易疲勞，活動(dòng)減少，與人交流減少，未見(jiàn)自傷自殺行為。,實(shí)驗(yàn)室及輔

4、助檢查,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、性激素、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋無(wú)殊； 頭顱MR、胸部CT、心電圖、腹部B超無(wú)明顯異常。 甲狀腺彩超：甲狀腺結(jié)節(jié)。乳腺彩超：乳腺小葉增生。,抑郁障礙評(píng)估,漢密爾頓抑郁量表（HAMD）23分，評(píng)定為中度抑郁,漢密爾頓焦慮量表（HAMA）12分，可能有焦慮癥狀,量表評(píng)估,匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：12分，睡眠多個(gè)方面有困難,初步診斷,中醫(yī)診斷：郁病 肝火擾心,西醫(yī)診斷：1.抑郁障礙（中度）伴焦慮 2.失眠 3.甲狀腺結(jié)節(jié) 4.乳腺小葉增生,藥物治療,初始予帕羅西汀20mg改善情緒，3天后患者情緒、睡眠無(wú)明顯改善，日間精力不足

5、，因失眠而感到痛苦。 第4天予加用奧沙西泮片15mg qn改善睡眠。,予rTMS右側(cè)低頻刺激 予放松訓(xùn)練配合中藥熏香 予認(rèn)知行為治療,其他治療,經(jīng)治療一周后 患者情緒稍有好轉(zhuǎn)，仍有自責(zé)自罪，無(wú)生活無(wú)意義感，無(wú)消極觀(guān)念。 入睡困難改善，仍有多夢(mèng)癥狀，自感睡眠改善明顯，日間疲乏減輕，痛苦感受明顯好轉(zhuǎn)。,抑郁障礙評(píng)估,漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17分,漢密爾頓焦慮量表（HAMA）8分,量表評(píng)估,匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)：8分，睡眠少數(shù)方面有困難,隨訪(fǎng)調(diào)查,患者出院后2周隨訪(fǎng)，因回家后刺激因素再次出現(xiàn)，患者病情時(shí)有反復(fù)的傾向。 予合理情緒療法，改善認(rèn)知。 患者去往鄉(xiāng)下老家休養(yǎng)，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。,病例分析,病

6、例分析： 患者有生活事件的誘因，表現(xiàn)情緒低落、不愿與人交流、自責(zé)自罪等抑郁表現(xiàn)為特點(diǎn)，后逐漸出現(xiàn)睡眠障礙表現(xiàn)，考慮因抑郁而導(dǎo)致的失眠，改善睡眠的同時(shí)應(yīng)予改善情緒癥狀。 病例特點(diǎn)：1.中年女性 2.以抑郁狀態(tài)為表現(xiàn)，以睡眠障礙求治 3.影響日常生活及工作,抑郁癥又稱(chēng)抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類(lèi)型。 患者通常具有心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感等典型癥狀。其他常見(jiàn)的癥狀是集中注意和注意的能力降低；自我評(píng)價(jià)降低；自罪觀(guān)念和無(wú)價(jià)值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；認(rèn)為前途暗淡悲觀(guān)；自傷或自殺的觀(guān)念或行為；睡眠障礙；食欲下降。 病程持續(xù)至少2周。,抑郁癥,失眠

7、通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn) 失眠的表現(xiàn)形式： 睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘 睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)2次或凌晨早醒 睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng) 總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí) 日間殘留效應(yīng)（diurnal residual effects）：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等,失眠的定義,20,失眠的原因,原發(fā)性失眠 繼發(fā)性失眠(占85) 軀體因素：甲亢、疼痛 精神因素：抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥等 藥物/食物因素 環(huán)境因素 生活習(xí)慣,一、睡眠分期：兩個(gè)時(shí)相 1、非快眼動(dòng)睡眠（NREM）：慢波睡眠 促進(jìn)生長(zhǎng)、消除疲勞、恢復(fù)體力、動(dòng)作行

8、為記憶 1期（入睡期） 2期（淺睡期） 3期（中度睡眠期) 4期（深度睡眠期） 2、快眼動(dòng)睡眠（REM） ：快波睡眠 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能,睡眠生理,1. 睡眠連續(xù)性下降：如睡眠潛伏期延長(zhǎng)，睡眠中易醒、早醒，睡眠效率下降，總睡眠時(shí)間減少。 2. 慢波睡眠減少：如總的慢波睡眠時(shí)間減少，慢波睡眠占總睡眠時(shí)間百分比減少 3. REM睡眠不正常：REM潛伏期縮短，REM活動(dòng)和密度增加，第一個(gè)REM期時(shí)間增加，總REM時(shí)間增加，REM時(shí)間占睡眠總時(shí)間的百分比增加。,抑郁癥PSG改變,24,正常成人,抑郁癥失眠患者,抑郁癥失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu),3、4期慢波睡眠縮短甚至消失; REM睡眠潛伏期縮短。,2

9、5,3、4期慢波睡眠 Perlis等研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠與抑郁癥狀嚴(yán)重程度高度相關(guān)； Kupfer等報(bào)道，慢波睡眠量越低的抑郁癥患者顯示復(fù)發(fā)更迅速更頻繁,抑郁癥與失眠,26,慢波睡眠不足的影響,慢波睡眠不足導(dǎo)致的睡眠感缺失和白天疲勞感 ； 患有疼痛綜合癥和慢波睡眠不足的患者會(huì)對(duì)疼痛有一種增強(qiáng)的白天主觀(guān)體驗(yàn)； 有慢波睡眠不足的抑郁癥患者的疲勞、情感淡漠和認(rèn)知障礙等癥狀更加嚴(yán)重,失眠治療的總體目標(biāo),改善睡眠質(zhì)量和/或增加睡眠時(shí)間 消除失眠相關(guān)的心境障礙 避免藥物干預(yù)帶來(lái)的后續(xù)負(fù)面效應(yīng) 恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量,28,常用安眠藥,指南對(duì)睡眠障礙藥物治療的推薦（專(zhuān)家共識(shí)）,具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑

10、，尤其適用伴抑郁和（或）焦慮癥的患者,其他苯二氮卓受體激動(dòng)劑或褪黑素受體激動(dòng)劑,聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑,處方藥不做首選藥,巴比妥類(lèi)、水合氯醛臨床不推薦,短效、中效苯二氮卓受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑,非處方藥臨床不推薦,根據(jù)病因選擇合適治療方案，酌情予催眠藥物 個(gè)體化原則（劑量、用法、療程），使治療安全而有效 避免或減少藥物干預(yù)帶來(lái)的后續(xù)負(fù)面效應(yīng),失眠治療需注意病因治療、個(gè)體化、減少負(fù)面效應(yīng),其他療法,針灸療法,中醫(yī)在臨床上用針刺相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)之原穴、背俞穴治療不寐癥。治療時(shí)取內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、安眠穴為基礎(chǔ)方，同時(shí)辨證取穴。,其他療法,放松訓(xùn)練配合中藥熏藥,其他療法,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）,規(guī)范的睡眠管理,（1）控制床上行為。 不在床上從事非睡眠活動(dòng)( 如看書(shū)、看電視) （2）控制床上時(shí)間。 控制上床、起床時(shí)間, 睡眠習(xí)慣和儀式:如30 分鐘內(nèi)不能入睡,則離開(kāi)床，僅在有睡意時(shí)才上床, 白天不打盹；必要時(shí)取消午睡 （3）控制睡眠時(shí)間。 每晨起床時(shí)間一致( 可借助鬧鐘) （4）保證睡眠環(huán)境。 保證臥室利于睡眠的安靜環(huán)境。 （5）避免睡前刺激。 避免飲酒和含咖啡因的飲品，睡前1小時(shí)可飲用一小杯牛奶；睡前2小時(shí)勿進(jìn)難以消化的