1、第1章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容。 2初步提出呼吸系統(tǒng)疾病病人的主要護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題。 3簡(jiǎn)述呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理目標(biāo)。 4詳述呼吸系統(tǒng)常見疾病病人的護(hù)理措施。 5能對(duì)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核病人進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)。 6能體諒病人的心情，表現(xiàn)出對(duì)病人的同情和關(guān)愛。,第3節(jié) 支氣管哮喘病人的護(hù)理 支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億哮喘病人，我國(guó)患病率為1%4%，哮喘已成為全球性最常見的慢性病之一。約40%的哮喘病人有家族史。 氣道炎癥

2、使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性, 出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難，伴有胸悶、咳嗽等，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。若治療不及時(shí)或不當(dāng)，可并發(fā)慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)和肺源性心臟病。病人的主要健康問題是氣體交換受損、清理呼吸道無效、煩躁恐懼等不良心理反應(yīng)，并可因并發(fā)癥的發(fā)生危及生命。,（一）護(hù)理評(píng)估 1健康史 評(píng)估病人的呼吸困難對(duì)日常生活和工作的影響程度，了解病人對(duì)哮喘有關(guān)知識(shí)和技能的掌握程度（特別是病人能否掌握藥物吸入技術(shù)）。 評(píng)估病因和誘因：有無變應(yīng)原接觸史，如發(fā)病前接觸動(dòng)物的皮毛、花粉、塵螨等；有無吸煙或被動(dòng)吸煙，是否吸入污染空氣如工業(yè)廢氣、殺蟲

3、劑或油漆等；有無進(jìn)食魚、蝦、蟹、蛋類或其他食物過敏史；是否因劇烈運(yùn)動(dòng)或受涼、氣候變化引起哮喘的發(fā)作；近期有無服用普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等藥物；有無哮喘家族史；是否因情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等精神因素導(dǎo)致哮喘的發(fā)作；有無呼吸道感染。,2身心狀況 （1）癥狀評(píng)估：詢問病人是間歇性發(fā)作還是每日頻繁發(fā)作，若是夜間頻繁發(fā)作是否造成病人睡眠不足。評(píng)估病人發(fā)作時(shí)呼吸困難、胸悶的程度及持續(xù)時(shí)間等。發(fā)作時(shí)有無咳嗽，是干咳還是伴有咳痰, 痰液是否順利排出。病人活動(dòng)是否受限及其程度，能否平臥，說話是否困難。 （2）護(hù)理體檢：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，可見病人呈端坐位、張口呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、大汗淋漓；胸廓飽滿呈吸氣狀態(tài)；

4、嚴(yán)重時(shí)頸靜脈怒張、脈搏加快和奇脈；胸部叩診呈過清音；聽診雙肺可聞及呼氣時(shí)的哮鳴音。緩解后以上體征可以消失。 （3）并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟?。蛔园l(fā)性氣胸。 （4）心理狀態(tài)：評(píng)估病人是否有以下情況哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，造成病人焦慮、煩躁不安；哮喘連續(xù)發(fā)作時(shí)，病人易對(duì)親屬、醫(yī)護(hù)人員或平喘藥物產(chǎn)生依賴心理；出現(xiàn)重癥哮喘時(shí)，病人有瀕死感，易產(chǎn)生恐懼心理；哮喘反復(fù)發(fā)作時(shí)，病人對(duì)治療失去信心。,鏈接：重 癥 哮 喘 重癥哮喘是指嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者。常因呼吸道感染未能控制、持續(xù)接觸過敏原、失水使痰液粘稠形成痰栓阻塞細(xì)支氣管、治療不當(dāng)或突然停用糖皮

5、質(zhì)激素、精神過度緊張、并發(fā)自發(fā)性氣胸或肺功能不全等因素引起。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓，心慌、焦慮不安或意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭。,3輔助檢查 （1）查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血液檢查：有無嗜酸粒細(xì)胞增高；痰液檢查涂片：有無嗜酸粒細(xì)胞；肺功能檢查：有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)是否顯著下降；動(dòng)脈血?dú)夥治觯河袩oPaO2降低，PaCO2是否增高；緩解期過敏原檢測(cè)：特異性IgE有無增高。 （2）查看X線檢查結(jié)果：有無雙肺透亮度增加。若有肺紋理增多和炎性浸潤(rùn)陰影，提示并發(fā)感染。,（二）護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問題 1氣體交換受損 與支氣管痙攣、痰液分泌增加、氣道阻塞有關(guān)。 2清理呼吸道

6、無效 與氣道平滑肌收縮、痰液粘稠、排痰不暢或疲乏、無力咳嗽有關(guān)。 3焦慮/恐懼 與呼吸困難、哮喘發(fā)作伴瀕死感有關(guān)。 4知識(shí)缺乏 缺乏正確使用噴霧劑的有關(guān)知識(shí)，缺乏哮喘相關(guān)防治知識(shí)。,（三）預(yù)期目標(biāo) 1病人呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失。 2病人能進(jìn)行有效咳嗽，痰液容易咳出。 3病人及家屬的焦慮/恐懼程度減輕或消失。 4病人能正確使用噴霧劑，能復(fù)述哮喘相關(guān)防治知識(shí)。,（四）護(hù)理措施 1生活護(hù)理 （1）環(huán)境與體位：保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，室內(nèi)的溫度維持在1822，濕度維持在50%60%。病室內(nèi)不宜布置花草，枕頭內(nèi)不宜填塞羽絨，以免吸入刺激性物質(zhì)引起哮喘發(fā)作。發(fā)作時(shí)協(xié)助病人采取半臥位或坐位，并較舒適地

7、伏在床旁小桌上休息，以減少體力消耗。 （2）飲食護(hù)理：發(fā)作時(shí)以營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，勿勉強(qiáng)進(jìn)食，忌食易過敏的食物（如魚、蝦），少食油膩食物。對(duì)有明顯體液不足、痰液粘稠的病人鼓勵(lì)多飲水。,2觀察病情 觀察病人呼吸頻率、深度，呼吸困難的類型及程度。重度哮喘病人每隔1020分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次。哮喘常在夜間或凌晨發(fā)作，應(yīng)加強(qiáng)巡視與觀察。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?，有無電解質(zhì)紊亂。一旦發(fā)現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺明顯、大汗淋漓或意識(shí)障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)，及時(shí)告知醫(yī)生，做好機(jī)械通氣等急救準(zhǔn)備。,3配合治療 （1）氧療：哮喘發(fā)作時(shí)，PaO2可有不同程度下降，可采用鼻導(dǎo)管法（氧流量13L/min

8、）給氧。給氧時(shí)應(yīng)注意氣道濕化、保暖和通暢，避免引起氣道干燥痙攣。 （2）補(bǔ)充液體：哮喘發(fā)作的病人，應(yīng)注意液體補(bǔ)充，重癥哮喘者應(yīng)靜脈補(bǔ)液。適量補(bǔ)液可糾正失水、稀釋痰液，是促進(jìn)排痰和改善通氣功能的有效方法。若無心、腎功能不全，每日補(bǔ)液25003000ml，滴速4050滴/分為宜。,（3）霧化吸入劑的使用： 1）介紹霧化吸入器具：向病人提供霧化吸入器的相關(guān)資料。定量霧化吸入器(MDI)具有藥物定量、操作簡(jiǎn)單、不必定期消毒、無院內(nèi)交叉感染、便于攜帶、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，適用于吸入任何藥物的所有病人，是目前普遍使用的吸入器。 2）教會(huì)MDI使用方法：吸入療法的效果很大程度上取決于吸入方法正確與否。吸入療法的

9、要領(lǐng)是：一呼二吸三屏氣。每次使用前應(yīng)搖勻藥液，用力深呼氣末張開口腔，將MDI噴嘴放于口中，雙唇緊包接口，以慢而深的方式經(jīng)口吸氣，在吸氣開始時(shí)以手指撳壓噴藥，至吸氣末屏氣10秒，使較小的霧粒沉降在氣道遠(yuǎn)端（肺內(nèi)），然后緩慢呼氣，休息3分鐘后可再使用一次。病人反復(fù)練習(xí)，直到掌握。 3）教會(huì)病人清洗、保存和更換吸入器等常規(guī)方法。,（4）藥物治療：根據(jù)醫(yī)囑給病人用藥，用藥期間觀察藥物療效和不良反應(yīng)，對(duì)病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)。 1）2受體激動(dòng)劑：這類藥物可引起2受體功能下調(diào)出現(xiàn)耐受性，不宜長(zhǎng)期、單一、大量使用。指導(dǎo)病人在噴藥時(shí)深吸氣，以使藥物吸入小細(xì)支氣管更好的發(fā)揮療效。沙丁胺醇靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意滴速（24g/

10、min），并注意觀察有無心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)。 2）茶堿類：一定要稀釋后緩慢靜脈注射，濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時(shí)間應(yīng)在10分鐘以上，否則可引起惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降，甚至抽搐、死亡。與西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物合用時(shí)，可影響代謝而排泄減慢，應(yīng)減少用量并加強(qiáng)觀察。茶堿緩釋片有控釋材料，不能嚼服，必須整片吞服。 3）糖皮質(zhì)激素：吸入藥物是目前長(zhǎng)期治療哮喘最常用的方法，全身不良反應(yīng)少。指導(dǎo)病人正確使用糖皮質(zhì)激素類氣霧劑，正確方法是噴霧與吸氣同步、吸入后屏氣數(shù)秒鐘，吸藥后應(yīng)漱口，以防口咽部真菌感染。全身用藥應(yīng)注意肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等不良反應(yīng)。囑病人

11、勿自行減量或停藥，以防誘發(fā)重癥哮喘。,鏈接：掃除激素恐懼癥 不少病人對(duì)激素的副作用心存顧慮，或者擔(dān)心長(zhǎng)期使用后會(huì)形成藥物依賴而不敢使用。長(zhǎng)期口服或注射激素，副作用的確很大，但是通過改進(jìn)給藥方式，采用吸入療法，可使藥物的副作用降至最低。這種方法的最大優(yōu)點(diǎn)在于藥物直接作用于病變部位，很少會(huì)隨血流到達(dá)全身，而且吸入量比口服或靜脈用藥量要少得多，不會(huì)引起明顯的副作用。,4心理護(hù)理 哮喘發(fā)作時(shí)病人常有精神緊張、煩躁、甚至出現(xiàn)恐懼心理，應(yīng)陪伴、安慰病人，使其產(chǎn)生信任和安全感，提供良好的心理支持。部分病人有背部發(fā)脹、發(fā)涼的感覺，應(yīng)采用背部按摩的方法。允許家屬陪伴，穩(wěn)定病人的情緒，以利于癥狀的緩解。,5健康指導(dǎo) （1）告知病人哮喘的誘發(fā)因素，幫助病人找出并避免誘因。如室內(nèi)保持空氣流通，避免花草、地毯，皮毛；經(jīng)常清潔床上用品；避免接觸油漆、殺蟲劑等化學(xué)制劑；避免食用引起過敏的食物等；不用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、普萘洛爾等。 （2）教會(huì)病人在哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我處理方法。外出時(shí)要隨身攜帶吸入劑、病歷卡。病人一旦出現(xiàn)鼻咽部發(fā)癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，應(yīng)立即停止所進(jìn)行的活動(dòng)，接觸變應(yīng)原的病人要離開當(dāng)時(shí)的環(huán)境。氣促發(fā)生時(shí)，立即使用隨身攜帶的吸入劑，如2受體激動(dòng)劑或茶堿類的吸入劑。反復(fù)使用吸入劑后，仍呼吸困難的病人，要