1、產(chǎn)程的分期與臨產(chǎn)表現(xiàn),1,產(chǎn)程的分期與臨產(chǎn)表現(xiàn),概述 產(chǎn)程的分期 臨產(chǎn)表現(xiàn) 新生兒的處理,2,概述,分娩全過(guò)程是從規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒胎盤(pán)娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。 臨床上一般分三個(gè)階段。 (一)第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期） (二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期） (三)第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩出期）,3,(一)第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）指從間歇56分鐘的規(guī)律宮縮開(kāi)始，到子宮頸口開(kāi)全。初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴(kuò)張較慢，約需1112小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴(kuò)張較快，約需68小時(shí)。,4,(二)第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）指從子宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。,5,(三)第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩

2、出期）指從胎兒娩出后到胎盤(pán)娩出。約需515分鐘，通常不超過(guò)30分鐘,6,臨產(chǎn)的表現(xiàn),1規(guī)律宮縮 2.宮頸擴(kuò)張 3胎頭下降 4.破膜,7,(二)觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理,1.應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應(yīng)先查胎位，后做肛診，以子宮口開(kāi)大的情況及先露部的高低，同時(shí)要了解胎產(chǎn)次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產(chǎn)還是準(zhǔn)備接生。,8,2.待產(chǎn),(1)血壓第一產(chǎn)程，宮縮時(shí)血壓常升高0.651.3KPa(510mmHg),間歇期恢復(fù)。應(yīng)每46小時(shí)測(cè)量一次。出現(xiàn)血壓增高，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)，并給予相應(yīng)處理。,9,(2)排便臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每26小時(shí)排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭

3、壓迫引起排尿困難者必要時(shí)予以導(dǎo)尿。,10,(3)飲食分娩消耗體力較大，鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進(jìn)食者必要時(shí)靜脈輸液。,11,(4)活動(dòng)與休息臨產(chǎn)后，宮縮不強(qiáng)，未破膜，可在室內(nèi)活動(dòng)，能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。若初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm，應(yīng)臥床待產(chǎn)，可左側(cè)臥位。如產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)婦休息不佳，應(yīng)給鎮(zhèn)靜劑，以保證充沛精力和體力。 (5)清潔外陰剃凈陰毛。,12,3產(chǎn)程觀察,子宮收縮 胎心 宮頸擴(kuò)張及胎頭下降,13,產(chǎn)程圖 以臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)）為橫座標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張程度（cm）為縱座標(biāo)在左側(cè)，胎頭下降程度在右側(cè)，劃出宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展可以清

4、楚了解。,14,15,宮頸擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分潛伏期和活躍期。 潛伏期是指從臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮頸擴(kuò)張3cm。此期平均每23小時(shí)開(kāi)大1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。,16,活躍期是指宮口開(kāi)大3cm至宮口開(kāi)全，此期約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱活躍期延長(zhǎng)。,17,活躍期又分3個(gè)階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴(kuò)張3cm至4cm，約需1.52小時(shí)；接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴(kuò)張4cm至9cm，在產(chǎn)程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時(shí)；最后是減緩階段，是指從宮頸擴(kuò)張9cm至10cm，需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。,18,宮頸擴(kuò)張與先露下降速度可通過(guò)肛診

5、或陰道檢查來(lái)確定其程度。,19,第二產(chǎn)程的處理,（一）臨床表現(xiàn)宮口開(kāi)全后，宮縮緊而強(qiáng)胎膜往往在此時(shí)自然破裂。若胎膜仍未破，進(jìn)行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強(qiáng)，可持續(xù)一分鐘以上，間歇12分鐘，先露部降至骨盆出口時(shí)壓迫盆底組織及直腸，產(chǎn)婦產(chǎn)生便意，肛門(mén)漸放松張開(kāi)，尤其宮縮時(shí)更加明顯。宮縮時(shí)向下用力屏氣，腹壓增加，協(xié)同宮縮迫使胎兒進(jìn)一步下降。,20,撥露 著冠 胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn) 前肩后肩胎體相繼娩出,21,22,經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程，上述臨床經(jīng)過(guò)不易截然分開(kāi)，有時(shí)僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。,23,(二)觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理,1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心率 2指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 3接產(chǎn)準(zhǔn)備 4.接產(chǎn) 5會(huì)陰

6、切開(kāi)術(shù),24,外陰部 沖洗順序,25,保護(hù)會(huì)陰,26,協(xié)助兒頭仰伸娩出,27,左手助兒頭旋轉(zhuǎn)及娩出前肩，右手保護(hù)會(huì)陰,28,娩出后肩，注意保護(hù)會(huì)陰,29,當(dāng)胎頭娩出時(shí)，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過(guò)緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協(xié)助胎肩娩出（圖70）。,30,5會(huì)陰切開(kāi)術(shù) 初產(chǎn)婦會(huì)陰較緊，對(duì)胎兒娩出阻力較大，有時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重外傷。必要而適時(shí)地切開(kāi)會(huì)陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會(huì)陰的創(chuàng)傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開(kāi)的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對(duì)合，愈合也較好。,31,切開(kāi)指征,會(huì)陰緊，不切開(kāi)將

7、發(fā)生會(huì)陰嚴(yán)重撕裂者。 第二產(chǎn)程宮縮乏力或胎兒宮內(nèi)窒息須迅速娩出者。 臀位初產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)（如產(chǎn)鉗術(shù)）、早產(chǎn)（以減少顱內(nèi)損傷）等。,32,切開(kāi)部位,多行側(cè)切，有時(shí)行正中切開(kāi)（圖71）。,33,會(huì)陰側(cè)切開(kāi) 會(huì)陰正中切開(kāi),34,（3）手術(shù)步驟,麻醉 用雙側(cè)局部浸潤(rùn)及陰部神經(jīng)阻滯麻醉。 較小的會(huì)陰切開(kāi)，局部浸潤(rùn)即可。 切開(kāi) 縫合,35,6新生兒處理,（1）呼吸道處理 （2）臍帶處理 （3）預(yù)防眼結(jié)膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預(yù)防新生兒眼結(jié)膜炎,尤其是淋菌性結(jié)膜炎。,36,6新生兒處理,（4）Apgar氏評(píng)分及其意義 新生兒Apgar氏評(píng)分法用以判斷有無(wú)新生

8、兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度，是以出生后一分鐘時(shí)的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為02分。,37,滿分10分，屬正常新生兒。 79分為輕度窒息，需一般處理。 47分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救（詳見(jiàn)新生兒窒息章節(jié)）。 7分以下應(yīng)在出生后5分鐘再評(píng)分。,38,6新生兒處理,（5）入新生兒室前及入室處理擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進(jìn)行體格檢查,39,第三產(chǎn)程的處理,（一）臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤(pán)不能相應(yīng)縮小而與子宮

9、壁發(fā)生錯(cuò)位、剝離。剝離面出血，形成胎盤(pán)后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤(pán)完全剝離而排出。,40,41,（二）胎盤(pán)剝離征象,1子宮收縮、變硬、宮體變窄變長(zhǎng)，因剝離的胎盤(pán)被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升； 2少量血液從陰道內(nèi)流出。 3露于陰道外的臍帶向外脫出。 4按壓宮底可見(jiàn)臍帶向外伸延，進(jìn)一步按壓可逼出胎盤(pán)。,42,（三）處理,1協(xié)助娩出胎盤(pán)正確處理胎盤(pán)娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤(pán)尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。,43,一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤(pán),44,向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)胎盤(pán),使胎膜完整剝離娩,45,胎盤(pán)及副胎盤(pán),2檢查胎盤(pán)胎膜,46,3會(huì)陰裂傷的處理會(huì)陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)檢查會(huì)陰、陰道及宮頸有無(wú)裂傷，如有裂傷，應(yīng)立即縫合。,47,會(huì)陰裂傷按程度分三度： 度粘膜及皮膚裂傷 度肌肉層裂傷 度肛門(mén)括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁。,48,度會(huì)陰裂傷的處理：,先用00號(hào)鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門(mén)括約肌斷端，用1號(hào)腸線間斷縫合23針，或作“8”字縫合，繼用0號(hào)或1號(hào)腸線縫合陰道粘膜及會(huì)陰體，最后用絲線縫皮,49,預(yù)防傷口感染 給無(wú)渣半流食34日，鴉片酊0.51.0ml，每日3次，