1、,心 電 圖基本理論,云陽縣人民醫(yī)院 內(nèi)二科 梅光艷 二七年 一月 四日,心電圖之父 荷蘭生理學家Willem Einthoven 1924年獲得醫(yī)學諾貝爾獎,心 電 圖（Electrocardiogram）,由心臟產(chǎn)生的微弱電流，傳導到身體各部位，在每一心動周期中發(fā)生電位的改變，用心電圖機從體表不同部位探測這種電位改變并加以記錄即為心電圖（ECG）。,第一節(jié) 臨床心電學 的基本知識,一、心電圖產(chǎn)生原理,（一）心 電 圖 產(chǎn) 生 原 理,1.極化狀態(tài)(靜息狀態(tài))： 靜止的心肌細胞保持極化狀態(tài)，細胞膜外側(cè)排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)側(cè)排列同等比例陰離子帶負電荷，兩側(cè)保持平衡，不產(chǎn)生電位變化，故細胞表

2、面無電位差，此時探測電極描出一水平線，圖1-1。,+ + + +,+ + + +,圖1-1 極化狀態(tài) (膜外為正，膜內(nèi)為負),2除極化(depolarization)： 當心肌細胞一端的細胞膜受到一定強度的剌激（閾刺激）時，生理情況下為竇房結(jié)傳導而來的電活動，其對鉀、鈉、氯、鈣離子的通透性發(fā)生改變，引起膜內(nèi)外陰、陽離子分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激處的細胞膜出現(xiàn)除極化，使膜外側(cè)帶負電荷，膜內(nèi)側(cè)帶正電荷，即產(chǎn)生動作電位。,三大常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，血沉，等檢查名詞解釋：【電偶】（dipole）：由電源與電穴組成，尚未除極的部分電位較高為正稱電源，已除極的部分電位為負稱電穴，電流由電源流向電穴。 【除極特點

3、】 除極過程中電源在前，電穴在后，這種電偶不斷向前推進形成動作電流，直至整個細胞完成除極化；除極過程持續(xù)時間短暫，相當于動作電位0相，占時間只有數(shù)毫秒（ms），圖1-2.,圖12A 心肌細胞受刺激（除極過程）,圖12B 心肌細胞完成刺激（除極狀態(tài)）,除極方向(電源在前，電穴在后),3. 復極（repolarization）過程： 除極結(jié)束后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài)的恢復過程稱為復極化。 【特點】先除極部分先復極，先復極部分為正電荷（電源），未復極部分為負電荷（電穴），電偶是電穴在前，電源在后。復極過程緩慢，復極結(jié)束后，心肌細胞很快又恢復到極化狀態(tài)。圖1-3, 圖1-4

4、。,圖13 心肌細胞復極過程,復極方向(電穴在前，電源在后),+ + + +,+ + + +,4,4. 除極波與復極波的形成：,心電圖生理記錄儀把心肌細胞除極和復極過程中產(chǎn)生的電位變化記錄出來的曲線，稱除極波與復極波。 【特點】就單個心肌細胞而言，當檢測電極 面對正電荷（電源）描記出一向上的波；面對負電荷（電穴）描記出一向下的波； 置于細胞中點，描記出一個雙向波圖1-5.,圖1-5A 除極狀態(tài) (除極波),圖1-5B 復極狀態(tài) (除極波與復極波),除極方向,（）,復極方向,（ ）,(二) 心 電 向 量 概 念,1.向量與綜合向量 ()向量：心肌細胞在除極和復極過程中產(chǎn)生的電偶，既有數(shù)量大小，

5、又具有方向性(故電偶就是向量)。用物理學中的術(shù)語“向量”表示。其特征用“”表示，長短代表大小，箭頭為正，箭尾為負。,(2) 綜合向量： 每個心肌細胞激動時都可產(chǎn)生一個電偶向量，一定數(shù)量的心肌細胞所產(chǎn)生的心電向量總和，稱綜合心電向量（簡稱綜合向量）。 2. 心電向量的綜合原則： l兩個心電向量平行同向：相加； l 兩個心電向量平行異向：相減； l 兩個心電向量方向成角：平行四邊形法則，取其對角線，圖1-6。,圖 1-6 心電向量的綜合原則,二、心電圖各波段的 組成和命名*,圖1-7 心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,1心臟的特殊傳導系統(tǒng)：,2. 心臟激動的傳導方式：,* 竇房結(jié)（起搏點） 優(yōu)勢傳導通路 左

6、房 結(jié) 右房 間 束 房室結(jié)（興奮延擱）左、右束支浦肯野纖維心室肌 *心臟除極順序：心房心室；上下；內(nèi)外。,3.心電圖各波段的組成和命名,（1）P波：心房除極波，幅度最小。是右房、左房和房間隔在除極中產(chǎn)生的電位變化。 （2）Ta波（Tp波或PT波）：心房復極波，緊隨P波之后出現(xiàn)。 （3）P-R間期（P-Q間期）：P波起點至QRS起點的時間。代表心房開始除極，激動沿結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支及其分支到達心室肌開始除極的一段時間。 （4）P-R段：P波終點自QRS波群起點的一段時間，圖1-8。,圖1 -8 心臟除、復極與 心電圖的關(guān)系,(5) QRS波群（QRS波）：心室除極波。代表室間隔、左右

7、心室除極過程中產(chǎn)生的電位變化，圖1-9。* 命名：典型的心室除極波由3個緊密相連的波群構(gòu)成。,圖1-9： Q波：1- R波：1- S波：2- R 波：2- S 波：3- 0.5mV Q、R、S型 0.5mV q、r、s 型,(6)ST段：QRS波群終點至T波起點間一個線段，代表心室復極的緩慢期。 (7)T波：ST段之后的圓鈍波。為心室復極產(chǎn)生的電位變化。代表心室復極的快速期。 (8)QT間期：QRS波群起點至T波終點的一段時間。包括了心室開始除極到心室復極結(jié)束的全過程。 (9)U波：緊隨T波之后出現(xiàn)，下一次心動周期的P波之前。 圖1-10。,圖1-10 心電圖各波段的振幅及時間的測量,正常心室

8、除極順序,正常心室除極始于室間隔中部，自左向右方向除極；隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極；左室基底部與右室肺動脈圓錐部是心室最后除極部位。心室肌這種規(guī)律的除極順序，對于理解不同的電極部位QRS波形態(tài)的形成很有幫助。,三、心 電 圖 導 聯(lián) 體 系,【導聯(lián)】 將電極板安置在人體表面任何兩點，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖電路連接方式稱為心電圖導聯(lián)。,(一) 常用的心電圖導聯(lián)：,心電圖導聯(lián)體系有很多類型，目前多采納國際通用導聯(lián)體系，稱為標準導聯(lián)，共包括12個導聯(lián)。、aVR、aVL、aVF、V1 V2、V3、V4、V5、V6為常規(guī)12導聯(lián)。,【導聯(lián)軸】,某一導聯(lián)正

9、、負極之間的假想連線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。 【 Einthoven三角】 肢體導聯(lián)軸。,肢體導聯(lián)軸,（2） 胸導聯(lián)(chest leads)：將探查電極正極放置在胸前一定部位，無干電極作為負極，圖1-11A（V1V6、 V3RV5R)。,(二) 選用導聯(lián)：在特殊情況下加做的導聯(lián)，圖1-11B (V7V9)。,A,B,第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù),一、心電圖測量,(一)心電圖記錄方式,1.心電圖機 (1)定義：把心臟產(chǎn)生的微弱電流（mV級）接收、放大并記錄出心電圖的裝置稱為心電圖機。 (2)種類：有單導聯(lián)、3導聯(lián)、6導聯(lián)和12導聯(lián)心電圖機，目前國際上提倡應用12導聯(lián)同步心電圖機。,(3) 描

10、記 方 法,* 12導聯(lián)同步心電圖：12導聯(lián)同步采樣，同步記錄，可以自動記錄、自動診斷分析。 * 單導聯(lián)描記心電圖：要求是先后順序依次記錄到V6共12導聯(lián)心電圖，每個導聯(lián)記錄37個完整的心動周期。,2. 心 電 圖 記 錄 紙 的 組 成：,圖2-1 縱線間距：代表時間，用以計算各波和各間期所占的時間。 l 橫線間距：代表電壓，用以計算各波振幅的高度和深度。,(二)心 率 的 計 算：,* 測量P-P（R-R）間期，以秒(s)或（ms）表示，若心律不齊，則需測量5個以上P-P（R-R）間期，代入下列公式，即得每分鐘心房或心室率。 * 心率(次/min)= 60 P-P（或R-R）間期(s) *

11、 臨床常用查表法，即測出P-P(或R-R)間期時間平均值后查表求出心率。,(三) 各波段振幅的測量,縱坐標（振幅電壓測量） 目前多采用P波及QRS波的起始前的水平線作為參考水平(見P、QRS、T及U波)。方法：圖2-2。 (四) 各波段時間的測量 橫坐標（時間測量） 方法：測量各波的寬度，應從波形起點的內(nèi)緣起測至波形終點的內(nèi)緣(見P、QRS、T及U波)。圖22。,圖2-2 心電圖各波段的振幅和時間測量 1.各振幅的測量：高：上緣-波頂；深：下緣波底 2.各間期的測量：P、QRS、P-R（選）、Q-T（選V3導聯(lián)）。 3.S-T段移位： S-T段上移：上緣-上緣； 下移：下緣-下緣。,(五) 平

12、 均 心 電 軸,1. 概念：心電軸是指心室除極過程中，額面各瞬間QRS綜合向量的總和，即稱為平均QRS電軸（簡稱心電軸），正常指向左下方，它同額面最大QRS向量的方向基本一致，通常用心電軸與導聯(lián)正側(cè)端所構(gòu)成角度表示心電軸偏移的方向。,2. 測 定 方 法,(1)目測法：根據(jù)、 導聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估測。 * 、主波向上，電軸不偏； * ，電軸左偏；（口對口，朝左走）. * ，電軸右偏。（尖對尖，朝右偏），圖2-3、4. (2) 振幅法：分別測算和QRS波群代數(shù)和。 (3)查表法測定：測定、 導聯(lián)QRS波群正負波幅代數(shù)和值，從心電軸表查知。,圖 2-31.電軸不偏 2. 電軸左偏 3

13、.電軸右偏,圖2-4,圖2-4 心電圖偏移的分類,3. 臨 床 意 義：,正常心電軸為090O，正常電軸左偏不應超過-30O，右偏不應超過+120O，超過這兩個“極限”絕大多數(shù)屬于病理情況。 (1)輕度左偏：0-30O，見于橫位心（肥胖體型，晚期妊娠，大量腹水）及左心室肥大； (2)顯著左偏：-30O以上，見于左前分支阻滯； (3)輕度右偏：+90O+110O見于垂位心，右心室肥大； (4)顯著右偏：+110O以上，見于左后分支阻滯和重度右心室肥大。,(六)心臟循長軸轉(zhuǎn)位(心尖心底)： 心臟繞其長軸(縱軸)轉(zhuǎn)位時，可分順鐘向及逆鐘向轉(zhuǎn)位：圖2-5。實線箭頭為順鐘向轉(zhuǎn)位，虛線箭頭為逆鐘向轉(zhuǎn)位,*

14、 正常時V1、V2多呈rS型，V3或V4導聯(lián)呈RS型，R/S大致相等，V5、V6呈Rs、qRs或qR型。 1.順鐘向轉(zhuǎn)位：右心室向前、向左，左心室在左后，V3呈rS型，V5、V6呈RS型，多見于右心室肥大。 2.逆鐘向轉(zhuǎn)位：左心室向前、向右，V3呈Rs型，V2（甚至V1）呈RS型，多見于左心室肥大。圖2-5。,圖2-5 心臟循長軸轉(zhuǎn)位示意圖,正常 順鐘向 逆鐘向,二、正常心電圖波形特點和正常值*,1. P 波：心房除極波，竇性P波特點： 【形態(tài)】多為園鈍，有時為輕度切跡。 【方向】、aVF、V3 V6 導聯(lián)向上（直立）；aVR向下（倒置）；余導聯(lián)呈可直立、倒置或雙向。 【時間】0.12s。增寬

15、：多見于左心房肥大。 【電壓/振幅】 肢導聯(lián)0.25mV，胸導聯(lián)0.20mv。增高：多見于右心房肥大、瘦長體型等。 * 逆行P波：P 、 、aVF倒置，aVR直立.圖2-6.,圖2-6 常見P波形態(tài),逆行P波：P 波,* Ta波：心房復極波，波形小，多被QRS波掩蓋，方向多與P波相反，振幅約為0.050.10mV，時限約0.220.26 s。 2.PR間期：心房開始除極心室開始除極時間。 【時間】成人正常范圍，0.120.20s,0.22s。 PR縮短（0.11s）：多見于預激綜合征、短PR綜合征等。 PR延長（0.21s）：多見于一度房室傳導阻滯。 與年齡及心率快慢有關(guān)。,3.QRS波群:心

16、室除極波。 (1)時間：0.060.10s，0.11s。 延長：多見于心室肥大、室內(nèi)傳導阻滯、預激綜合征等。 (2)波形與振幅：【胸導聯(lián)】 * V1、V2、V3R呈rS型， R1.0mV, RS1；R V1 + S V5 1.05mV。 * V5、V6可呈qR、qRs、Rs、R型，R2.5mV，RS1； * RV5 +SV1 4.0mV(男)， 3.5mV(女)； * V3、V4可呈RS型，RS1。,【肢導聯(lián)】 * aVR呈rS、rSr、Qr或 QS型，R0.5mV； * aVL、aVF可呈qR、Rs、R、rS型，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV。 *、導聯(lián)主波向上，R1.5 mV。 *

17、 各肢導聯(lián)每個QRS正、負向波振幅相加絕對值應 0.5 mV，如0.5 mV為肢導聯(lián)低電壓； * 各胸導聯(lián)每個QRS波正、負向波振幅相加絕對值0.8 mV， 如0.8 mV ，為胸導聯(lián)低電壓。如RV52.5 mV，為左室高電壓。圖2-7、2-8。,圖2-7 肢導聯(lián)低電壓,圖2-8 左室高電壓 男性，18歲。健康體檢者 SV11.5mV， R V52.5mV,【R峰時間】（R peak time）:又稱室壁激動時間，指QRS起點至R波頂端垂直線的間距，代表激動由心內(nèi)膜經(jīng)心肌至心外膜經(jīng)歷的時間，圖2-9 。,圖 2-9 R峰時間測量有R 波測至R 峰。如R波有切跡，測至切跡第二峰。一般測量V1、V

18、2與V5、V6。 正常人： V1、V20.04s， V5、V60.05s。,【Q波】振幅同導聯(lián)R波14；除、aVR、aVL導聯(lián)外，Q波時距0.04s；V1不應有q波，但可呈QS型。超過正常范圍過深、過寬的Q波，稱為異常Q波。 4.J 點：QRS波終末與ST段起始交接點。隨ST段的偏移而發(fā)生移位。 * J點上移：早期復極 (心室部分心肌過早復極）時； * J點下移：心動過速時( 由于心房復極波重疊于QRS波群的后段)。,5.S-T段： QRS波終末至T波起始點。 【下移】任何導聯(lián)下移不超過0.05 mV，導聯(lián)偶可達0.1 mV，【形態(tài)】有水平型、下斜型、下垂型及上斜型（類水平型）等 ； 【上抬】

19、V1、V2不超過0.3 mV ，V3不超過0.5 mV，V4V6、肢導聯(lián)均不超過0.1 mV，【形態(tài)】有弓背型、水平型、上斜型等。 【時間】0.050.15s之間。 【臨床意義】 ST段呈水平型、下斜型及低垂型下移，臨床上多見于心肌缺血、肥厚性心肌病、心肌炎等，弓背抬高，多見于心肌梗死。圖2-10。,圖2-10 常 見 S-T段 偏 移 類 型,6.T波：心室復極波。 【波形】正常圓鈍，占時較長，從基線緩慢上升，然后較快下降，兩支不對稱，正向T波，升支稍長于降支；負向T波，降支稍長于升支。 【方向】多與QRS主波方向一致。 、 V4V6直立，aVR倒置。若V1向上，則V2V6不應倒置。 【時間

20、】0.050.25s之間。 【振幅】除、aVF、aVL、V1V3外，不低于同導聯(lián)R波的110。在胸導聯(lián)有時高度可達1.2mV1.5 mV尚屬正常。圖2-11。 * 顯著增高：可見于心肌梗塞早期與高血鉀； * 低平或倒置：可見于心肌損傷、心肌缺血、低血鉀。,圖2-11 常見異常T波形態(tài),T波低平,T波高聳,l注意：在正常人心電圖，復極波方向常與除極波方向一致，與單個心肌細胞不同。這是因為正常人心室的除極從心內(nèi)膜向心外膜，而復極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進，其機理尚不清楚?？赡芤蛐耐饽は滦募〉臏囟容^心內(nèi)膜下高，心室收縮時，心外膜承受的壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜處心肌復極過程發(fā)生較早。,7.QT

21、間期：QRS起始至T波終點，代表心室除極與復極全過程所需時間。 【時間】 0.320.44s (心率60100次分)。 * 校正QT間期，即QTc0.44s。 QT縮短：見于洋地黃效應、高血鈣； QT延長：見于低血鈣、低血鉀、心肌缺血、長QT綜合征、束支傳導阻滯等。顯著延長：易引起室顫。,8.U波：T波0.020.04s后出現(xiàn)，胸導聯(lián)易見（V3明顯），代表后繼電位的影響。 【方向】與T波方向一致。 【時間】0.10.3s。 【振幅】0.050.2 mV（平均0.1 mV，V3可高達0.3mV），同導聯(lián)T波12。 * 增高：多見于低血鉀，圖2-12。 * 倒置：見于高血鉀、冠心病、心肌梗塞等。,圖2-12 正常U波(A)與U波增高(B)多見于低血鉀，也可見于高血壓、冠心病。,B(V1-V6)： 高血壓患者,A(V3)：正常者,三、 心 電