1、高血壓治療戰(zhàn)略的新發(fā)展，成都市第一人民醫(yī)院來，1。降壓目標越低越好(越快越好)，但是，2001年以前的研究一起分析表明，干預組和對照組的差異為15時，收益非常明顯。差異為15時，收益不再進行：差異為25時，危險。說明：血壓不一定越低越好。今年發(fā)表的一些大型臨床研究目前正在向伴隨糖尿病脅迫目標挑戰(zhàn)。、ACCORD研究、心血管終點站事件方面加強脅迫帶來了10%的利益，但這些利益幾乎都來自中風風險的下降，在中風死亡率下降的同時，冠心病和非心血管事件的死亡率牙齒明顯提高。新的抗高血壓目標？張偉中建議：2010中國新高血壓防治指南高血壓控制目標值：普通高血壓140/90老年人收縮高血壓150/90糖尿病

2、或冠心病130-139/80-85慢性腎病130/80老年高血壓為高血壓60-70%，降低老年人收縮期血壓好嗎，降低舒張期血壓好嗎？SHEP在老年收縮期高血壓降壓研究中表示，發(fā)現(xiàn)西壯壓下降太多，中風、冠心病等各種心血管疾病的發(fā)生率反而增加，癥狀關系(即西壯壓=70 mm Hg時心血管事件增加明顯，低于50 mm Hg時危險增加了2倍)。癡呆和底下腸壓，l 270名老人(入選時無認知障礙)6年前瞻性研究提示：在跟蹤過程中發(fā)現(xiàn)底下腸壓(瑞腸壓65 mm Hg)和老年癡呆癥及癡呆發(fā)生相關。老年人血壓的過度下降，特別是下降得太快或出現(xiàn)體位性低血壓，可能導致腦血流灌注不足，腦組織缺血，腦神經組織脆弱地區(qū)

3、缺血性病變，特別是watershed地區(qū)，可能導致白質脫水病白質疏松癥，這可能導致低水壓功能障礙和癡呆的發(fā)病機制。根據2007年歐洲高血壓指南，“對于脈壓較大的老年患者，降低收縮壓力通常容易使松弛壓力過低，(60 mm Hg)，醫(yī)生需要仔細觀察患者是否有不利癥狀”。當長壓力小于60mm Hg時，要提高警惕.，對于脈壓，老年人常見的脈壓增加是心腦血管疾病的獨立危險因素，而脈壓過低是脈壓增加的最常見原因。脈壓每次上升10毫克，心力衰竭的危險增加14。因此，脈壓的預測作用比收縮壓力強。接受積極治療的高血壓患者，長壓越低，脈壓越大，中風發(fā)生率越高。如果長壓下降，脈壓增加，脈壓增加，每增加10mmHg，

4、中風危險增加24。因此，如果長壓力小于70mmHg，收縮壓力減少的好處就會被抵消。脈壓增加是頸動脈狹窄的獨立預測因素，脈壓60mmHg患者，頸動脈粥樣硬化程度提高。老年人底縮期高血壓治療對策，不僅降低血壓，還改善主動脈彈性，降低動脈僵硬度，有選擇地降低或不降低上升的收縮壓力，或提高適當的低收縮壓力，減少脈壓，低收縮期收縮期高血壓治療藥物及措施，1 .硝酸酯用5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓力下降16mmHg，脈壓減少13 mmhg)2 .他汀3。ACEI 4 .CCB 5 .利尿劑6。醛固酮拮抗劑7。降低高動態(tài)半胱氨酸血癥的藥物(補充葉酸和維生素B6器官)，3藥物隨時間改變血壓異常節(jié)律和靶器官保

5、護的研究(北大人民醫(yī)院)，非表型血壓晝夜節(jié)律患者，從凌晨開始服藥組(7: 00-10: 00左右)，夜間服藥組(19)施惠達在服用夜間藥后6 8小時內，血藥濃度達到峰值，不僅有助于遵守夜間血壓規(guī)定，還保證清晨仍有高血藥濃度，因此可以抑制或減緩早晨血壓急劇上升，全面降低心腦血管事件的危險。因此，對于夜間血壓明顯升高的患者(非表型及半表型)，睡前服用西惠達是新的治療模式。器官？目前，大部分長效血壓降壓劑不能像商家主張的那樣穩(wěn)定地降低24小時血壓。在藥物作用的最后幾個小時，血壓下降作用減少的現(xiàn)象尤其是夜間血壓控制不良，早晨沖動現(xiàn)象沒有得到有效控制，相反，將部分表型高血壓患者轉換為非表型高血壓患者，進

6、一步提高靶器官損害的危險性。作為時間治療學的其他例證，CCB:尼軍地平夜服夜間血壓調節(jié)更加明顯，可以提高晝夜血壓比率。就寢時服用硝苯地平的降壓效果大，不良反應少。ACEI的大部分ACEI晚藥對夜間血壓的影響明顯，非表型血壓模式趨于正常。ARB就寢前服用巴爾坦，晝夜高血壓比率會提高6，但早上服藥，晝夜血壓比率為7，頑固性高血壓的時間治療學，69的難治性高血壓患者不是表型高血壓模式，而是表型高血壓發(fā)生率大幅度無法復蓋24 h。阿爾伯特愛因斯坦，Northern Exposure(美國電視電視劇)，最近的一項研究共包括700個難治性高血壓患者，與早上服藥相比，晚上服用降壓藥會使血壓加倍，從而大幅增加

7、非表型高血壓控制率(43比18)，4。最好是一線血壓藥，減弱減壓的一線治療，加強聯(lián)合治療B-B加強一線利尿劑的脫離。一線地位是不可動搖的。BB，2005年對Lindholm的一項元數據分析表明，BB(以阿蒂洛爾為主)組中風的危險比其他藥物治療組高16%。與同年公布的ACCOT測試BB D組和對照組CCB ACEI相比，心血管病死亡明顯增加，早期終止實驗2008年班加羅爾發(fā)表的系統(tǒng)懷舊分析表明，高血壓患者以BB降低心率并不能減少心血管事件和死亡，但心率越慢，危險就越高。吸煙患者和BB，2009年IPPPSH，MRC的研究表明，BB增加了吸煙高血壓患者的冠心病危險(冠脈事件和胃藥費)。在牙齒的情況

8、下，使用BB阻斷受體后收縮作用不再受到限制，周圍血管壓力大大提高，心肌缺血的結果進一步加重。對于-B爭議，發(fā)現(xiàn)-B在預防中風方面明顯不如其他藥物，在預防心力衰竭的發(fā)生方面沒有優(yōu)勢，對單純高血壓患者使用-B甚至增加了風險(與ACEI，D，CCB相比，-B僅降低肱動脈壓，對中心動脈血壓的降壓作用明顯弱于其他藥物)。對上述結論爭議很大。但是沒有并發(fā)癥的老年高血壓患者應該聽從不贊成-B的意見。代謝綜合癥和糖尿病易感高血壓患者不推薦-B作為早期治療劑。-B不應與大劑量噻嗪利尿劑一起使用。-B不選擇無流效果、心血管保護作用不足的阿泰洛爾等。快速心律失常，冠心病，慢性心力衰竭，交感神經活字增加，高循環(huán)動力狀

9、態(tài)的高血壓患者加起來的-B的作用非常重要。崇尚利尿劑的一線地位、高貴時代的“便宜沒有好東西”的說法正在流行。利尿降壓曾一度被懷疑為“明天黃花”的2010年中國心臟大會上，阿爾哈特的主要研究者保羅克威爾頓教授(Paul K Whelton)牙齒發(fā)表的最新數據堅定了利尿劑的一線強制地位、利尿劑的證據研究，阿茲金提前結束。結果：三組主要終點站事件沒有太大差異(結果不受是否集成種族、性別和糖尿病的影響)。但是在減少中風和復合冠心病事件方面，賴諾普利不如氯地酮(氨氯地平、氯地酮之間沒有區(qū)別)。在心力衰竭的發(fā)生率方面，后者兩組明顯高于氯氟化酮組。在利尿劑的循證研究(2)、阿爾哈特實驗結束后，研究組繼續(xù)對2

10、萬多件進行8.8年的跟蹤調查，結果三組主要終點站事件仍然沒有太大差異。在三組新的糖尿病方面，氯丁酮有增加的趨勢(統(tǒng)計學上沒有明顯的差異)，但利尿劑引起的高血糖相對呈陽性，可能不是由于鉀損失引起的胰島素抵抗。與氨氯地平、賴諾普利相比，致死性、非致死性冠心病、致死性、非致死性心血管事件發(fā)生率最低。5 .降壓藥的聯(lián)合方式的變化， 55歲或黑人，第一階段、A、C或d，第一階段、第二階段、A、C或d、第三階段、A、C、d、第四階段頑固高血壓，加：或斯皮羅內酯或其他利尿劑AC組(貝拉普利129.3vs130、P0.05 AC組在預防心血管事件方面比AD組3360大幅減少心血管死亡、心境、中風、UA住院、P

11、CI、恢復成功的猝死。對古典聯(lián)合方式的挑戰(zhàn)，固定量的復方制劑，安博羅(珠穆朗瑪氫氯蒂亞鎮(zhèn))福大門(波坦氫洛蒂亞鎮(zhèn))白佛萊(佩林多弗里達帕明)復方利血平(利血氫氯氟化氫溴氯化鉀B1 B6等)北京市降壓0號(抑郁癥)6.運用不同降壓劑的相對優(yōu)勢治療心力衰竭具有相對優(yōu)勢的降壓劑、利尿劑、ACEI、ARB、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。a類藥物具有預防心力衰竭的相對優(yōu)勢的降壓藥物，利尿劑優(yōu)于其他種類(歐洲、日本、中國臨床試驗42例的meta分析及ALLHAT研究)。心動過速可以減少冠心病伴高血壓患者新心力衰竭的發(fā)生率38%。(ACTION證明)目前沒有心臟結構和/或功能異常，但有動脈硬化、糖尿病或其他心血

12、管危險因素的情況下，使用ACEI預防心力衰竭(中國專家協(xié)議)、對改善左心室肥厚具有相對優(yōu)勢的降壓藥物、左室肥厚(LVH)是引起心力衰竭的重要危險因素。逆轉LVH ACEI、ARB、CCB、受體阻滯劑、利尿劑都有好處，但其中ACEI和ARB的療效更明顯，減緩糖尿病和非糖尿病腎功能衰竭，預防新糖尿病具有相對優(yōu)勢的降壓藥物、ACEI或ARB優(yōu)于其他類型的降壓藥物。受體阻滯劑和利尿劑增加了新的糖尿病CCB，不會增加在新的糖尿病、抗心絞痛方面具有相對優(yōu)勢的降壓，受體阻滯劑與ACEI有不可替代的作用。聯(lián)合CCB可以有效控制血壓，控制心絞痛癥狀。氨氯地平也可以預防心肌梗死的發(fā)生，改善預后。硝苯地平控釋片可以

13、降低冠心病心力衰竭的發(fā)生率。是心肌梗死后對患者具有相對優(yōu)勢的降壓，ACEI (a類推薦，油類效果)受體阻滯劑(A類推薦)。沒有類效應，沒有證據表明阿替洛爾有牙齒作用。)醛固酮拮抗劑(推薦A類)、減緩頸動脈粥樣硬化相對優(yōu)勢的降壓藥、鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或阻斷劑。預防中風有相對優(yōu)勢的降壓藥物。ARB、CCB、硫脲類利尿劑比ACEI和受體阻斷劑更能預防中風。降低Ang水平的降壓比提高Ang水平的藥療效差。前者減少中風13%，后者減少中風33%，7.中國的尿鉀排泄量只有歐洲人的1/2-2/3，NA/K比率是歐洲人的2-3倍(低鉀增加了糖尿病風險)。原發(fā)性高血壓可分為高腎素、靜腎素、低腎素3型，中國高血壓患者大部分低腎素小、低腎素小，占40%(低腎素高血壓、血液循環(huán)容量、飲食鈉過量相關)。數據庫波動性高的國際合作：中國、日本、南非、黑人、簡單的夜間高血壓發(fā)病率為10%，歐洲人7%。腦卒中高發(fā)中國腦卒中發(fā)病率冠心病的5倍