1、第四章了解重癥監(jiān)護、1、ICU的管理。 2 .熟悉ICU感染控制、ICU患者治療原則、監(jiān)護等級。 3 .掌握ICU的設(shè)置、患者的治療流程和監(jiān)護內(nèi)容。 4 .掌握常用監(jiān)護技術(shù)。 學習目標危重病醫(yī)學(Critical Care Medicine，CCM )是一門新興的專業(yè)邊緣學科，主要是研究危重患者器官功能障礙或衰竭發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的臨床學科。 重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU )是危重病醫(yī)學的臨床基地，對危重但在搶救后可能好轉(zhuǎn)或完全康復的患者，及時提供系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的?？? 重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反

2、映醫(yī)院的綜合急救能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。第一節(jié)ICU的組織和管理、一、ICU的設(shè)置二、ICU的管理三、ICU的感染控制、(一) ICU模式一、綜合ICU對醫(yī)院各科室的重癥患者進行分階段的監(jiān)護治療，等病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入原科室。 綜合ICU屬于醫(yī)院獨立科，這種形式的特點是節(jié)約人力、物資，集中受過專業(yè)訓練的醫(yī)療人員、監(jiān)護儀器和設(shè)備，同時需要與?？漆t(yī)生合作，有利于從總體角度救護患者。 2、專業(yè)ICU按照各專業(yè)醫(yī)療護理專業(yè)的特點設(shè)置，一、ICU的設(shè)置、建立。 如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療病房、新生兒重癥監(jiān)護治療病房、呼吸重癥監(jiān)護治療病房等，這種形式的特點使重癥監(jiān)測、

3、治療與護理專業(yè)化發(fā)展，目的性強，更利于專業(yè)理論與實踐的研究，重癥治愈率明顯提高. 3、一些綜合ICU介于綜合和專業(yè)之間。 以大型綜合醫(yī)院的臨床科為基礎(chǔ)構(gòu)成，例如外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、麻醉科ICU等。 一、ICU的設(shè)置，(二) ICU規(guī)模1、床位500床以下的綜合醫(yī)院設(shè)置綜合性ICU。 ICU床占全院總床的1%2%，發(fā)達國家達到5-10%。 一張ICU812張床，一張床占地面積在20平方米以上，最好是25平方米。 床的間隔大于1.5m。 床有60厘米的間隙，床上裝有腳輪和剎車裝置。 每張床的天花板都設(shè)有天軌，上面有可自由移動的吊液裝置和圍欄。 室溫20-22，相對濕度50-60，通風良好。 一、I

4、CU的設(shè)置、二、中心監(jiān)護站的設(shè)置設(shè)置在所有病床中央地區(qū)，可以直接觀察所有患者。 3 .人員編制ICU主任、ICU主治醫(yī)師12名、ICU住院醫(yī)師24名、ICU醫(yī)師與床之比(1.5-2):1。 ICU護士長12名，ICU護士和床位數(shù)為(3-4):1。 ICU護士在：擁有多學科醫(yī)療護理和急救基礎(chǔ)知識，要求掌握疾病的病理生理過程，掌握各種監(jiān)測器的使用、管理、監(jiān)測器殘奧儀表和影像分析。 一、ICU的安裝、4、ICU裝備(1)常用的監(jiān)測設(shè)備：多功能生命體征監(jiān)測、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析修訂、血流動力學監(jiān)測設(shè)備、血氧飽和度監(jiān)測、心電圖機等。 影像學裝置有床邊x線機和超聲波裝置。 (2)治療設(shè)備：輸液泵、注

5、射泵、呼吸機、心臟除顫器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)氣囊反博裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。 一、ICU的設(shè)置、一、ICU的基本功能綜合性ICU必須具備9個功能。 2 .服務(wù)對象臨床各科危重患者是指病情危重，處于生死關(guān)頭，隨時有生命危險的患者。 3、組織管理實行院長領(lǐng)導下的科主任責任制。 4、制定規(guī)章制度倡導團結(jié)合作精神，二是完善ICU管理，ICU是醫(yī)院內(nèi)交差感染的多發(fā)地區(qū)，也是細菌的高耐藥性領(lǐng)域。 原因控制措施1，隔離患者。 2、限制人員出入。 3、嚴格換衣服，換鞋。 養(yǎng)成勤洗手的習慣。5 .保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌。 三、控制ICU感染，6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。 7 .嚴格執(zhí)行消

6、毒隔離制度。 8 .清潔室內(nèi)衛(wèi)生(濕式清潔)。 9 .合理使用抗生素。 引流液和分泌物一般，多次進行細菌培養(yǎng)。 11 .加強口腔護理。 12 .如果氣管切開和介入性治療病情允許，應盡快中止。 三、ICU感染控制，一、ICU患者治療程序和對象二、ICU患者治療原則、第二節(jié)ICU患者治療程序、對象和治療原則、(一)治療程序1、床單元準備2、患者交接3、護理評價4、醫(yī)囑執(zhí)行57、患者轉(zhuǎn)出、一、ICU 治療對象創(chuàng)傷、休克、感染是引起MODS者心肺復蘇后，繼續(xù)支持嚴重多發(fā)性復合傷理化因素所致的嚴重心梗、心律失常、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高風險者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝

7、障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰臟、垂體)的大出血二、ICU患者的治療原則、一、監(jiān)護內(nèi)容二、監(jiān)護分級、第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級、心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、一、監(jiān)護內(nèi)容、病情危急程度將監(jiān)測范圍分為三級，特殊監(jiān)護患者一級疾病和術(shù)后可能有致命危險的患者有二級監(jiān)測，病情平穩(wěn)者有三級監(jiān)測的傾向。 (1)1級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖等，每2-4小時測量CVP或PCWC，每8小時測量一次心排血量。 2 .測量每小時呼吸頻率，每4-6小時檢查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SPO2。 測量每小時的尿量和比重，每46小時總結(jié)一次。 每4.12小時檢查一次血糖，

8、血漿電解質(zhì)和血球比容，每天檢查血液、BUN和Cr。 每5、4-6小時測量一次體溫，必要時連續(xù)監(jiān)測。二、監(jiān)護分級、(二)二級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖、2-4小時測CVP，每1-2小時測血壓。 2 .每小時測量呼吸頻率，每8小時檢查動脈血氣。 3、每小時測量尿量和比重，每8小時總結(jié)一次。 4 .每日查血糖，血漿電解質(zhì)與血細胞比容，查尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。 每隔五、八小時測一次體溫。 (3)三級為1，監(jiān)測連續(xù)心電圖，每1-2小時測量一次血壓。 每2.1-2小時測量一次呼吸頻率，每天檢查動脈血氣。 3、每小時測量尿量和比重，每24小時總結(jié)一次。 4 .每日查血糖，血漿電解質(zhì)與血細胞比容，查尿常規(guī)、血

9、常規(guī)、BUN和Cr。 每隔五、八小時測一次體溫。二、監(jiān)護等級、一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護，第四章常用重癥監(jiān)護技術(shù)，1、正常體溫口溫： 36.337.2腋溫： 3637肛溫：2.根據(jù)測溫部位癥狀選擇不同部位進行測溫。 平均皮膚溫度=0.3x (胸壁溫度、上臂溫度)0.2x (大腿溫度、下腿溫度)，另一方面，體溫監(jiān)視器p 43，3，異常體溫(1)體溫下降、淺低溫： 3235； 中低溫： 2531.9； 深低溫： 24.9以下。 (2)發(fā)熱分度(口溫)低熱： 37.438； 中等發(fā)熱： 38.139； 高燒： 39.141； 超高燒：

10、41以上。 (3)熱型種留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。 一、體溫監(jiān)護、床邊觀察簡單實用。一般觀察：意識狀態(tài)，觀察有無興奮、困倦、昏睡等。 皮膚粘膜和甲床有蒼白、發(fā)紺、有無皮膚多汗等。 呼吸運動，呼吸頻率，呼吸節(jié)奏是否有規(guī)律，呼氣和吸氣性呼吸困難的有無。 呼吸音，胸部x射線。 簡易測定法：屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。 二、呼吸器功能監(jiān)測p38，(1)呼吸運動的觀察1，呼吸頻率(RR )正常成人RR為16-20次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=濕氣量(VT )無效腔空氣量(VD)RR 2，異常呼吸類型(1)哮喘性呼吸(2)緊張式呼吸(3)深淺不規(guī)則呼吸(4)嘆息式呼吸(4) 用

11、呼氣流量修正或呼吸監(jiān)視器測量。 VT:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥可引起過度通氣。 VT:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。 二、呼吸機功能監(jiān)測，(2)肺活量(VC )是指安靜呼氣終末從不能吸氣到不能呼氣為止能夠呼氣的所有氣體量。 主要用于判斷肺和胸廓膨脹度。 用呼氣流量校正、呼吸監(jiān)測器或肺活量校正測定。 正常值3080ml/kg。 15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。 15ml/kg是拆除呼吸機的指標。 (3)功能殘氣量(FRC )是安靜呼氣后肺內(nèi)殘留的空氣量。 FRC減補呼氣量為殘氣量，可以測定肺泡是否過度通氣。 二、呼吸機功能監(jiān)測，二、肺通氣功能測定(測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量) (1)

12、每分鐘通氣量(VE )安靜狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣體量(VT RR )正常值為：男6.6 l/min va=(vtvd ) RR，正常值70ml/s 正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。 (4)時間肺活量(TVC )又稱力肺活量(FEV )或力肺活量(FVC) (5)生理無效腔(VD )解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約150ml。 肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。 二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測，(三)氣道阻力監(jiān)測1、影響因素：氣流速度、氣流形式和管徑大小。 2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。 3 .層流阻力小，湍流阻力大。 4 .呼吸道阻塞的早期指標：抵抗峰值高，提

13、示氣胸的可能性。 5 .降低阻力的方法：用排痰除去異物，減輕粘膜腫脹。 二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測、(四)動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(第5生命體征)，利用動脈血氧監(jiān)測器(POM )用紅外線測定外周組織中氧化血紅蛋白含量并間接測定SpO2。 1、正常值96100% 2，臨床意義：間接了解PO2的高低，了解組織供氧情況。 3、SpO2監(jiān)測的影響因素：正鐵血紅蛋白(MetHb )和碳酸血紅蛋白(COHb )越高，SpO2測定值越低。 體溫因子：低體溫引起的SpO2的降低。 低血壓肢端末梢循環(huán)不良：當量50mmHg，SpO2下降。 皮膚組織越厚，測定部位：的測定部位的精度越低。 皮膚色素：色素沉積，指甲

14、染料SpO2低。 血管收縮劑：降低了SpO2的測定值。 二、呼吸機功能監(jiān)測、(五)呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測主要基于紅外原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖聲光譜原理進行修訂，主要測量呼氣末二氧化碳。 呼氣末二氧化碳濃度(EtC02 )呼氣氣體二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣體水平(約3.55 )，與PaC02相關(guān)性良好，由此可間接地估計PaC02。 1 .臨床應用(估計PaC02 )，調(diào)節(jié)肺泡通氣量。 (結(jié)合PaC02，分析處理異常狀況。2、PETCO2的影響因素；2、呼吸機功能監(jiān)測；(6) 動脈血氣和酸堿監(jiān)測p47 pH:7.357.45臨床意義：小于7.35是失代償性酸中毒或酸血癥大于7.45是失代償性堿中毒或堿血癥的