1、,矮身材診斷治療及病例分享,1,學(xué)習(xí)交流PPT,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2006年10月對矮身材兒童的診斷治療進行了廣泛深入的討論，并且制定了 。 衛(wèi)生部2010年底頒布了19種兒科常見疾病臨床路徑，其中包括 。,矮小癥,矮身材診療指南,2,學(xué)習(xí)交流PPT,身材矮小定義,身材矮?。合嗨骗h(huán)境下同種族、同性別、同年齡患者身高低于正常人群平均身高2個標準差（-2 SD）或3百分位。 大多數(shù)身材矮小系正常生理變異而非病理性。為作出正確診斷，需做臨床觀察和相關(guān)實驗室檢查。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,中國 0-18歲兒童、青少年 身高標準差單位數(shù)值表,李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7):

2、487-492。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,中國0-18歲兒童、青少年 身高百分位數(shù)值表,李輝等。中華兒科雜志，2009，47(7): 487-492。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,二、影響身高的因素,7,學(xué)習(xí)交流PPT,遺傳身高（靶身高）： 男孩：Y（預(yù)測身高） =(父身高+母身高）+13 2 上述結(jié)果+/-7.5cm 女孩：Y（預(yù)測身高）=(父身高+母身高）-13 2 上述結(jié)果+/-6.5cm 男孩=45.99+0.78（父身高+母身高)25.29cm 女孩=37.85+0.75（父身高+母身高)25.29cm,遺傳：身高的60%-80%來源于遺傳！,8,學(xué)習(xí)交流PPT,人 體 內(nèi)

3、分 泌 軸,與身高有關(guān)的激素,甲狀腺激素 生長激素 性激素 皮質(zhì)激素 .,9,學(xué)習(xí)交流PPT,生長激素缺乏癥（GHD）； 甲狀腺功能減低癥； 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲； 宮內(nèi)發(fā)育遲緩、家族性矮小； 特發(fā)性矮小等； 骨骼系統(tǒng)疾?。很浌前l(fā)育不良等； 染色體疾病：先天性卵巢發(fā)育不全（Turner）等； 其他： 遺傳代謝性疾病：粘多糖病、特殊類型 佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障 礙性矮小、小于胎齡兒。,引起身材矮小常見疾病,10,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷：,對于矮身材兒童 必須進行全面檢查，明確病因，利于治療。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,病史仔細詢問,12,學(xué)習(xí)交流PPT,體 格 檢 查,13,學(xué)習(xí)交流PPT

4、,進行特殊檢查的指征,1：身高符合矮小診斷標準（低于正常參考值減2SD 或低于第3百分位數(shù)）者； 2：骨齡低于實際年齡2歲以上者； 3：身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者， 即：2歲兒童為 7CM/rh； 4-5 歲至青春期開始，每年生長速率 5 cm； 青春期，每年生長速率 6 cm。 4：臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者； 5：其他原因需進行垂體功能檢查者。 6: 父母明顯對患兒的身高擔(dān)憂，要求進一步檢查。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 2.甲狀腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、 乙肝兩對半； 3.肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血糖； 4.骨齡

5、、垂體MRI（懷疑腫瘤時需強化）； 5.生長激素激發(fā)試驗,檢查身材矮小病因的指標（一）,必需進行,15,學(xué)習(xí)交流PPT,1. COR、ACTH、IGF-1、IGF-BP3； 2. IGF-1生成試驗； 3. 染色體核型分析； 4. 戈那瑞林激發(fā)試驗(青春期仍然沒有發(fā)育者）； 5. 頭顱、胸部、脊柱、骨盆、四肢長骨X光攝片； 6. 絨毛膜促性腺激素試驗； 7. 性激素6項 8. 血氣分析； 9. 骨密度 10. 25羥維生素D3,檢查身材矮小病因的指標（二）,根據(jù)病情可選擇的檢查項目如下：,16,學(xué)習(xí)交流PPT,特殊檢查之一：骨 齡,骨齡是代表生理成熟年齡，判斷生理成熟狀態(tài)的可靠指標。,17,學(xué)

6、習(xí)交流PPT,關(guān)于骨齡,骨齡即是各年齡時的骨成熟度。 方法:G-P法（Greulich 2:記錄身高、體重，以便準確計算藥物劑量; 3:為避免靜脈穿刺對試驗的影響，提前留置靜脈針.,20,學(xué)習(xí)交流PPT,= 使用藥物 方法 采血時間 - 胰島素 0.075mg/kg 靜脈注射 0、15、30、60、90、120分鐘分 別采血送檢GH、皮質(zhì)醇 血糖 精氨酸 0.5 g/kg（不超過30克）0、30、60、90、120分鐘，測GH 稀釋成5-10% 30分鐘滴完 可樂定 4ug/kg ，一次口服 同上 左旋多巴 10mg/kg（500mg）一次口服 同上 溴吡啶斯的明 1mg/kg ，一次口服 同

7、上 =,生長激素激發(fā)試驗,21,學(xué)習(xí)交流PPT,其他特殊檢查： 其他內(nèi)分泌激素的檢查：下丘腦、垂體影像學(xué)檢查(蝶鞍部）：MRI： 矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查， 以排除發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性.染色體核型分析：矮身材女性均應(yīng)做染色體核型 分析Turner 綜合征的確診依賴于染色 體核型分析.,22,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷與鑒別診斷,23,學(xué)習(xí)交流PPT,生長激素缺乏癥（GHD） 甲狀腺功能減低癥 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒 家族性矮小 骨骼系統(tǒng)疾?。很浌前l(fā)育不良等 染色體疾?。合忍煨月殉舶l(fā)育不全（Turner）等 其他： 遺傳代謝性疾病：粘多糖病、特殊類型 佝僂病、全身各系

8、統(tǒng)慢性疾病、心理障 礙性矮小、特發(fā)性矮小等,引起身材矮小常見疾病,24,學(xué)習(xí)交流PPT,身高低于同齡、同性別正常均值-2SD 骨齡落后實際年齡2歲以上 兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均10ng/ml 身高增長速率4cm/y 智能正常 身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿 出生時可能伴有難產(chǎn)或缺氧史，嬰兒期低血糖史 部分患兒可伴有尿崩癥或甲低 頭顱MRI顯示垂體前葉縮小,生長激素缺乏癥的診斷要點,25,學(xué)習(xí)交流PPT,信陽葛氏三兄弟 分別： 12歲、6歲、1歲,生長激素完全性缺乏癥,26,學(xué)習(xí)交流PPT,先天性卵巢發(fā)育不全 （Turner Syndrome）,女孩矮小常見原因，1/2500 1/5000 核

9、型:45XO、45XO/46XX、46XXq-、46XXp等 表現(xiàn):蹼頸、肘外翻、發(fā)際低、盾狀胸、乳頭間距 較寬、色素志、凸指甲；3歲后生長速率下 降，無正常青春發(fā)育，骨骺閉合延遲 GH激發(fā)試驗：9歲以下正常，9歲以上低于正常， IGF-1相對減低 BUS:子宮、卵巢發(fā)育不良或不發(fā)育,27,學(xué)習(xí)交流PPT,低發(fā)際,低發(fā)際,寬乳距,Turner Syndrome,28,學(xué)習(xí)交流PPT,寬乳距,蹼頸,肘外翻,Turner Syndrome,寬乳距,29,學(xué)習(xí)交流PPT,甲狀腺功能減低癥,生理功能低下 特殊面容 智力落后 身材矮小、比例不勻稱 骨齡落后 甲狀腺功能低下 T3、T4、 FT3、FT4、

10、TSH,30,學(xué)習(xí)交流PPT,軟骨發(fā)育不全(Achondroplasia）,AR,發(fā)病率1/150002/26000 表現(xiàn)：出生時體癥即明顯，四肢短，頭大、面寬、 前額突出、鼻梁扁平，胸部扁平，肋骨外 翻，腹部前突、臀部后突。 X線：頭顱頂部增大，顱底和枕骨大孔較窄。管狀 骨變粗、短，密度增高，干骺端明顯變粗， 骺板中心呈“U”形。腰椎過度彎曲，椎弓 根縮短，椎管彎曲。 GH水平：GH水平及激發(fā)試驗正常。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,軟骨發(fā)育不全,診斷要點：頭大， 前額突出， 軀干正常 四肢短小， 三叉手， 腹部前突， 臀部后翹等,32,學(xué)習(xí)交流PPT,小于胎齡兒 (SGA)矮身材,小于胎齡兒又稱為

11、宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩 (IUGR)，或小樣兒 出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD 以上；或出生身長在標準化生長表中對應(yīng)胎齡的第3-10百分位 臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良 ；低血糖；宮內(nèi)缺氧癥狀；宮內(nèi)感染癥狀等 身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值2SD,33,學(xué)習(xí)交流PPT,體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（constitutional delay of growth and puberty）,1：多見于男孩，占兒童矮小1/3 2：父母可有青春發(fā)育延遲史 3：內(nèi)分泌功能一般檢測正常，GH激發(fā)試驗 部分性或暫時性缺乏 4：青春發(fā)育延遲:診斷標準

12、：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后 尚完全第二性征出現(xiàn)(男性睪丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周 歲仍無月經(jīng)初潮 5：青春發(fā)育后最終身高和性成熟達到正常水平,34,學(xué)習(xí)交流PPT,家族性矮小 （Familial short stature）,父母身材矮小 骨齡正常 生長速率4cm/yr 智力和性發(fā)育正常 生長激素濃度正常 體態(tài)大多勻稱，少數(shù)有輕度不勻稱 X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指 (趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小,35,學(xué)習(xí)交流PPT,特發(fā)性矮小癥 （ Idiopathic short stature,不明原因引起的矮小稱 ISS 診斷標準 出生時身長、體重

13、正常 青春發(fā)育正?；蜓舆t 身高-2SD 或3個百分位 骨齡正?；蜓舆t 生長速率正?；蚱?cm GH和IGF-1正常 除外其它疾病引起的矮小 包括家族性矮小 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲,ISS）,36,學(xué)習(xí)交流PPT,心理障礙性矮小 （psychosocial short stature）,病因：精神心理受挫，影響GH-IGF軸。 表現(xiàn)：生長停滯，青春發(fā)育延遲，骨齡落 后，常消瘦伴飲食、行為異常。 檢查：血IGF-1、ACTH、糖皮質(zhì)激素可減 低，甲狀腺功能正常。 治療：去除生活中的不利因素。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,性早熟 男孩 8.8 歲 身高158cm,38,學(xué)習(xí)交流PPT,身材矮小治療,39,學(xué)

14、習(xí)交流PPT,關(guān)于生長激素,40,學(xué)習(xí)交流PPT,FDA批準生長激素適應(yīng)癥,1985 1993 1996 1996 1997 2000 2001 2003 2003,兒童生長激素缺乏癥（GHD）,慢性腎功能不全腎移植前 生長不足,HIV感染相關(guān)性衰竭綜合征,Turner綜合征身材矮小,成人GHD 替代治療,Prader-Willi綜合征,小于胎齡兒（SGA）,特發(fā)性矮身材（ISS,生長素分泌正常）,短腸綜合征,SHOX基因缺少但不伴GHD患兒,41,學(xué)習(xí)交流PPT,生長激素（rhGH)使用禁忌癥,1、 骨骺已經(jīng)完全閉合 2、 活動性腫瘤： 3、 糖尿病合并視網(wǎng)膜病變：,42,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)

15、于生長激素,種類：國內(nèi)可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應(yīng)較好. 劑量： 根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整 GHD 常用劑量： 0.10.15 IU/(kg.d) 青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為：0.150.20 IU/(kg.d) 療程： 推薦治療至達到終身高 療程視需要而定，通常12年以上 亦可根據(jù)療效和家庭經(jīng)濟狀況而定,43,學(xué)習(xí)交流PPT,生長激素治療GHD的療效一、促生長的療效： 第一年：12-14cm年； 第二年：8-10cm/年； 第3-4年：下降，仍高于同年齡正常兒童的生長速度。二、改善生活

16、質(zhì)量： 生長激素可以改變病人的精神狀態(tài)； 增加食欲、改善睡眠； 增加肌肉力量，同時有一定減肥作用。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,需要生長激素治療，要盡可能早!,1：孩子骨齡越小，生長潛力越大。 2：對矮小兒童在明確病因后應(yīng)盡可能早地給予規(guī) 范的生長激素替代治療，能獲得更高的成年身 高 3：越早治療所需的生長激素劑量越低，一定程度 上節(jié)約了費用。 4：隨著青春期的結(jié)束,骨骺逐漸閉合，再用生長激 素促進已經(jīng)無法促進身高增長。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,生長激素常見副作用,甲狀腺功能減低 糖代謝改變： 特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高； 抗體產(chǎn)生： 股骨頭滑脫、壞死 注射局部紅、腫或皮疹： 誘發(fā)腫瘤的可能性：,46,學(xué)習(xí)

17、交流PPT,身材矮小治療之：充足睡眠 生長激素的分泌模式,08 12 15 20 24 04 08,47,學(xué)習(xí)交流PPT,身材矮小治療之適宜的運動： 跳躍、跑步、摸高、打球、跳繩、單杠、引體向上、游泳等運動。,不適宜的運動：舉重、杠鈴等力量型運動。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,溝通問題,身材矮小的危害：身材矮小除了影響成年身高，還會對孩子的心理健康造成危害，常常有退縮.自卑.不合群等性格特征，他們的社會適應(yīng)性也遠遠低于同年齡兒童，在孩子未來擇業(yè)，婚姻等生活質(zhì)量上也有重要的影響 需要做的檢查及大致費用 治療的目的及必要性、費用、效果、療程、副作用、用藥知情同意書簽字、隨訪等事宜。,49,學(xué)習(xí)交流PPT

18、,病 例 分享,50,學(xué)習(xí)交流PPT,患兒、女、10歲5個月因“生長發(fā)育遲緩9年”于2016.03.19入院?，F(xiàn)患兒身高129.6cm、體重19.5kg 。 母親身高162cm ， 父親162cm 。 出生身長及體重： 無特殊疾病。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,骨齡：8.8歲。入院前一個月門診甲功全套：三碘甲狀腺原氨酸3.25ng/ml、甲狀腺素160.34ng/m、游離三碘甲狀腺原氨酸8.17pmol/L,游離甲狀腺素23.46ng/dl,促甲狀腺激素1.17uIU/ml、甲狀腺球蛋白抗體12.35%甲狀腺微粒體抗體2.47%.生長激素系列：生長激素1.60ng/ml。 25羥基維生素D33.87ng/ml. 胰島素樣生長因子I 298.90ng/ml。2016.02.29蚌埠醫(yī)學(xué)院垂體MRI提示：平掃+增強未見明顯異常強化。身高-2SD。建議住院做生長激素激發(fā)試驗。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖、肝膽脾胰腺B超、胸片，血常規(guī)、生化常規(guī)未見異常。 25羥基維生素D27.9ng/ml. 胰島素樣生長因子I 235.96ng/ml。 生長激素激發(fā)試驗： 生長激素-0 0.54ng/ml 。 生長激素-1 18.30ng/ml 生長激素-2 26