1、BiPAP呼吸機(jī)在老年病人中的臨床應(yīng)用體會,更多內(nèi)容請?jiān)L問：,定 義,無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。,歷 史,1832年 約翰達(dá)爾齊爾（John Dalziel) 提出設(shè)想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一臺有臨床價(jià)值的電動鐵肺 1935年 貝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 負(fù)壓通氣大量使用 1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效 1970s 鼻(面)罩正壓通氣 1989年 BiPAP呼吸機(jī) 1980s 負(fù)壓通氣重新崛起,BiPAP呼吸機(jī),BiPAP(Bi-Level Positi

2、ve Airway Presure)雙水平氣道內(nèi)正壓通氣 美國偉康公司率先推出應(yīng)用于無創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式 吸氣相氣道正壓（IPAP）+呼氣相氣道正壓（EPAP） 偉康公司將BiPAP作為注冊商標(biāo)向有關(guān)部門申請并獲準(zhǔn) 因而BiPAP不僅僅是一種通氣方式的簡稱，也是偉康公司的注冊商標(biāo) BIPAP（biphasic positive airway pressure)雙相氣道正壓,BiPAP與BIPAP,Bipap,BIPAP,T,P,T,P,IPAP,EPAP,IPAP,Phigh,Plow,Phigh,NIPPV 治療機(jī)理,作用機(jī)理,提高病人 自主呼吸能力,呼吸衰竭中CO2 敏感度下降,NI

3、PPV 治療的臨床益處：病人方面,臨床益處,鼻竇炎,肺炎,NIPPV: 臨床效果,提高生活質(zhì)量,改善睡眠質(zhì)量,增大肺泡通氣量,糾正血?dú)猱惓?降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,BiPAP 呼吸機(jī)基本工作原理,(壓力控制閥）,氣體 釋放,BiPAP呼吸機(jī)家族中的最新成員 數(shù)字化 Auto-Trak 最高壓力 30cmH2O 最大穩(wěn)定流速：180L/min 通氣模式：PSV、PC、PEEP、APNEA、SPONT。 監(jiān)測與顯示： 氣道壓力 潮氣量 分鐘通氣量 呼吸頻率 漏氣量,BiPAP Synchrony S/T,報(bào)警： RR 低分鐘通氣量 窒息 管道脫落,Auto-Trak Sensitiv

4、ity 觸發(fā)方式是自動選擇的,容量觸發(fā) = 當(dāng)累積吸氣量高于基線6 cc 時(shí)，觸發(fā)呼 吸機(jī)送氣 優(yōu)點(diǎn)： 確保吸氣動作是由病人作功引起的，避免偽差 或者 圖形觸發(fā) = 病人實(shí)際的呼吸流速同電子信號相交 優(yōu)點(diǎn)： 在流速返回基線之前，反應(yīng)到病人的呼氣需求,Shape Trigger,Volume Trigger,呼吸機(jī)觸發(fā)與撤換,Auto-Trak Sensitivity 撤換的模式也是自動調(diào)節(jié),圖形觸發(fā) = 病人呼氣過程中的流速信號同電信號相交 優(yōu)點(diǎn)： 能快速發(fā)現(xiàn)病人呼氣過程中的流速變化 或者 SET (同步呼氣閾值) = 病人呼氣過程中的流速信號同SET的電信號相交 優(yōu)點(diǎn)： 能監(jiān)測到病人在呼氣延

5、長過程中的逐漸變化,Shape Cycle,SET Cycle,呼吸機(jī)觸發(fā)與撤換,成功應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)的重要因素 正確選擇病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留,進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭,肺泡纖維化,混合性睡眠呼吸暫停/低通氣,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲勞,何時(shí)進(jìn)行 無創(chuàng)通氣？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,鼻

6、/面罩選擇,鼻罩： 清醒、配合病人 保留上呼吸道加溫、加濕作用 保留開口,發(fā)音、進(jìn)食及咳痰不受影響，嘔吐時(shí)不易引起誤吸， 死腔?。s105ml） 張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效。 對輕癥呼吸衰竭患者應(yīng)首選鼻罩通氣， 無效時(shí)換用面罩 面罩： 死腔較大（約250ml左右） 漏氣少 不能開口，必要時(shí)需加胃管，進(jìn)食、發(fā)音及咳痰時(shí)需脫開呼吸機(jī)，當(dāng)嘔吐 時(shí)易發(fā)生誤吸，當(dāng)面罩內(nèi)壓力大于25cmH 2 O時(shí)腸脹氣發(fā)生率高 血?dú)飧纳戚^鼻罩通氣快，重癥呼衰時(shí)應(yīng)首選面罩,CO2排泄,有持續(xù)氣流沖洗 高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小 可允許高碳酸血癥,壓力設(shè)置,根據(jù)疾病與病人情況 一般30cmH2O 嬰兒25

7、cmH2O （上段食道括約肌張力 2155cmH2O） EPAP 37cmH2O最舒適,監(jiān) 護(hù),面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚 1-2小時(shí)后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù),中 斷 標(biāo) 準(zhǔn),1、不能耐受面罩 2、不能改善氣體交換或呼吸困難 3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道 4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定 5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著 室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分 鐘后 神志無改善,療效的預(yù)估,高CO2病人 1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)鈦眍A(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。 2、治療12h內(nèi)Pa

8、CO2下降、pH上升，預(yù)示治療時(shí)間較短。 低O2病人 與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān),撤 機(jī),逐步減低壓力到58cmH2O，改鼻導(dǎo)管、 面罩吸氧。 部分病人不需持續(xù)治療。,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 1、任何中重度呼衰無禁忌證者 2、各種呼衰無指證或拒絕有創(chuàng)通氣者 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持 4、康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣 禁忌證 1、病情需要保證氣道安全 2、非高碳酸血癥所致神志改變 3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷 4、急性面部損傷 5、心血管情況不穩(wěn)定,優(yōu) 點(diǎn),1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔 2、避免插管的氣流阻力 3、避免插管并發(fā)癥 4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、

9、分泌物潴留、 面部皮膚壞死） 5、節(jié)約費(fèi)用,缺點(diǎn)（無人工氣道）,1、起效慢、耗時(shí)長 2、漏氣：眼刺激、低PO2 3、胃脹、面部皮膚壞死 4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,BiPAP呼吸機(jī)在老年病人中的臨床應(yīng)用,BiPAP在老年慢性阻塞性肺病中的應(yīng)用 老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,COPD急性加重期的應(yīng)用,肺泡,肺泡內(nèi)壓 (PEEPi),肺泡內(nèi)壓 (PEEPi),上游段,下游段,氣道壓,臨界壓,臨界壓,IPAP(EPAP),對85例急性加重的COPD老年病人使用了BiPAP呼吸機(jī)，除四人因痰多，嗜睡病情加重中止無創(chuàng)通氣外，其余通氣后PaCO2和PO2，SaO2均有明顯的改善，有效率87.19，住院時(shí)間

10、與對照組相比縮短將近一半。 與有創(chuàng)通氣相比，采用BiPAP治療的患者院內(nèi)感染發(fā)生率顯著下降，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，并降低了醫(yī)療費(fèi)用。 陳學(xué)信 肖嫵等人，BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭85例療效觀察。Chinese Journal of Coal Industry Medicin2005，8(6):588-589,老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,心源性肺水腫: 肺順應(yīng)性減低 ，呼吸功增加，胸內(nèi)負(fù) 壓升高，左室跨壁壓、后負(fù)荷增加， 心輸出量減少,BiPAP改善左心功能的機(jī)制,增加肺泡內(nèi)壓 防止肺泡萎縮,減少肺水腫時(shí)的 液體外滲,改善通氣血流比， 減少肺內(nèi)的分流， 提高動脈血氧

11、飽和度 增加心肌供氧,有利于肺泡氧 穿過肺泡毛細(xì)血管膜 進(jìn)入毛細(xì)血管,使肺泡內(nèi)的滲出液減少,降低左心室跨壁壓 和后負(fù)荷,使心輸出量增加,使自主呼吸時(shí)非常大的胸腔壓 擺動減少,減少心肌耗氧量,機(jī)械通氣承擔(dān)呼吸功,減輕左心室的前負(fù)荷改善心功能,正壓通氣減少靜脈回流,改善左心功能,老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,過去有報(bào)道稱，在心衰病人中使用BiPAP會增加急性心肌梗塞的發(fā)病率，2001年Levitt MA的對于38例心衰患者一項(xiàng)研究顯示，與面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的發(fā)病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized

12、 trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medicine, 2001,21(4):363-369,總結(jié),老年人?；加泄谛牟。灾夤苎椎然A(chǔ)疾病，心肺功能低下，遇到應(yīng)急情況如嚴(yán)重肺部感染，常易并發(fā)呼吸衰竭，心力衰竭，此時(shí)早期應(yīng)用BiPAP輔助通氣可以迅速糾正低氧血癥，改善患者血?dú)?，呼吸困難癥狀，同時(shí)又避免了清醒病人接受氣管插管，氣管插管可能帶來的喉頭水腫，心律失常，甚至心跳驟停，以及機(jī)械通氣過程中并發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，縮短住院時(shí)間，取得滿意療效。但是對于肺部感染痰液較多，昏迷或是不能耐受面罩的病人，Bi