1、淺談循證醫(yī)學(xué) Evidence Based Medicine,汝州市第一人民醫(yī)院普外科 河南省縣級(jí)臨床重點(diǎn)?？?1,中英急性腦卒中治療實(shí)踐調(diào)查,治療藥物 中國 英國 甘油/甘露醇 691 中 藥66 0 阿斯匹林5439 鈣拮抗劑531 低 右440 蛇 毒300 激 素191,2,一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題,臨床知識(shí)的主要范圍：病因、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸 是誰第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？ 他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？ 這些記載到書本里的知識(shí)未來還有可能會(huì)改變嗎？ 如果改變了，我們?cè)趺床拍芸焖俚亟邮艿叫轮R(shí)？,4,醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤,放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年 乳房切除用于孕

2、婦子癇所致的驚厥 Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病 維生素E用于預(yù)防肺癌,5,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS,1948: 世界上第一個(gè)RCT誕生 1950年代:方法學(xué)上進(jìn)一步完善 1960年代: 開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科 1970年代: 已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn),6,1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù),7,伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),8,阿奇 . 考科倫 (Archie Coc

3、hrane, 1909-1988) 英國著名流行病學(xué)家 英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。,無效干預(yù)措施典型實(shí)例,從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮箢A(yù)防快速性室性心律失常的首選藥。 60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。 陳敏章主編張繼平主編 中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社 1999版第947-5頁1999年版第1376頁,9,10,-急性ST段

4、抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）,延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例,鏈激酶治療急性心肌梗死: 延遲使用20-30年 時(shí)間 RCT數(shù) 病人數(shù) 無效的概率 教科書 70年代 6 2540 1 無推薦/試用 80年代中 12 6125 1 無推薦/試用 80年代末 15 21059 1/10000 偶有推薦 90年代 19 48154 1/100000 仍偶有推薦,11,有爭議干預(yù)措施通過臨床試驗(yàn)獲得結(jié)論,阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。 歐美等多國組織了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中

5、心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林 (162.5mgd4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70-80，AMI臨床治療水平無疑大大提高。,正確的東西要及時(shí)挖掘,12,這些研究的重要啟示,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的 醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估 有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐 所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上,13,14,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多

6、種挑戰(zhàn),疾病譜改變： 單因素疾病多因素疾病 RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用 證據(jù)結(jié)論不一致： 同一疾病 同一干預(yù)措施 多個(gè)RCT 不同的結(jié)論 怎樣判效 如何選擇,15,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變： 以疾病為中心 以病人為中心 終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo) 以人為本 質(zhì)量至上 太多選擇難以選擇： 醫(yī)生怎樣循證決策 病人如何知情選擇 醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置： 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī) 循證保護(hù)自己 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生 解決新問題的新思路、新方法,21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn),16,1992年: 循證醫(yī)學(xué)的誕生,循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)

7、踐模式正在興起 ” (Source:JAMA 1992;268:420-5),加拿大臨床流行病學(xué)家 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū) 英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任,17,大衛(wèi)薩基特(David Sackett),循證醫(yī)學(xué)的定義,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施 -David Sackett 核心思想：醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。,18,19,循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策,循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、政策和方針的決策方式。 廣義的循證醫(yī)學(xué)： 循證臨床實(shí)踐 + 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策 (Muir Gray 唐金陵. 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策.

8、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.11),20,廣義循證觀,強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該： 以事實(shí)為根據(jù) 循證決策 不斷補(bǔ)充新證據(jù) 與時(shí)俱進(jìn) 后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果 止于至善 結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性，注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果,一個(gè)管理理念上的飛躍,21,狹義循證醫(yī)學(xué),強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)： 當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù) 結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn) 尊重病人的選擇和意愿 結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果,一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程,經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同,(引自李幼平，王莉.四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件),22,23,循證臨床實(shí)踐,循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確

9、地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。,24,循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。,25,系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析,隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn),隊(duì)列研究,病例對(duì)照研究,病例分析,病例報(bào)告,專家意見,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室研究,應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)應(yīng)注意：,有證據(jù)證明有效：推廣使用 有證據(jù)證明無效：停止使用 沒有證據(jù)證明有效或有害：繼續(xù)研究 沒有證據(jù)有效不等于有無效的證據(jù) 應(yīng)用當(dāng)前最好的證據(jù)，若當(dāng)

10、前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)可依次參考級(jí)別較低的證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，但最好是開展或參加臨床試驗(yàn)去提供證據(jù),為什么要搞循證醫(yī)學(xué)?,有證可循：相關(guān)學(xué)科的發(fā)展使可靠的臨床研究依據(jù)不斷增加 臨床醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué) 臨床流行病學(xué) 臨床研究方法學(xué) 有證可及：相關(guān)技術(shù)的發(fā)展使研究依據(jù)更易更快獲得 計(jì)算機(jī) 互聯(lián)網(wǎng) 信息和通訊技術(shù),28,循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo),使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將會(huì)逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。,如何獲得證據(jù),查詢臨床實(shí)踐指南 查詢衛(wèi)生

11、技術(shù)評(píng)估報(bào)告 查閱Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 若無，查閱非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析 若無，查閱原始研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是大規(guī)模的RCT 若無，查詢對(duì)照試驗(yàn),獲得證據(jù)的途徑,MEDLINE ISI EMBASE Cochrane Library CBM CNKI VIP 萬方,31,32,33,34,35,36,37,中英急性腦卒中治療臨床研究依據(jù),治療藥物 中國 英國 依據(jù)依據(jù)來源 甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib 中 藥 66 0 不充分 Cochrane Lib 阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib 鈣拮抗劑 53 1 不充分 Co

12、chrane Lib 低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib 蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib,39,世界考科藍(lán)協(xié)作 WORLD COCHRANE COLLABORATION,世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個(gè)國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實(shí)踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta-分析。,40,1992 第一個(gè)考科藍(lán)中心成立(英國牛津) 1993 世界考科藍(lán)協(xié)作成立 目前全世界共有15個(gè)國家級(jí)考科藍(lán)中心 該協(xié)作共設(shè)有9個(gè)研究領(lǐng)域

13、 49個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究組 幾萬個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者參與了考科藍(lán)協(xié)作的工作,世界考科藍(lán)協(xié)作20余年的發(fā)展,41,中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性,絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家白種人群里完成的 中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用證據(jù)的意識(shí)和能力尚處于較低的水平 計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡 很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻(xiàn) 現(xiàn)行國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制,我們的循證實(shí)踐 背景,三種網(wǎng)片簡介,43,我們的循證實(shí)踐 方法,44,我們的循證實(shí)踐 方法,45,我們的循證實(shí)踐 結(jié)果,46,我們的循證實(shí)踐 結(jié)果,47,我們的循證實(shí)踐結(jié)果,48,我們的循證實(shí)踐結(jié)果,49,我們的循證實(shí)踐結(jié)果,w,無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析,