1、糖尿病診治新進(jìn)展,糖尿病流行狀況,全球糖尿病的平均患病率目前大約為5.7%或更多，亦即現(xiàn)今共有超過2.3億的糖尿病患者，并且正以每年新增700萬人的速度遞增。 目前中國糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到5000萬，占世界糖尿病人群總數(shù)的1/5，患病率在印度之后居世界第二位。 9496年全國糖尿病流行病的調(diào)查,25歲以上成人糖尿病患病率，大約是3%左右。后來有一些地區(qū)的調(diào)查，2002在北京、上海城市當(dāng)中調(diào)查,20歲以上的患病率高達(dá)10%，加上糖尿病前期的10%共有20%以上。,2006年12月20日,聯(lián)合國大會通過第61/225號決議,將由民間組織國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提議的每年11月14日的國際糖尿病日確定

2、為聯(lián)合國日(United Nation Day)而進(jìn)行官方活動。聯(lián)合國大會為單一疾病通過的決議僅有艾滋病和糖尿病兩項(xiàng),由此可見,糖尿病全球流行的嚴(yán)重性已引起眾多國家關(guān)注。,ADA2007版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn),糖尿病分型,病因分型 1型糖尿?。簝蓚€亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型 妊娠糖尿病,糖尿病分型：與以往的不同,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示 取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰?妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況,糖尿病分型,ADA

3、1997年發(fā)布了新的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，2003年進(jìn)行了修改，提出空腹血糖受損（IFG）診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病包括4類臨床型： 1型糖尿?。═1DM）：由于細(xì)胞受到破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏: 2型糖尿?。═2DM）：由于在胰島素抵抗背景下進(jìn)行性的胰島素分泌缺陷 其他特殊型糖尿病：即由其他原因如細(xì)胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾?。ㄈ缒倚岳w維病）以及藥物或化學(xué)原因引起的（如治療AIDS病或器官移植后）糖尿病。 妊娠糖尿?。℅DM）：妊娠期間診斷的糖尿病,1.免疫介導(dǎo)性:標(biāo)志為可檢測出自身抗體如胰島細(xì)胞自身抗體(ICA), 胰島素自身抗體(IAAs), 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65),

4、酪氨酸磷酸酶IA-2自身抗體 急進(jìn)型:青少年，起病急。 遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。 2.特發(fā)性：原因未明呈1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，有胰島素缺乏，但始終無自身免疫的證據(jù)；遺傳性強(qiáng)，與HLA無關(guān)聯(lián)。,1型糖尿病,1型糖尿病(T1DM),誘發(fā)因素以病毒感染等為主 胰島素分泌絕對不足 起病往往較急，癥狀重 可發(fā)生于任何年齡，多見于25歲以下青少年 多數(shù)需終身依賴胰島素治療,1型糖尿病,經(jīng)典1型糖尿?。?A型） 起病急（幼年多見）或緩（成人多見） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應(yīng)用胰島素以達(dá)充分代謝控制或維持生命 針對胰島細(xì)胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性 可伴其他自身免疫病如

5、Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1型糖尿病,特發(fā)1型糖尿?。?B型） 酮癥起病，控制后可不需胰島素?cái)?shù)月至數(shù)年 起病時 HbA1c水平無明顯增高 針對胰島細(xì)胞抗體陰性 控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退,成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA） 目前對LADA的診斷基于三條標(biāo)準(zhǔn): (1)成年人起病; (2)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療; (3)胰島自身抗體陽性,LADA臨床診斷要點(diǎn),1起病年齡LADA的起病年齡從1569歲不等,其中以30歲最為常見。 2. 病程臨床上分兩個階段:(1)非胰島素依賴期:臨床表現(xiàn)貌似T2

6、DM,而發(fā)病6個月內(nèi)無酮癥,血糖短期內(nèi)可用飲食和(或)口服降糖藥控制。(2)胰島素依賴期:自起病后半年至數(shù)年后,出現(xiàn)胰島細(xì)胞功能進(jìn)行性損傷,患者出現(xiàn)口服降糖藥繼發(fā)失效,最終依賴胰島素治療。 3. 體重指數(shù) 國內(nèi)學(xué)者將BMI25kg/m2視為LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 4. 胰島細(xì)胞功能 LADA患者胰島素分泌水平明顯低于相同病程的T2DM患者。 5. 體液免疫標(biāo)志 GADA具有敏感性高、長期穩(wěn)定存在、檢測方便且易于標(biāo)準(zhǔn)化等特點(diǎn),現(xiàn)已成為診斷LADA的金標(biāo)準(zhǔn)。,2型糖尿病(T2DM),最多見：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見 肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩

7、慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,2型糖尿病,目前我國為2型糖尿病的第二大國 遺傳因素和環(huán)境因素共同作用：如肥胖、高齡、體力活動不足，以及吸煙、精神壓力大等 胰島素抵抗和分泌相對不足 起病慢，病程長，口服藥有效 多見于40歲以上的成年人,2型糖尿病的三個發(fā)展階段,階段 病理生理 指標(biāo) 第一階段 - 胰島素抵抗 - 胰島素分泌 -正常血糖 第二階段 - 較嚴(yán)重胰島素抵抗 - 早時相餐后胰島素分泌受損 -IGT(餐后高血糖） 第三階段 - 嚴(yán)重胰島素抵抗 - 胰島素分泌受損 - 空腹高血糖 - 內(nèi)源性血糖升高 - 餐后高血糖,2 型 糖 尿 病 自 然 史,高胰島素血

8、癥,葡萄糖識別缺陷,細(xì)胞功能衰退,胰島素抵抗,內(nèi)皮功能障礙,加速動脈粥樣 硬化的發(fā)生,心血管疾病,2型糖尿病,IGT,高胰島素血癥,B-細(xì)胞失代償,微血管并發(fā)癥,中心性肥胖,高血壓,血脂異常,纖溶系統(tǒng)異常,多囊卵巢綜合征,2型糖尿病致病機(jī)理,胰島素(分泌)缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng) 第一時相反應(yīng)減弱、消失 第二時相分泌延緩 第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但對高血糖而言仍為不足 第二階段：絕對不足，分泌量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài),F02-17,胰島素分泌（縱坐標(biāo)）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分鐘,時間,胰島素分泌模式,800,6am,時 間,1

9、0am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康對照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰島素分泌速率(pmol/min),其他特殊類型糖尿病：八個亞型,細(xì)胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細(xì)胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴(yán)重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他,藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺

10、鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素及其他 感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他,妊娠糖尿?。℅DM）,妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠） 產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,胰島素抵抗,B細(xì)胞功能缺陷,不同個體胰島素抵抗 和B細(xì)胞功能缺陷不同,T1DM,T2DM,糖尿病的癥狀,隨著血糖值升高，出現(xiàn)癥狀的可能性增加，但有個體差異。 典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。 其余非典型癥

11、狀：如視物模糊；皮膚干燥、瘙癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。,糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病大血管并發(fā)癥 糖尿病足,糖 尿 病 腎 病 Diabetic Nephropathy,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種，致殘、致死的重要原因； 1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中約20伴發(fā)，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管?。?在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全占透析及腎移植的1/3；在我國也占相當(dāng)大的比例。,糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy,糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；?/p>

12、異常的分割點(diǎn)則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度 隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的血糖水平分割點(diǎn)會不斷進(jìn)行修正 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),ADA2007診斷建議,可選用FPG作為兒童和非妊娠成人的糖尿病診斷試驗(yàn) 目前不推薦用糖化血紅蛋白（HbA1c）診斷糖尿病 非妊娠成年人糖尿病診斷有3種方法可用于診斷糖尿病，但無論哪種方法都必須次日重復(fù)確認(rèn)，除非病人已有明確的高血糖癥狀 最近已將IFG與IGT正式命名為“糖尿病前期”，兩者都是糖尿病與心血管病的危險(xiǎn)因素。 IFG=F

13、GP 5.6-6.9 mmol/l IGT=2hPG7.8-11.1 mmol/l 對沒有明確高血糖表現(xiàn)者，這些指標(biāo)都必須在改日重復(fù)，OGTT不推薦作臨床常規(guī)檢查，但在評價IFG或FPG正常而任疑為糖尿病者以及對GDM產(chǎn)后評價需要作OGTT。,妊娠糖尿病的診斷建議,孕期內(nèi)宜作OGTT篩查糖尿病GDM婦女產(chǎn)后612周重復(fù)OGTT以篩查糖尿病，并在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期 在孕婦第一次產(chǎn)前檢查時就應(yīng)進(jìn)行GDM的危險(xiǎn)評估，孕婦有GDM高危因素的臨床特征及明顯肥胖，有過GDM病史或生產(chǎn)大于孕齡的新生兒、尿糖陽性、PCOS或糖尿病家族史，均應(yīng)盡快測血糖，如果FPG7.0 mmol/l

14、或任意血糖11.1 mmol/l，需盡快于次日重復(fù)檢查以確定診斷，除非病人已有明顯的高血糖癥狀，如果第一次檢查排除GDM需在孕2428周間按下列兩種方案之一進(jìn)行復(fù)查。,一步法：做葡萄糖100gOGTT 兩步法：先做50g葡萄糖負(fù)荷后1h血糖篩查試驗(yàn)，血糖值超過者再做100gOGTT。兩步法結(jié)果80GDM血糖140mg/dl，90GDM血糖130mg/dl。100gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹95mg/dl，1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl。試驗(yàn)需過夜空腹814h，診斷也可用75gOGTT 2h結(jié)果，但此結(jié)果對發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)嬰兒或母親不如100gOGTT 3h結(jié)果更可靠。,妊

15、娠糖尿病的診斷建議,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實(shí)。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查,糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損,任何類型糖尿?。―M）的糖尿病前期狀態(tài),糖尿病前期有兩種狀態(tài)： 1.空腹血糖受損 （Impaired Fasting Glucose, IFG) 2.糖耐量低減 (Impaired Glucose Tolerance, IGT) IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,糖尿病篩查,年齡45歲的無癥

16、狀個體均需進(jìn)行糖尿病篩查，若FPG 5.6mmol/L或隨機(jī)血糖 6.5mmol/L，需進(jìn)一步作OGTT，若正常，則每2-3年重復(fù)檢查。 若個體存在下列高危因素，則篩查年齡降低且篩查頻 率增加： 1. 肥胖(BMI27kg/m2或超過正常體重的120) 2.一級親屬有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大兒（ 4.0kg） 4. 血壓18.7/12kPa(即140/90mmHg) 5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl) 6.以往篩查有IFG或IGT,篩查方法,盡管OGTT2hrPG和FPG均是較為合適的篩查試驗(yàn)，但提倡采用FP

17、G標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@一方法較簡單，易被患者接受，其重復(fù)性好，費(fèi)用亦低廉。但檢出FPG異常者，應(yīng)采用三種診斷標(biāo)準(zhǔn)中之一復(fù)核確認(rèn)。,糖尿病的治療,糖尿病的治療,46,生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,運(yùn)動治療,運(yùn)動的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運(yùn)動治療的原則 適量、經(jīng)常性和個體化 保持健康為目的的體力活動 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等,血糖監(jiān)測,是糖尿病管

18、理中的重要組成部分 可被用來反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測,口服降糖藥物,口服降糖藥物主要有五個不同的類型： 磺脲類降糖藥物雙胍類降糖藥物餐時血糖調(diào)節(jié)劑 a-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑,磺脲類降血糖作用機(jī)理,主要刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素 與細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 使K通道關(guān)閉，膜電位改變 Ca2+通道開啟，胞內(nèi) Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應(yīng) 肝臟胰島素抵抗減輕 外周(肌肉)胰島素抵抗減輕,磺脲類

19、藥物的種類,第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用時間長，副作用大、目前已很少選用。 第二代格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）、格列齊特（達(dá)美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖適平） 第三代格列美脲（迪北、亞莫利）,磺酰脲類的選擇,要考慮藥物的作用強(qiáng)度、作用時間長短、代謝及排泄途徑、不良反應(yīng)、病人年齡、活動強(qiáng)度等。 長效：優(yōu)降糖（作用最強(qiáng)）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易寧、格列美脲。 中效：達(dá)美康、克糖利、糖適平（對腎臟影響較輕）。 短效：D860、美吡達(dá),雙胍類藥物作用機(jī)理,(1)抑制腸吸收葡萄糖。口服降糖靈后可改善口服葡萄糖耐量，但對靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)無影響，且口服后血

20、漿胰島素濃度不高，故非刺激胰島素釋放所致，可能是抑制腸對葡萄糖的吸收。 2)增加周圍組織利用葡萄糖。雙胍類降糖藥可增高肌細(xì)胞膜對葡萄糖的通透性，加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞的作用。增加周圍組織對胰島素的敏感性。 (3)抑制肝糖異生，抑制肝糖輸出。 (4)對肥胖患者有一定的減肥作用。,雙胍類藥物作用特點(diǎn),降糖作用相對緩和。 低血糖發(fā)生少。 胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 乳酸酸中毒。（一種嚴(yán)重的藥物急性并發(fā)癥，需醫(yī)院緊急搶救，直接威脅生命。）,-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)制：抑制小腸粘膜的-葡萄糖苷酶，從而抑制小腸淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收，推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖

21、。 禁忌證或不適應(yīng)證：1）不能單獨(dú)應(yīng)用治療1型糖尿病和重型2型糖尿??；2）慢性腹瀉、慢性胰腺炎、消化性潰瘍、嚴(yán)重胃腸功能紊亂者、；3）妊娠和哺乳期婦女慎用、兒童青少年禁用；4）糖尿病酮癥酸中毒。,非磺酰脲類胰島素促分泌劑,主要作用部位在胰腺； 快進(jìn)快出，刺激胰腺分泌更多的胰島素，有效降低血糖水平，模擬生理性胰島素分泌； 進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥，提供糖尿病患者靈活方便的服藥方式。,胰島素增敏劑,種類：有環(huán)格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、羅格列酮（文迪雅）等，現(xiàn)臨床上主要有羅格列酮、吡格列酮。 作用機(jī)制： 改善胰島素抵抗，發(fā)揮降糖、降脂的作用。,胰島素糖尿病患者的希望,

22、1921年Benting和Best成功的提取了胰島素 挽救了千百萬糖尿病患者的生命,60,胰島素分泌模式,正常的胰島素分泌包括兩部分 緩慢持續(xù)釋放的基礎(chǔ)量1u/h，調(diào)整夜間與用餐之間肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和輸出，控制空腹高血糖 進(jìn)餐時的快速分泌 5u/h，控制餐后高血糖 理想的胰島素替代治療應(yīng)能模擬這種正常胰島素分泌的生理模式，以維持24小時的血糖控制。,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式,時 間,餐時胰島素分泌,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病患者 2型患者有以下情況 口服藥控制不佳 有糖尿病并發(fā)癥 肝、腎功能不全 妊娠期、哺乳期婦女 消瘦 非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥 合并嚴(yán)重

23、感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài) 患者同時使用糖皮質(zhì)激素 有嚴(yán)重胃腸道疾患,根據(jù)胰島素作用時間分類： 速效(胰島素類似物) Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素） 短效 普通胰島素（RI） 諾和靈R 優(yōu)泌林R 中效 中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N,長效 魚精蛋白鋅胰島素（PZI） 甘精胰島素(glargine)/來得時 預(yù)混人的胰島素 諾和靈30R（短效30%，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%） 預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30(門冬胰島素30),常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),胰島素研發(fā)進(jìn)步的

24、趨勢,按照來源可分為：動物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物,胰島素注射系統(tǒng)的進(jìn)展趨勢,胰島素強(qiáng)化治療的理想選擇-,胰島素泵,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個體化 監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列奈類或雙 胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程

25、序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù),高血壓和血壓控制建議,a.篩查和診斷糖尿病患者每次就診均應(yīng)該測量血壓。收

26、縮壓130mmHg或者舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)在另一天確認(rèn)血壓是否升高。 b.目標(biāo)血壓糖尿病患者的收縮壓應(yīng)該治療到130mmHg舒張壓應(yīng)該治療到80mmHg c.治療 高血壓患者，除了接受生活方式和行為治療外，應(yīng)該接受藥物治療。 常常需要多種藥物聯(lián)合治療（2種或者更多種藥物，而且劑量應(yīng)該適當(dāng)）才能達(dá)到血壓控制目標(biāo)。, 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者應(yīng)該接受生活方式和行為治療；如果療程達(dá)到3個月，血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則給予阻滯腎素血管緊張素系統(tǒng)的藥物治療。 對于血壓140/90 mmHg的患者，開始選擇的藥物應(yīng)該是減少糖尿病患者心血管事件的藥物，包括：ACEI、血

27、管緊張素受體阻滯劑（ARBs）、-受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑。 一切糖尿病患者的高血壓的治療方案應(yīng)該包括ACEI或者ARBs；如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該以另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該加用利尿劑。,血脂異常及其治療建議,篩查成人糖尿病患者篩查血脂異常至少每年一次，如果需要血脂達(dá)標(biāo)，則需經(jīng)常測定血脂，處于低危狀態(tài)的成人（LDL-C50mg/dl，TG150mg/dl），血脂測定可以每兩年測定一次。 治療建議和目標(biāo)業(yè)已證明減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝取，減肥，增加體力活動能夠改善糖尿病患者的血脂譜對于無明確心血管病的患者 血脂治療的主要目標(biāo)使：LDL-C100mg/dl 年齡40歲以上

28、者，不管LDL-C基線水平如何，建議給予他汀類藥物，使得LDL-C降低3040。 所有這類患者一律給予他汀類藥物，使得LDL-C降低3040。 對于具有臨床心腦血管病、HDL-C降低、但LDL-C接近正常水平的患者，應(yīng)用貝特類降低TG和升高HDL-C，能夠減少心腦血管事件。,抗血小板治療建議,對于糖尿病伴有心腦血管病病史的患者，應(yīng)用阿司匹林（75162mg/d）治療作為二級預(yù)防； 對于以下患者應(yīng)用阿司匹林（75162mg/d）治療作為一級預(yù)防； T2DM伴有以下增加心腦血管病的危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲，或存在其它危險(xiǎn)因素（心腦血管病家族史，高血壓，吸煙，血脂異常，或白蛋白尿）。,糖尿病腎病篩查

29、和治療建議,（1）總體建議 為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血糖的控制。 為了減少和或延緩腎病的進(jìn)展，應(yīng)該優(yōu)化血壓的控制。 （2）治療除了妊娠期間外，ACEI或ARBs應(yīng)該用于治療微量和大量白蛋白。 盡管尚無ACEI和ARBs二者直接合理的比較，已經(jīng)有臨床試驗(yàn)支持下屬觀點(diǎn)：,T1DM患者出現(xiàn)高血壓和任何程度的白蛋白尿時，ACEI能夠延緩腎病的進(jìn)展。 T2DM患者出現(xiàn)高血壓和微量白蛋白尿時，ACEI和ARBs能夠延緩病情進(jìn)展到大量白蛋白尿。 T2DM患者出現(xiàn)高血壓、大量白蛋白尿和腎臟功能不全時，ARBs能夠延緩腎病的進(jìn)展。,視網(wǎng)膜病變篩查及其治療建議,（1）總建議最佳的血糖控制能夠從根本上降

30、低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩它的進(jìn)展。最佳的血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險(xiǎn)并延緩其進(jìn)展。阿司匹林治療不能預(yù)防視網(wǎng)膜病變，并有增加出血的危險(xiǎn)。 （2）治療 對于具有高危特征的患者，激光治療能夠降低失明的危險(xiǎn)對于患有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病、或任何增生性糖尿病視網(wǎng)膜病的患者，應(yīng)該迅速轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家。,糖尿病神經(jīng)病變篩查及其治療建議,（1）建議全部患者應(yīng)該在診斷時、診斷后至少每年一次篩查對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)病（DPN）。 如果臨床表現(xiàn)典型，不需進(jìn)行電生理學(xué)檢查。一旦診斷為糖尿病性多發(fā)性末梢神經(jīng)病，應(yīng)該特別保護(hù)喪失感覺的雙足，以減少截肢的風(fēng)險(xiǎn)。 應(yīng)該每隔36各月

31、檢查雙足感覺；如果出現(xiàn)異常，應(yīng)該給予病足所需的特使靴鞋、安排足病醫(yī)生和預(yù)防專家會診。T2DM診斷時和T1DM診斷5年后，應(yīng)該進(jìn)行自主神經(jīng)病變篩查。對于自主神經(jīng)病變特殊電生理學(xué)測定，甚少需要，它也不大可能影響其診斷和治療。 對患者進(jìn)行自我保護(hù)雙足的教育，給予病足所需要的靴鞋及鞋墊，對治療非常重要。 各種藥物被推薦用于減輕自主神經(jīng)病變的特定癥狀，和改善患者生活質(zhì)量。,解讀2007年 ADA 糖尿病治療指南,解 讀1生活方式干預(yù)二甲雙胍作為起始治療,ADA指南突破了傳統(tǒng)指南中2 型糖尿病治療的流程，把二甲雙胍推薦為與生活方式干預(yù)共同開始的一線治療藥物，建議新確診的糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在采取生活方式干預(yù)的同

32、時應(yīng)用二甲雙胍。這是因?yàn)橹改系闹贫ㄕ咭呀?jīng)認(rèn)識到：生活方式干預(yù)不能長期有效地控制血糖，絕大多數(shù)患者需要藥物聯(lián)合治療以維持良好的血糖控制。,解 讀2 二甲雙胍作為一線治療藥物并貫穿治療全程,選擇降糖藥物是基于藥物本身特點(diǎn)，包括：降糖效力，安全性、副作用、耐受性、依從性，病人負(fù)擔(dān)、費(fèi)用，降糖外的作用等，綜合平衡多方面因素后才作出最適當(dāng)?shù)倪x擇。對于同時具有微血管和大血管病變高危險(xiǎn)性的2 型糖尿病患者，二甲雙胍是目前最理想的首選降糖藥物。因此，幾乎各個糖尿病指南均將二甲雙胍推薦為2 型糖尿病治療的一線用藥。在ADA指南高血糖的各個治療路徑上，二甲雙胍一直被保留到最后。共識之所以不選擇磺脲類、噻唑烷二酮類

33、（TZDs ）作為高血糖起始治療，是綜合考慮了藥物療效和安全性。首先，磺脲類、TZDs 目前尚沒有明確改善大血管并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其次，磺脲類藥物其嚴(yán)重的副作用低血糖會在初診的糖尿病患者中表現(xiàn)的更為突出，特別是在老年人中。再次，磺脲類治療后常見體重增加，不利于已經(jīng)處于超重和肥胖狀態(tài)的2 型糖尿病患者的體重控制。,解 讀3 基礎(chǔ)胰島素作為二線藥物,在既往的治療建議中，對生活方式和二甲雙胍聯(lián)合治療不能達(dá)標(biāo)的患者，建議加用第2種降糖藥物，胰島素往往被用作三線或四線藥物。但在本指南中，基礎(chǔ)胰島素治療方案（主要指睡前使用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH ）被提高至與磺脲類藥物和胰島素增敏劑相同地位的二線治療。,解讀4 ：強(qiáng)化胰島素二甲雙胍格列酮類作為最終治療,胰島素與二甲雙胍聯(lián)合治療，兩者在作用機(jī)制上有協(xié)同作用。在臨床研究中已經(jīng)被證實(shí)是一種較為理想的胰島素和口服藥聯(lián)合治療方案。首先，胰島素直接補(bǔ)充外源性胰島素，二甲雙胍則通過改善胰島素敏感性、減少肝糖輸出起作用。其次二甲雙胍與胰島素的聯(lián)合使