1、胰島素醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識培訓(xùn),糖尿病的定義,糖尿?。―M）是一類由遺傳、環(huán)境、免疫等因素引起的胰島素分泌缺陷或 /和胰島素作用障礙所致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、多飲、多食及體重減輕 。,1 血糖調(diào)節(jié),血糖,王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社.P1108,來源,去路,食物攝取碳水化合物（+）,肝糖原分解（+）,脂肪酸/氨基酸轉(zhuǎn)化（+）,外周組織攝取利用（-）,肝糖原合成（-）,轉(zhuǎn)化成脂肪酸/氨基酸（-）,激素調(diào)節(jié),胰島素（） 胰高血糖素，生長激素，皮質(zhì)激素。（）,2 胰島素

2、的生理作用 -胰島的基本解剖生理,正常胰島結(jié)構(gòu)模式圖,正常胰島結(jié)構(gòu),胰腺解剖位置,胰島中的細胞(綠色和橘色),2 胰島素的生理作用 -胰島與內(nèi)分泌細胞,胰腺 80克 內(nèi)分泌 0.8克 100200萬個胰島 分類 所占百分比 分泌激素 A（） 2030 胰高糖素 B（） 4060 胰島素、C肽、胰島素原 D（） 515 生長抑素、胃泌素 D1 05 胰血管腸肽 F（PP） 510 胰多肽,Joslin 糖尿病學(xué), 2007；45,2 胰島素的生理作用 -胰島素原、胰島素、C肽,胰島素原胰島素C肽 86 氨基酸 9000分子量 胰島素A鏈B鏈 3個SS 51氨基酸 5800分子量 唯一降血糖激素

3、C肽 31氨基酸 3020 分子量,21,A鏈,C 肽,B 鏈,1,二肽連接,二肽連接,1,31,30,1,賴氨酸,精氨酸,Joslin 糖尿病學(xué), 2007；6970,2 胰島素的生理作用,促進： 葡萄糖氧化利用，降低血糖 脂肪和蛋白質(zhì)的合成 肝糖原和肌糖原合成,時間,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),2 胰島素的生理作用 -正常人胰島素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,2 胰島素的生理作用 -生理性胰島素分泌的分類,根據(jù)

4、進餐與否（糖負荷）分類 基礎(chǔ)胰島素分泌 餐時胰島素分泌,分泌量：為全天總量的50，約為18-32iu/日。 生理作用：抑制肝糖原的分解。 臨床意義：與胰高血糖素等升糖激素拮抗作用， 維持空腹和餐前血糖水平正常。,Melissa K, et al. Joslin Diabetes Mellitus(14th), p112.,2 胰島素的生理作用 -基礎(chǔ)胰島素分泌,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時相：快速分泌相 細胞接受葡萄糖刺激,在3-5分鐘后出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)10分鐘左右減弱。反映細胞儲存顆粒中胰島素的分泌,第二時相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的胰島素分泌,于刺激后1

5、0-20分鐘左右出現(xiàn)，可持續(xù)幾個小時。反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,300 200 100 0,0 20 40 60 80 120,時間(分鐘),血 漿 胰 島 素,第一時相,第二時相,鉗夾至血糖= 7.9mmol,pmmol/L,Pratley RE et al. Diabetologia 2001; 44: 92945.,第二時相,2 胰島素的生理作用 -1相（早相）胰島素分泌的生理意義,抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生,減少肝糖輸出 迅速激活外周組織對葡萄糖的攝取 抑制胰高血糖素分泌 減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放,減小餐后血糖升高幅度 縮短血糖升高持續(xù)時間 抑制后期高胰島素血癥,餐后血糖的組成

6、,餐后血糖=餐前血糖+進餐吸收-肝糖輸出減少,進餐,餐后消化吸收與內(nèi)源性葡萄糖生成,Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.,2型糖尿病,正常人,Time (minutes),葡萄糖吸收 (mol/min/kg),內(nèi)源性葡萄糖生成 (mol/min/kg),-30,-15,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,進餐,餐后血糖的組成,餐后血糖=餐前血糖+進餐吸收-肝糖輸出減少,進餐,內(nèi)源性葡萄糖的生成決定了餐后血糖的升幅,2 胰島素的生理作用 -2相(晚相) 胰島素分泌,正常人 持續(xù)高糖負荷下出現(xiàn)的2個分泌

7、高峰 2相（晚相）分泌依賴于血糖水平升降 反映：儲存 + 新合成胰島素 胰島素原比例正常 T2DM患者 2相（晚相）可病理性增高，隨病程進展也逐漸下降 持續(xù)高糖刺激若超過B 細胞應(yīng)答能力, 導(dǎo)致大量胰島素原隨之釋放,3 糖尿病分型,I、1型糖尿病 II、2型糖尿?。ù笥?5%） III、其他特異型 A. 細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒 典型病例見于小兒及青少年，但任何年

8、齡均可發(fā)病 血漿胰島素水平低 必須依賴胰島素治療 自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性,4 糖尿病發(fā)病機制- 1型糖尿病發(fā)病機制,遺傳,環(huán)境,胰島素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗體產(chǎn)生,細胞破壞,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1436-1438,2型糖尿病特征,多于成年尤其是45歲以上起病 多數(shù)起病緩慢，隱匿 血漿胰島素相對性降低 胰島素的效應(yīng)相對不好 多數(shù)無需依賴胰島素，但在誘因下可發(fā)生酮癥。 可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。,遺傳 （ 細胞缺陷）,4 糖尿病發(fā)病機制-2型糖尿病發(fā)病機制,環(huán)境因素（肥胖 、生活方式等）,2型糖尿病,胰島素抵抗

9、胰島素分泌不足,胰島素相對缺乏,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1438-1446,0,30,45,60,遺傳因素 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮內(nèi)發(fā)育遲緩,正常,IGT,未診斷的糖尿病,2型糖尿病,3050 的患者在診斷時已出現(xiàn)晚期糖尿病并發(fā)癥,環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素,4 糖尿病發(fā)病機制-2型糖尿病發(fā)病模式圖,年齡,診斷,廖二元等.內(nèi)分泌學(xué),2004,1438-1446,胰島素抵抗,肝臟葡萄糖,胰島素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血

10、管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,2型糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中各種病理生理異常的演變,糖尿病發(fā)生,NGT,5 糖尿病癥狀 -糖尿病典型表現(xiàn),5 糖尿病癥狀 -糖尿病的其他癥狀,6 糖尿病的診斷標(biāo)準,有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度 200mg/dl(11.1mmol/l) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度126mg/dl（7.0mmol/l) 或 者 OGTT2小時血漿葡萄糖濃度200mg/dl(11.1mmol/l) 需在另外一天對上述結(jié)果進行核實,6 糖尿病的診斷標(biāo)準 -糖尿病診斷的注意事項,血糖為靜脈血漿葡萄糖 隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8-14小時 隨機血糖不能用于診

11、斷IGT和IFG 診斷標(biāo)準應(yīng)在非應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）下進行 指尖血糖和尿糖不能用于診斷,7 糖尿病前期-糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation; IGR）：指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài) 包括：1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Fasting Glucose IFG)：空腹血糖介于5.6 (6.1?) 7.0mmol/l之間 2.糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT )：OGTT2小時血糖介于7.811.1mmol/l之間,NGT,7.8,DM,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,

12、7 糖尿病前期-圖示,8 糖尿病相關(guān)診斷技術(shù) -血糖方面的檢查,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）： 用于診斷和鑒別糖尿病及糖尿病前期 正常上限值： OGTT2h：7.8mmol/L （140mg/dl） 操作方法： 注意事項：試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動， 無需臥床；試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑。,正常人及T2DM病人OGTT時胰島素分泌特點,Pratley RE et al: Diabetologia 44:929-945; 2001,糖攝入后時間(分鐘）,8 糖尿病相關(guān)診斷技術(shù) -胰島B細胞功能檢測,血清C肽測定 胰島素和C肽等分子從胰島B細

13、胞釋放，但半衰期不同。 在未使用胰島素治療的病人，胰島素和C肽水平是成正比的。 在使用胰島素治療或體內(nèi)有胰島素抗體的病人，只有C肽才能反映自身胰島細胞功能。,8 糖尿病相關(guān)診斷技術(shù) - 胰島B細胞功能檢測,胰島素原： 胰島素原包括胰島素A，B，C鏈，生物活性只有胰島素的 10% 正常情況下血總胰島素中大約20% 是胰島素原 糖尿病狀態(tài)下，胰島素原的比例增高,9 中國2型糖尿病控制目標(biāo),胰島素治療進展,目錄,一 概論 二 胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥 三 人胰島素 四 胰島素類似物 五不良反應(yīng),胰島素世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物,胰島素的研發(fā)史,18世紀至今，胰島素的研究經(jīng)歷了五個階段

14、： 發(fā)現(xiàn)胰島素 得到胰島素 了解胰島素 合成胰島素 改造胰島素,1921年,諾和諾德公司于1923年 開始胰島素的商業(yè)化生產(chǎn),諾和諾德公司創(chuàng)始人 丹麥生理學(xué)家 August Steenberg Krogh 諾貝爾獎獲得者,目錄,一 概論 二 胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥 三 人胰島素 四 胰島素類似物 五不良反應(yīng),藥用胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 短效人胰島素 中效人胰島素 預(yù)混人胰島素 胰島素類似物 速效胰島素類似物 預(yù)混胰島素類似物 長效胰島素類似物,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素的兩個肽鏈分別為21個氨基酸組成的A鏈和30個氨基酸組成的B鏈，氨基酸排列有種屬差異。 豬胰

15、島素與人胰島素僅在B鏈第30位氨基酸上有所不同，牛胰島素在A鏈上還有兩個氨基酸不同。,人胰島素的一級結(jié)構(gòu),降糖激素 胰島素,升糖激素 皮質(zhì)醇 甲狀腺素 生長激素 腎上腺素 胰高糖素,胰島素體內(nèi)唯一的降糖激素,胰島素治療的適 應(yīng) 癥,1型DM 2型DM 急性并發(fā)癥時，如創(chuàng)傷、手術(shù)、酮癥酸中毒、高滲綜合征、感染等 肝、腎功能嚴重損害 不能耐受口服降糖藥 口服降糖藥療效減弱，磺脲類藥物失效 口服降糖藥效果漸差，可合用或改用胰島素 空腹血糖大于250 mg/dl 糖尿病合并妊娠 其它因素引起的糖尿病，如繼發(fā)性胰腺疾病、內(nèi)分泌疾病、 伴糖代謝遺傳的一些遺傳性疾病的糖尿病,用于糖尿病的治療-目的,預(yù)防嚴重

16、代謝紊亂 預(yù)防長期的大血管和微血管并發(fā)癥 緩解高血糖引起的癥狀 避免頻繁的低血糖發(fā)生 改善生活質(zhì)量，延長壽命,何時開始胰島素治療 國際性指南,IDF 2005: 實際上大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標(biāo)需要外源的胰島素治療 當(dāng)口服藥物和生活方式干預(yù)不能使血糖達標(biāo)時，應(yīng)開始胰島素治療； 當(dāng)口服藥物已使用至最大劑量仍HbA1c 7.5%，開始胰島素治療 ADA 2006： 對于病人個體而言， HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)該是：在不發(fā)生嚴重低血糖的情況下，盡可能控制到接近正常水平（6.0%）,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個體化 監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),1型糖尿病

17、胰島素治療,高度個體化 開始胰島素劑量為0.4-0.5U/ 公斤(體重)/天 每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制,內(nèi)分泌學(xué)，廖二元、超楚生主編，2004年,1型糖尿病胰島素治療,注意: 1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時帶含糖食品 2. 注意夜間低血糖，睡前加餐 3.注意血糖高低, 波動大時，可考慮加用口服藥 4.運動前進餐，飲食、運動要定時定量 5.感染時，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量 6. 進食少，適當(dāng)減少胰島素量, 避免低血糖 7. 應(yīng)堅持“蜜月期”使用少量胰島素,1型糖尿病胰島素治療方案(1),基礎(chǔ)餐前加強療法,每日注射4次,短效胰島素,中效或長效胰島素,預(yù)混型人胰

18、島素每日注射兩次,1型糖尿病胰島素治療方案(2),預(yù)混型人胰島素,胰島素治療對2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素分泌 抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出 降低高糖對 -細胞的毒性作用,在2型糖尿病的治療中胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用補充治療,口服降糖藥物需要內(nèi)源性胰島素的存在 B細胞功能障礙是口服降糖藥原發(fā)和繼發(fā)失效的主要原因 補充外源性胰島素是糖尿病治療的重要手段,原發(fā)性口服藥物失效,在使用口服藥治療的第一 個月內(nèi)，無法達到滿意的血糖 控制(FPG 14mmol/L)，這種情況稱為原發(fā)性口服藥失效或稱為口服藥無效。,繼發(fā)性口服藥失效,口服藥治療一年以上，曾經(jīng)

19、能有效控制 血糖， 最近2-3個月內(nèi)，口服藥已使用到次 大日劑量但仍不能有效控制血糖，即： 空腹血糖 7.8mmol/L,口服降糖藥物失效-糖尿病 進展的結(jié)果,約有30%的2型DM患者磺脲類藥物原發(fā)性失效 每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效 糖尿病病程為5年時,50%2型糖尿病患者需用胰島素 糖尿病病程為10年時,60%2型糖尿病患者需用胰島素 糖尿病患者病程14年后，細胞功能衰竭,任何口服 降糖藥均無法維持血糖控制,胰島素補充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素 一般睡前給予中效或長效胰島素，空腹血糖下降滿意后白天餐后血糖可以明顯改善 每日2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,口服藥失

20、效后胰島素的起始方案,加用每日1次NPH或長效胰島素類似物 優(yōu)點：方便，易于接受 缺點：血糖控制不如次注射預(yù)混胰島素類似物，對餐后血糖控制不好； 每日2次預(yù)混胰島素類似物 滿足以上所有要求，在提供基礎(chǔ)胰島素的同時控制餐后血糖，可使絕大多數(shù)患者得到很好的血糖控制,型 糖 尿 病 胰 島 素 補 充 治 療 繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH或長效胰島素 必要時早晚各一次中效或長效胰島素,諾和靈 N(中效) (特充、瓶裝,筆芯),2 型 糖 尿 病胰 島 素 補 充 治 療,- 繼 續(xù) 口 服 降 糖 藥 物 治 療 ， 原 口 服 藥 劑

21、量 不 變,從 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 u/公 斤 體 重 預(yù) 混 胰 島 素 (如諾和銳30或諾 和 靈 30R、50R) 開 始,2型糖尿病的胰島素替代治療,理由 口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效） 胰島B細胞胰島素分泌的進行性減退 血糖控制需更嚴格 出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,替代治療 可停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 每日兩次：早晚餐前預(yù)混胰島素 每日四次：三餐餐前短效胰島素或速效胰島素類似物， 睡前中效胰島素或長效胰島素類似物 胰島素泵治療,目錄,一 概論 二 胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥 三 人胰島素 四 胰

22、島素類似物 五不良反應(yīng),胰島素不斷研發(fā)進步的趨勢,動物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位脂肪萎縮 水腫（水鈉潴留）,諾和靈人胰島素的特點,與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致 以酵母細胞為宿主基因合成 免疫原性最低 副反應(yīng)最低 使用劑量少：由動物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈 人胰島素，平均劑量減少1530 劑型完全，滿足不同糖尿病患者血糖控制的要求,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、 靜脈點滴,起始作用時間:0.5小時 最大作用時間:1至3小時 作用維持時間:8小時,國際色標(biāo),中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下

23、注射,起始作用時間：1.5小時 最大作用時間：4至12小時 作用維持時間：24小時,國際色標(biāo),預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,30%R+70%N,國際色標(biāo),預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,50%R+50%N,國際色標(biāo),通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類,短效 諾和靈R 黃色,中效 諾和靈N 綠色,預(yù)混 諾和靈30R 紅棕色,預(yù)混 諾和靈50R 灰色,瓶裝與筆芯濃度不同，相差

24、2.5倍！,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐,上午 下午,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,早餐 午餐 晚餐,上午 下午(30R或50R ),R R R NPH,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,上午 下午 夜間,R R R NPH,胰島素治療方案,目錄,一 概論 二 胰島素的種類、結(jié)構(gòu)、作用、適應(yīng)癥 三 人胰島素 四 胰島素類似物 五不良反應(yīng),生理性胰島素曲線與目前人胰島素制劑曲線的比較,皮下組織,Mol/l,擴散,毛細血管膜,103,104,105,108,Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 199

25、0;13:923,六聚體,雙體,單體,胰島素皮下注射后的解聚,人胰島素應(yīng)用的局限性,吸收較慢,作用時間長,注射時間不方便,餐后高血糖,低血糖危險增加,超過3/4的患者無法 在餐前30分鐘注射胰島素,13%,23%,64%,30min,15-30min,15min,Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.,臨床需要起效更快的胰島素制劑

26、 速效胰島素類似物,什么樣的胰島素制劑能滿足我們的需要？,快速達峰，模擬餐時胰島素分泌 作用時間長而平穩(wěn)，模擬基礎(chǔ)胰島素分泌 雙相胰島素，同時模擬基礎(chǔ)和餐時胰島素分泌,人胰島素向胰島素類似物的飛躍,速效胰島素 類似物 Aspart（諾和銳） ; Lispro 長效胰島素類似物 Detemir（諾和平）; Glargin 預(yù)混胰島素類似物 諾和銳30,速效胰島素類似物,作為藥物的胰島素六聚體,吸收和代謝慢 其B鏈第28位(脯氨酸)是容易聚合的關(guān)鍵部位 采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸 如Aspart: B28脯氨酸天門冬氨酸 Lispro: B28脯氨酸 B29賴氨酸 表現(xiàn)出單體胰島素的特性-吸

27、收快, 代謝快,作用時間短,Pro,-Asp,諾和銳,諾和銳迅速解離,胰島素類似物Aspart，Lispro,諾和銳與人胰島素作用時間對比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血漿胰島素濃度,諾和銳,常規(guī)人胰島素,NPH胰島素,時間（小時）,起效時間：1020分鐘 達峰時間：4050分鐘 最大作用時間： 13小時 作用持續(xù)時間：35小時,速效胰島素類似物的優(yōu)點,更接近生理狀態(tài)下餐后胰島素分泌的模式， 能更好的降低餐后血糖 由于在體內(nèi)半衰期短，較少發(fā)生低血糖 進餐時或者餐后注射，更靈活的生活方式 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對血糖的控制 更有效,諾和平（dete

28、mir）LysB29(N-tetradecanoyl十四烷酰)des(B30)human insulin,可溶性 自聚合 白蛋白結(jié)合,Thr,Glu,Lys,Val,Phe,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Cys,Ile,Ser,Cys,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Gly,Tyr,Cys,Asn,Lys,Pro,Thr,Tyr,Phe,Phe,Arg,Gly,Glu,Gly,Cys,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Asn,Gln,Leu,His,B1,A21,A1,B29,C14 fatty acid

29、(Myristic acid),Thr,在皮下注射點 六聚體的穩(wěn)定性 白蛋白結(jié)合 六聚體間相互作用 在循環(huán)中 白蛋白結(jié)合 在組織間液 白蛋白結(jié)合,諾和平長效機理,長效胰島素類似物 Glargin,在人胰島素B31-B32-增加了2個精氨酸， A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸,Glargin緩慢釋放的機制,澄清溶液 (pH 4.0) 皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時間持久,長效胰島素類似物特點,沒有明顯的峰值，可持續(xù)24小時 為強化治療提供很平緩穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素 不能降低餐后血糖，需要與短效胰島素連用 Detemir中性、皮下呈可溶狀態(tài)，吸收穩(wěn)定 glargine酸性、皮下呈晶體狀態(tài)，吸收不穩(wěn)定,胰島素治療方案,早餐 午餐 晚餐 睡前,上午 下午 夜間,Detemir Glargine,組成,預(yù)混胰島素類似物-諾和銳30,30%,諾和銳30,精蛋白結(jié)合結(jié)晶 門冬胰島素,門冬胰島素,30%,人胰島素30R,可溶性人胰島素,中效胰島素 (NPH),雙相混懸:,門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖,諾和銳 30 -更接近生理性胰島素分泌模式,生理性胰島素分泌模式,門冬胰島素,精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素,諾和銳30,諾和銳 30 的作用時間,胰島素類似物的優(yōu)勢,速效胰島素類似物： 更好的餐后血糖控制 更少的低血糖發(fā)生率 更方便靈活的給藥時間 預(yù)混胰