1、內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù),南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 張志堅(jiān),1960s后期由Classen和Kawai首次報(bào)道成功進(jìn)行EPCP； 1980s治療性ERCP迅速發(fā)展（中國1990s開始）； 近10年已經(jīng)形成了一套成熟的胰膽管引流技術(shù)。,胰膽管引流技術(shù)的類型,鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 鼻胰管引流（ENPD） 膽道支架置入術(shù)（ERBD） 胰管支架置入術(shù)（ERPD） 膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE） 內(nèi)鏡下多點(diǎn)位引流術(shù),幾種引流術(shù)的英文全稱,Endoscopic Nasobiliary DrainageENBD； Endoscopic Nasopancreatic DrainageENPD； Endoscopic

2、Retrograde Biliary DrainageERBD； Endoscopic Metal Biliary EndoprothesisEMBE。,膽管引流術(shù),包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；膽道支架置入術(shù)（ERBD）；膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）；,適應(yīng)癥：,急性化膿性膽管炎； 肝外膽管癌；胰腺（胰頭）癌； 十二指腸乳頭癌；原發(fā)性肝癌； 膽管癌栓；慢性胰腺炎； 膽囊癌；醫(yī)源性膽管損傷； 肝移植術(shù)后；,急性化膿性膽管炎,是從引流中獲益最大的一類疾病； PTCD經(jīng)常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥； ENBD、ERBD均可，擬手術(shù)者前者更佳； 重癥膽管炎和老年患者特別重要的意義。,肝外膽管癌,

3、能夠手術(shù)的肝外膽管癌40%； 進(jìn)行姑息性引流，肯定延長生命和提高生活質(zhì)量； ERBD和EMBE近期療效相當(dāng)（6月）； EMBE的價(jià)效比一直是爭論的焦點(diǎn)； EMBE前最好先行ERBD。,胰腺（胰頭）癌,常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀； 早期即可有局部浸潤和轉(zhuǎn)移； 不論能否手術(shù)引流的意義均很大； 重復(fù)選擇性動(dòng)脈灌注和栓塞化療者亦有益。,十二指腸乳頭癌,并非罕見的一類疾??； 勉強(qiáng)的胰十二指腸切除術(shù)未必療效更佳； 年齡大，惡性程度低則發(fā)展慢； ERBD有時(shí)起到奇效。,原發(fā)性肝癌,部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門區(qū)； 手術(shù)難度大，并發(fā)癥多； 決引流問題是當(dāng)務(wù)之急； 保守治療者生活質(zhì)量不低。,膽管癌栓,可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌

4、、膽管細(xì)胞癌、結(jié)腸癌等； 出現(xiàn)膽管癌栓時(shí)，基本喪失手術(shù)機(jī)會(huì)； 準(zhǔn)確判斷癌栓是否游離者乃高手； 一味追求取癌栓易導(dǎo)致災(zāi)難性后果； EST+引流術(shù)，可以達(dá)到良好的效果；,慢性胰腺炎,易引起炎性增大或者纖維化； 導(dǎo)致壓迫或者牽拉膽管，引起膽管狹窄； 置入膽道支架引流是適宜的方法； 理想退黃后考慮后續(xù)治療才有意義。,膽囊癌,起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期； 因腫瘤累及膽總管發(fā)生黃疸者為手術(shù)禁忌癥； 有效的膽道引流顯然成為治療的關(guān)鍵； 實(shí)踐證明有效引流可明顯提高生活質(zhì)量。,醫(yī)源性膽管損傷,雖然不常見，卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥； LC的如火如荼使其發(fā)生率顯著增高； 能通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)的僅占10%30%； 內(nèi)鏡治

5、療的滿意率僅57.9%； 療效不如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。,肝移植術(shù)后,近年來呈明顯上升趨勢； 術(shù)中膽管縫合的情況非常關(guān)鍵； 是否前功盡棄“全”看我們的； 近年ERCP領(lǐng)域的又一挑戰(zhàn)。,禁忌癥（相對(duì)？絕對(duì)？）,有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如梗阻、狹窄、脊柱彎曲等； 嚴(yán)重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等； 嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者； 妊娠期（哺乳期？）婦女； 重度食道靜脈曲張，尤其近期有出血史者 無望良好配合及惡液質(zhì)者； 引流基本無效的疾病,引流基本無效的疾病包括：,多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌； 肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌； 肝內(nèi)膽管型硬化性膽管炎； 手術(shù)后膽管完全斷離； 溶血性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸；,幾種引流方法

6、的選擇：,僅是相對(duì)而言； 取決于操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣； 不能有原則性錯(cuò)誤； 如靜脈曲張ENBD；結(jié)石EMBE,三種主要引流方法的使用范圍和優(yōu)缺點(diǎn),鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍,手術(shù)前臨時(shí)性引流； 尤其合并化膿性膽管炎者； 肝內(nèi)膽管廣泛受侵，引流范圍較小，估計(jì)引流效果不佳者； 僅作試驗(yàn)性引流者； 放置金屬支架后再阻塞者。,ENBD的優(yōu)缺點(diǎn),便于觀察引流的內(nèi)容和效果； 特別適合于合并化膿性膽管炎者； 不適合有食管靜脈曲張的患者； 長期的引流可引起膽汁大量丟失和水電紊亂； 僅能臨時(shí)性引流。,內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）,無法手術(shù)切除的姑息性引流； 部分也用作臨時(shí)性引流（未定手術(shù)時(shí)）； 合并重度食

7、管靜脈曲張不宜行ENBD者； 放置金屬支架后再阻塞者。,ERBD的優(yōu)缺點(diǎn),更符合生理，生活質(zhì)量高； 術(shù)后患者感覺“良好”； 價(jià)格相對(duì)低廉； 引流的內(nèi)容及量無法評(píng)估； 阻塞率較高、通暢期短。,金屬支架引流術(shù)（EMBE）,無法根治性手術(shù)患者的持久性引流； 引流膽系占全肝的40%以上； 估計(jì)至少存活6個(gè)月者； 經(jīng)濟(jì)條件許可者。,EMBE的優(yōu)缺點(diǎn),通暢期長； 患者感覺“良好”； 有一定的阻塞率（腫瘤生長）； 基本取不出； 價(jià)格昂貴。,三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：,引流條件差的患者可先行ENBD； 無手術(shù)指征且有效者，可改行ERBD或EMBE； ERBD適于引流條件好的患者，一旦發(fā)生阻塞可予更換或改行ENB

8、D。 EMBE僅用于無法手術(shù)的患者，為確保療效可先行ENBD或ERBD作過渡性引流。 金屬支架發(fā)生阻塞時(shí)也可通過其中間行ENBD或ERBD。,胰管引流術(shù),1983年Segel首次報(bào)告 國內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)報(bào)告（100例）； 操作技術(shù)較膽管支架要求高； 目前已積極用于胰管狹窄治療（擴(kuò)張常無效）。,適應(yīng)癥,胰管狹窄； 胰管結(jié)石； 胰腺假性囊腫；急性特發(fā)性胰腺炎； 胰腺分裂癥； 胰管損傷與破裂； 胰腺癌。,胰管狹窄,常引起頑固性梗阻性腹痛； 易致胰腺外分泌功能不足； 內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴(yán)重程度； 和位置及胰管的內(nèi)徑。,胰管結(jié)石,適用于胰管結(jié)石不能取出者； 引流成功有助于減輕癥狀，改善胰腺外分泌功

9、能。,胰腺假性囊腫,常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)； 外科手術(shù)引流曾是唯一的治療手段。 ENPD已成為重要的治療手段； 復(fù)發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低； ENPD最符合人體生理。,急性特發(fā)性胰腺炎,患者常沒有明確的酗酒史及膽石癥病史； 主要針對(duì)誘因如狹窄的氣囊擴(kuò)張和放置內(nèi)支架； 可緩解胰腺炎的癥狀； 若胰管及膽管SO壓力異常，應(yīng)常規(guī)行EST。,胰腺分裂癥（pancreatic divisum,PD）,是較常見的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率28%； 因胰液通過相對(duì)較細(xì)的副乳頭引流，引起部分及功能性梗阻，導(dǎo)致疼痛和胰腺炎發(fā)作； ENPD為主要治療； 癥狀緩解率為8390%。,胰管損傷與破裂

10、,形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠(yuǎn)端胰管阻塞常用ENPD。,胰腺癌,晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。 ENPD已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段之一。,禁忌癥,基本同膽管引流； 急性胰腺炎應(yīng)認(rèn)真又認(rèn)真權(quán)衡利弊。 （膽原性？特發(fā)性？胰原性？）,多點(diǎn)位引流,膽管膽管； 膽管胰管； 膽管膽管胰管； 胰管胰管（囊腔）。,多點(diǎn)位引流,代表ERCP的最高境界； 需選擇大活檢孔道內(nèi)鏡（4.2mm）； 狹窄段的充分非常重要； 目前比較公認(rèn)的原則： 先胰管后膽管； 先難后易。,并發(fā)癥及其防治,所有ERCP的并發(fā)癥； 麻醉下操作的利與弊； 對(duì)自己個(gè)人能力的正確評(píng)價(jià)； （注入造影劑時(shí)，考慮有否本事引流出？） 遠(yuǎn)