1、透析器,黃文輝,透析器,血液透析是將患者的血液與透析液同時引進透析器,兩者在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動,借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透壓梯度和壓力梯度,溶質(zhì)由高濃度側(cè)向低濃度側(cè)擴散 清除毒素和體內(nèi)潴留過多的水分 補充體內(nèi)所需的物質(zhì) 維持電解質(zhì)和酸堿平衡,透析膜,透析器主要由支撐結(jié)構(gòu)和透析膜組成 空心纖維型透析器是目前臨床使用最多、效果最好的一類透析器 決定透析器性能最重要的材料是透析膜,透析膜,透析膜厚度一般為10-20um 分子量在2000D以下的物質(zhì)可以自由通過透析膜 分子量在5000D以上的大分子物質(zhì)不能通過,對透析膜的要求,容易透過需要清除的低、中分子量的溶質(zhì)； 具有合適的水份濾過率（超濾率

2、）； 有足夠的濕態(tài)強度和耐壓性； 具有較好的血液相容性； 材料無毒，對人體健康無害； 滅菌后，膜性能不變,透析膜的分類,纖維素膜 再生型纖維素膜 改良型纖維素膜 合成膜： 聚砜膜（Polysulfone PS） 聚丙烯睛（Polyacrylonitrile AN69 SPAN PAN） 聚乙基乙烯基甲醇（Polyethylvinylalcohol EVAL） 聚甲基丙烯酸甲脂（Polymethylmethacrylate PMMA） 聚碳酸脂（Polycarbonate Gambrane） 聚酰胺（Polyamide）,透析膜的分類,纖維素膜 再生纖維素膜 改良纖維素膜 銅仿膜 (cuprop

3、han) 醋酸纖維素(CA) 銅銨膜(cuprammonium) 二醋酸纖維素 三醋酸纖維素(CTA) 血仿膜(hemophan),透析膜的分類,聚丙烯睛 AN 69 Hospal PAN-DX Asahi SPAN Akzo 聚砜 F6/F60 Fresenius Polyphen Minntech 聚酰胺 Polyflux Gambro 聚甲基丙烯酸甲脂 BK Toray B1 Toray B2 Toray 聚乙基乙烯基甲醇 Eval C Kuraray Eval D Kuraray 聚碳酸脂 Gambrane Gambro,合成膜,透析器分類,清除率：高通量和低通量 復用：可復用和不可復

4、用 可復用透析器目前有三大類 金寶公司-R系列 美國百特CAHP130、210 美國明泰克公司,透析器的分類,低通量透析器 低通量膜的UF系數(shù)20 ml/h/mmHg，常用于高效透析、血液濾過、血液透析濾過治療以及CRRT,高通量血液透析(HFHD),定義：用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù) 由于高分子聚合物膜具有很高的擴散性能和水力學通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移至透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量,高通量血液透析,高通量透析器復用不超過10次是安全可行的 高通量血液透析是目前常規(guī)血液透析的發(fā)展方向，它的優(yōu)點在于減少長期

5、透析所致的各種并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量及存活率： 透析相關(guān)的淀粉樣變性 腎性骨病 心血管并發(fā)癥等,高通量血液透析,反超濾 加大血流量 反滲水達標：電導度、內(nèi)毒素、細菌學指標 透析液：不可自配、隔夜,各種膜的性能特點,再生纖維素膜: 纖維素表面有游離羥基團，可與血液成分反應，生物相容性差。對中等分子量尿毒素的透過性較差 改良纖維素膜： 纖維素表面游離羥基團被第三級氨化合物覆蓋，生物相容性較好 合成膜： 有較高的轉(zhuǎn)運系數(shù)和超濾系數(shù)，生物相容性好，但價格較貴,各種膜的性能特點,再生纖維素膜（Regenerated cellulose,RC） 膜強度大，可以做成很薄的膜 具有親水性，濕潤后膨脹，厚度

6、將增加1倍 以上， 使水和溶質(zhì)的透過性能降低 開孔率調(diào)整困難，對分子量大的溶質(zhì)清除降低 膜表面有游離羥基可誘導活化補體，降低了生 物相容性 可以改造(氨基取代膜表面的羥基 ),各種膜的性能特點,醋酸纖維素膜（Cellulose acetate,CA） 膜表面游離羥基被乙?；脫Q 在膜的環(huán)狀結(jié)構(gòu)中存在的三個羥基中有二個被置換稱為二醋酸纖維素膜（CDA） 三個羥基全部被置換稱為三醋酸纖維素膜（CTA） CTA無游離羥基，提高了生物相容性以及膜的機械強度，可以做到薄膜化。目前有700nm的大孔徑膜，通透性高,各種膜的性能特點,聚丙烯晴膜（Polyacrylonitril,PAN） 膜的內(nèi)表面非常薄而

7、致密，從內(nèi)向外呈大的斜坡型 多空質(zhì)構(gòu)，致密層非常薄 膜孔徑為450nm的大孔徑，對從小分子蛋白如2MG到低分子量蛋白質(zhì)有廣泛的溶質(zhì)除去能力 由于膜帶有強的陰電荷，具有高度的促凝血活性，對服用ACEI類藥物的病人，由于緩激肽的蓄積，有導致低血壓休克的危險性,各種膜的性能特點,聚甲基丙烯酸甲脂膜 （PMMA） 由不同立體結(jié)構(gòu)的PMMA混合物溶解制造而成 根據(jù)混合制備條件的不同，可制造成廣范圍不同孔 徑的產(chǎn)品 有600nm大孔徑制品，但由于對2-MG和細胞因子 的吸附作用，而不能使其濾過或透析。故可用于吸 附法清除這類物質(zhì) 對補體的活化作用輕微，具有較高的生物相容性,各種膜的性能特點,聚乙基乙烯基甲

8、醇膜 (Ethylene vinylalcohol,EVAL) 是疏水性Ethylene與親水性 vinylalcohol的聚合體 膜孔徑為250nm，與RC膜等相比，有較大的超濾率 由疏水性基與親水性基隨機配合的微結(jié)構(gòu)，對血小板凝血系活化作用輕微，可用于有出血合并癥的患者，減少抗凝劑的使用,各種膜的性能特點,聚砜膜（polysulfone, PS） 膜表面有致密層，在其外層有多孔的海綿狀非對稱微結(jié)構(gòu) 膜孔徑300-500 nm，開孔率容易調(diào)整，具有對2MG及化學介質(zhì)等低分子量范圍物質(zhì)清除的性能 本身的疏水性材料與親水性材料Polyvinyl pyrrolidone(PVP)配合，便成為具有良

9、好的生物相容性 改變膜的孔徑、開孔率、膜厚度以及與PVP的配合比，可以改變膜的性能，使其適用于制備多種透析、濾過器的材料,各種膜的性能特點,聚酰胺膜(Polymide,PA) 膜內(nèi)表面有致密層，在其外層有海綿狀支持層，再 外層有指狀物構(gòu)造層, 是非對稱性的三層結(jié)構(gòu) 膜孔徑500-550 nm，可用于清除低分子量蛋白質(zhì) 外層由于其親水性，膜孔不容易被蛋白堵塞， 其性能隨時間劣化的傾向小。可持續(xù)長時間使用 中空纖維內(nèi)容易形成血栓，抗凝劑需要量較大,各種膜的性能特點,聚丙烯酸酯聚醚砜膜(Polyacrylate polyethersulfone, PEPA) 由聚丙烯酸酯和聚醚砜聚合而制成 膜孔徑3

10、00-550 nm，具有良好的低分子量蛋白清除 性能 用PVP進行親水性處理，殘血量可以得到改善 對內(nèi)毒素有較強的吸附性。未經(jīng)親水性處理的PEPA膜，用于制造內(nèi)毒素過濾器以除去濾液中的 內(nèi)毒素,透析膜的性能參數(shù),清除率 超濾系數(shù) 生物相容性 破膜率 抗凝性 預充量等等,透析膜的性能參數(shù),清除率：是評價透析膜質(zhì)量的關(guān)鍵指標之一 是指透過血液透析器或血液濾過器膜的純?nèi)苜|(zhì) 常用于作為評價透析器清除率的物質(zhì) 尿素和肌酐：小分子（分子量300）物質(zhì) VitB12：中分子（分子量3005000）物質(zhì) 2 微球蛋白：大分子（分子量5000,透析膜的性能參數(shù),清除率： 低通量透析器 尿素 180190ml/m

11、in 肌酐 160172ml/min VitB12 6080ml/min 幾乎不清除 2 微球蛋白,高通量透析器 尿素 185192ml/min 肌酐 172180ml/min VitB12 118135ml/min 2 微球蛋白透析后下降率為40%60%,透析膜的性能參數(shù),超濾系數(shù)：也是評價透析膜質(zhì)量的關(guān)鍵指標 表示透析膜對水的清除能力,其大小決定脫水量 低通量透析器超濾率（UFR） 4.2-8.0ml/mmHg/h 高通量透析器超濾率（UFR） 20-55ml/mmHg/h,透析膜的性能參數(shù),生物相容性：是判定透析膜優(yōu)劣的主要指標 透析膜與血液反應可激活補體，補體活化后釋放過敏毒素（C3a

12、,C5a），導致平滑肌收縮，血管通透性增加，肥大細胞釋放組胺產(chǎn)生過敏反應 由于透析膜生物不相容對透析患者的危害很嚴重，因此增加血/膜生物相容性是改善透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥的重要措施 合成膜的生物相容性優(yōu)于纖維素膜,透析膜的性能參數(shù),破膜率： 透析膜可耐受的壓力為500mmHg(66.5kPa) 由于透析機的安全保護，透析中不可能超過這個壓力 臨床發(fā)生的破膜主要是由于復用透析器過程中壓力控制不當或使用氫氧化鈉和次氯酸鈉對透析膜腐蝕過大，特別是纖維素膜,透析膜的性能參數(shù),抗凝性： 透析器與肝素或其它抗凝劑結(jié)合可減少透析中循環(huán)肝素的量，使透析器凝血的機會增加 這種透析器使用前一定要用肝素鹽水預沖

13、有的透析器可適當減少肝素的用量或不用肝素，如聚乙基乙烯基甲醇（Eval）膜透析器,透析器滅菌方法,環(huán)氧乙烷氣（EOG）滅菌 是最傳統(tǒng)的滅菌手段 毒性強，染污環(huán)境 消毒劑殘留透析器，可引起首次綜合征 高壓蒸汽滅菌 安全性高，但對原料耐高溫的要求高 射線滅菌 對高分子材料有變性和變形的可能性,常見透析器比較,常見透析器比較,常見透析器比較,常見透析器比較,常見透析器比較,常見透析器比較,透析器復用,透析器復用的優(yōu)點： 消除“首次使用綜合征” 改善透析器的生物相容性 降低透析費用 有利于環(huán)保,透析器復用,透析器復用對患者的影響： 微生物影響（細菌、內(nèi)毒素） 化學物質(zhì)影響（消毒劑殘留） 透析器性能的影響（增加破膜的機會、改變清除率和超濾率）,透析器復用,透析器復用要求： 必須使用反滲水 必須使用自動復用機（容積、破膜測定） 復用后的透析器僅限本人使用 要求患者填寫復用知情同意書 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,透析器復用步驟,使用后： 1 對不同病人的透析器和管路進行登記，做標記，不能混用，防止交叉感染 2 使用自動復用機進行復用 3 使用反滲水沖洗、透析器和配制消毒液，使用有氧化性的清洗消毒劑，（可以破壞細胞壁，殺死微生物）過氧乙酸、雙 氧水、次氯 酸鈉 4 將清洗劑沖掉 5 安全和性能檢測 破膜檢測 容量檢測，80%以上 6 消毒透析器，注入消毒液 7 封口、記錄 8 根據(jù)不同