1、第五章 手功能康復,.,2,本章內容,概述 評定 手功能康復,.,3,第一節(jié) 概述,手解剖特點 正常手功能 手部損傷 手康復目的和原則,.,4,手解剖特點,關節(jié) 腕（wrist）關節(jié) 腕掌（carpometacarpal，CP）關節(jié) 掌指（metacarpophalangeal，MP）關節(jié) 手的指間（interphalangeal，IP）關節(jié) 近端指間（proximal interphalangeal，PIP）關節(jié) 遠端指間（distal interphalangeal，DIP）關節(jié),.,5,手解剖特點,掌弓 近端橫弓 縱弓 遠端橫弓,.,6,手解剖特點,拇指 拇指掌指關節(jié)-屈、伸、內收、外展

2、及旋轉運動 拇指指間關節(jié)-屈、伸活動 拇指功能喪失意味著手大部分功能喪失,.,7,手部神經,手前臂運動及感覺主要由尺神經、橈神經和正中神經支配,.,8,手部肌腱,屈指肌肌腱 伸指肌肌腱,.,9,正常手功能,.,10,運動功能特點,手的功能模式 力性抓握（power grip） 精確抓握（precision grasp） 對掌（thumb opposition）活動,.,11,手的功能,力性抓握（power grip）,精確抓握（precision grasp）,對掌（thumb opposition）運動,.,12,13種基本形式,懸垂（suspension） 托舉（hold） 觸摸（touc

3、h） 推壓（push and press） 擊打（tap） 動態(tài)操作（manipulation）,球形掌握（ball grasp） 球形指尖握（ball pinch） 柱狀抓握（cylindroids grasp） 勾拉（hook and pull） 二指尖捏（tip pinch） 多指尖捏（multiple-tip pinch） 側捏（lateral pinch）,.,13,手的功能,托舉（hold）,懸垂（suspension）,.,14,手的功能,推壓（push and press）,觸摸（touch）,.,15,手的功能,球形掌握（ball grasp）,擊打（tap）,球形指尖握 （

4、ball pinch）,.,16,手的功能,動態(tài)操作（manipulation）,.,17,手的功能,柱狀抓握（cylindroids grasp）,.,18,手的功能,勾拉（hook and pull）,.,19,手的功能,二指尖捏（tip pinch）,多指尖捏（multiple-tip pinch）,.,20,手的功能,側捏（lateral pinch）,.,21,手部損傷,.,22,損傷原因,手部損傷包括皮膚、肌腱、韌帶、神經、關節(jié)和骨骼等。 手外傷 疾病后手損傷 先天性發(fā)育不良,.,23,損傷后功能障礙,尺神經損傷：“爪形手” （claw hand）畸形 橈神經損傷：“垂腕” （wr

5、ist drop）畸形 正中神經損傷：“猿手” （monkeys hand）畸形 中樞神經損傷：共同運動模式 感覺功能功能障礙,.,24,手康復目的和原則,.,25,手康復目標,提高運動功能； 預防和減輕水腫； 預防畸形； 預防肌肉誤用、廢用和過度使用； 幫助組織愈合； 減輕疼痛； 避免關節(jié)損害或損傷； 感覺重塑。,.,26,治療原則,修復重建。 主要是提高患者損傷部位的生理、心理和社會活動等功能，適應設定的活動，提高患者的生活質量。 補償適應。 通過改變任務形式或/和采用輔助器具來達到活動的獨立。,.,27,第二節(jié) 手功能評定,臨床檢查 功能評估,.,28,病史采集,主述 包括受傷或患病的時

6、間、原因、機制，受傷的范圍和程度以及接受治療的情況等 癥狀 疼痛、麻木、活動受限 記錄利手、生活和職業(yè)特點,.,29,望診,.,30,皮膚,色澤、營養(yǎng)狀況，有無缺失、傷口、瘢痕或變薄等 外觀 對稱，皮紋、橫紋是否正常對稱 大、小魚際形態(tài)、輪廓是否正常,望診,.,31,指甲,形狀和顏色 正常指甲呈淺粉色，無凹陷或裂痕，其根部小月形區(qū)域應是白色； 甲床蒼白提示貧血或血液循環(huán)系統(tǒng)疾??； 指甲呈呈凹形（匙狀甲）提示霉菌嚴重感染； 指甲呈半球形，寬而大（杵狀甲）提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟病患者。,望診,.,32,姿勢（posture）,手“休息位” 手“功能位”,望診,.,33,手“休息位”,指在自然

7、放松狀態(tài)下，在不用任何力量時，手的肌群處于相對平衡狀態(tài)下手的姿勢 腕關節(jié)背伸1015 輕度尺偏 MP及PIP關節(jié)呈半屈曲 從食指到小指，越向尺側屈曲越多 各指尖端指向舟骨結節(jié) 拇指輕度外展，指腹接近食指遠端指間關節(jié)（DIP）橈側，如手握筆姿勢,.,34,手“功能位”,腕關節(jié)背伸2030 拇指處于對掌位，拇指MP及IP關節(jié)微屈 其它手指略微分開，MP關節(jié)、PIP和DIP關節(jié)微屈曲，如手中握球姿勢 手的功能位是保持側副韌帶盡量伸展，維持對指，避免短縮后限制關節(jié)活動,.,35,畸形（deformation）,組織損傷，造成肌力平衡破壞或直接損傷皮膚、肌肉、神經、骨和關節(jié)等，在外觀上可造成形態(tài)的改變，

8、出現(xiàn)某種畸形。,望診,.,36,典型畸形,猿手 由正中神經損傷所致。 爪形手 由尺神經損傷所致，或因前臂缺血性肌攣縮所致，出現(xiàn)掌指關節(jié)過伸，近端指間關節(jié)屈曲畸形。 垂腕 橈神經損傷后所致，或因外傷性伸腕肌腱斷裂。,望診,.,37,典型畸形,錘狀指（Mallet Finger） 因指伸肌腱止點及附近斷裂，或撕脫骨折。所謂撕裂骨折就是指肌腱附著處骨質的撕裂。表現(xiàn)遠端指間關節(jié)屈曲，不能主動伸指，形成錘狀。 杵狀指（clubbed finger） 指尖寬而大，如杵狀，提示呼吸系統(tǒng)疾病或先天性心臟疾病。,望診,.,38,典型畸形,鵝頸指（swan-neck finger） 近側的指間關節(jié)梭狀腫大呈過度背

9、伸，遠端指間關節(jié)過度屈曲 部分類風濕性關節(jié)炎還可出現(xiàn) 手尺偏（ulnar deviation）畸形 掌指關節(jié)半脫位，手指尺側偏移 鈕孔形（boutonniere）畸形 近端指間關節(jié)屈曲和遠端指間關節(jié)背伸,望診,.,39,圍度,上肢圍度測量 手部圍度測量 手部圍度測量,望診,.,40,手指圍度測量,影片,望診,.,41,體積,排水法測量,影片,望診,.,42,觸診,瘢痕、硬結和肌肉柔韌度 大小 硬度 柔韌度 觸痛 部位 范圍 程度 目測類比尺 （VAS）,.,43,功能評估,運動功能評估 感覺功能評估 電生理檢查 職業(yè)評估和活動評估 測試系統(tǒng)評估 綜合評估,.,44,關節(jié)活動度評估,主動活動度

10、被動活動度,運動功能評估,.,45,簡式評估,影片,運動功能評估,.,46,手總主動活動度 （TAM）,總主動活動度=各關節(jié)屈曲度之和-各關節(jié)伸直受限度之和 TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）,運動功能評估,.,47,肌力,捏力 對捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏 側捏力 握力,運動功能評估,.,48,感覺功能評估,痛覺 觸覺 溫度覺 運動覺 兩點辨別覺 本體感覺 振動覺,.,49,兩點辨別覺分級表,感覺功能評估,.,50,電生理檢查,肌電圖 神經傳導速度 體感誘發(fā)電位,.,51,職業(yè)評估和活動評估,職業(yè)評估 是指對由上肢和手參與的職業(yè)能力進行科學的評估 用標準模擬職

11、業(yè)設備 活動評估 標準環(huán)境模擬日常生活活動的動作,.,52,Valpar工作范例評定,職業(yè)評估和活動評估,.,53,手損傷后恢復工作情況評定簡表,職業(yè)評估和活動評估,.,54,測試系統(tǒng)評估,優(yōu)缺點 設備統(tǒng)一 方法統(tǒng)一 結果準確 專用評估設備 價格昂貴,.,55,項目,Jebsen手功能評估（the Jebsen hand function test）系統(tǒng) 普渡釘板測驗（the purdue pegboard test） Minnesota操作評估（the minnesota rate of manipulation test） Bennettt手工具評估（the bennettt hand t

12、ool Test） Crawford手小件靈活性評估（the crawford small parts dexterity test）,測試系統(tǒng)評估,.,56,Jebsen手功能評估系統(tǒng),又稱七項手功能測試 由7個小測驗組成： 寫一句話 翻書本大小的卡片（模仿翻書） 拾起小件物品 堆放棋子 模仿進餐 移動輕的物品,測試系統(tǒng)評估,.,57,purdue pegboard手指評估,又稱普渡釘板測驗 檢查手眼協(xié)調、手靈活性 4個分測驗： 右手操作 左手操作 左、右手同時操作 裝配,測試系統(tǒng)評估,.,58,綜合評估,中華醫(yī)學會手外科學會制定 用各單項評估方式，進行標準化的組合和評分 易用可行 成本低廉

13、 便于推廣,.,59,斷指再植后功能的評定,斷指再植后功能評定量表 項目 運動功能（20分） 日常生活活動（20分） 感覺恢復（20分） 血液循環(huán)狀態(tài)（10分） 外觀（20分） 恢復工作情況（10分）,綜合評估,.,60,拇、手指再造后功能的評定,拇、手指再造后功能評定量表 項目 功能活動度（6分） 再造指力量（3分） 感覺測定（指腹，3分） 手使用情況（3分）,綜合評估,.,61,上肢周圍神經損傷后功能評定,腋神經損傷 肌皮神經損傷 橈神經損傷 正中神經損傷 尺神經損傷 臂叢神經關節(jié)功能評定,綜合評估,.,62,腋神經損傷,腋神經評分標準,綜合評估,.,63,肌皮神經損傷,綜合評估,.,64

14、,橈神經損傷,綜合評估,.,65,正中神經損傷,綜合評估,.,66,尺神經損傷,綜合評估,.,67,臂叢神經關節(jié)功能評定,綜合評估,.,68,第三節(jié) 手功能康復的方法,介入時機 治療方法 作業(yè)治療的具體應用,.,69,介入時機,早期康復 中期康復 后期康復,.,70,早期康復,是指損傷或術后至第3周 從損傷或術后第3天開始，作業(yè)治療師可以介入進行手康復 方法 關節(jié)制動 減輕疼痛 減輕腫脹 促進創(chuàng)面愈合 防止并發(fā)癥 避免不合理用力 維持關節(jié)活動范圍 維持軟組織柔韌性。,.,71,中期康復,指損傷或術后第3周至第9周 方法 改善疤痕 維持軟組織和關節(jié)的活動性 增加肌力、靈巧性和功能的協(xié)調性,.,7

15、2,后期康復,指損傷或術后第9周以后 補償適應 增強替代肌群的肌力 感覺再教育 預防畸形 環(huán)境干預 輔助器具的訓練使用 非利手替代訓練 習慣行為矯治等,.,73,治療手段,保護 手運動功能康復 手感覺功能康復 手矯形器運用,.,74,保護,皮膚創(chuàng)面的保護 保持皮膚濕潤 傷口的合適處理 控制水腫 體位擺放 輕柔的加壓包扎 愈合情況允許時，進行輕柔按摩 710天,.,75,感覺障礙的保護,局部肢體保暖 避免凍傷和燒傷 保護手部，避免手指尖傷害。,保護,血管損傷的保護,維持正常的血液循環(huán) 正確體位固定 至少需要保護2周,.,76,神經損傷的保護,避免修復神經直接承受外力 不應過度地牽拉 避免半側忽略

16、 保護34周,保護,肌腱損傷的保護,防止修復肌腱斷裂 防止肌腱粘連 保護35周,.,77,骨折的保護,控制局部受力 保護38周,保護,關節(jié)疾病的保護,避免局部過度受力 預防關節(jié)畸形 避免關節(jié)疼痛 維持關節(jié)活動度 避免關節(jié)過度使用,.,78,手運動功能康復,肌力和耐力訓練 接近全范圍關節(jié)活動 無痛活動 注意關節(jié)保護 避免過度訓練,.,79,早期,非抗阻力主動運動到輕微抗阻力主動運動 再到中度和重度抗阻力主動運動 從等長運動訓練到等張運動和等速運動過渡。,手運動功能康復,后期,健側肢體施行患側的抗阻力訓練 日常生活動器具使用 增加重復練習次數(shù),.,80,關節(jié)活動度維持和提高,盡早活動（“陪綁”）

17、主動運動 逐漸增大活動范圍 逐漸提高活動次數(shù),手運動功能康復,.,81,協(xié)調和運動模式訓練,協(xié)調（cooperation）是控制正確和穩(wěn)定運動的能力。 協(xié)調運動包括粗大運動（如肩、肘、腕關節(jié)活動）和精細運動（如掌指和手指關節(jié)活動）。 反復、準確的練習是協(xié)調訓練的關鍵。,手運動功能康復,.,82,維持平穩(wěn)性運動關鍵,除原動肌收縮外，其他肌群盡可能放松。 控制肌肉疲勞程度 運動的速度和準確性下降，或者出現(xiàn)疼痛時，應停止活動,手運動功能康復,.,83,手感覺功能康復,感覺重塑訓練 是指通過系統(tǒng)、科學的訓練方法，讓患者重塑損傷后的感覺，包括脫敏技術和感覺再教育等 目的就是促使大腦重新理解改變了的,.,

18、84,感覺訓練時機,影片,.,85,感覺過敏（hyperesthesia）,是指神經損傷后給予輕微的刺激可以引起強烈的感覺，是因為痛覺敏感性增強或感覺閾值降低所致。,.,86,脫敏技術（desensitization approach）,又稱感覺抑制法，是降低感覺敏感程度的一種技術，主要是通過反復、系統(tǒng)的訓練，提高患者感覺閾值，從而達到降低異常的感覺敏感程度的目的。 脫敏技術方法： 材質刺激法 堅果摩擦法 溫度刺激法,感覺過敏,.,87,感覺過度（hyperpathia）,是指接受刺激后，經過一定的潛伏期后感受到強烈的、定位不明確的，并向四周擴散的不適和疼痛感覺。 感覺過度是反應劇烈時間延長和

19、感覺閾值增高所致。 感覺再教育 是發(fā)展中樞感知能力和重塑感覺準確性的一種技術，可以降低感覺閾值，提高患者對物體的感知能力。,.,88,分辨溫度高低（冷或熱）,分辨物體形態(tài)（大或小）,感覺再教育,.,89,分辨物體形狀（球形或方形）,分辨物體長度（長或短）,感覺再教育,.,90,分辨物體重量（重或輕）,分辨物體質地（粗糙或平滑）,感覺再教育,.,91,分辨物體硬度（硬或軟）,分辨物體材料（木或金屬）,感覺再教育,.,92,感覺再教育四階段 感知 分辨 記憶 回憶,感覺過度,.,93,疼痛,可是皮膚、肌肉、韌帶和骨骼損傷后刺激神經末梢所引起，也可能是神經本身損傷后所致。 方法 限制肌肉的收縮 降低

20、關節(jié)活動度 引起肢體過度保護 運動模式失調 影響康復進程,.,94,疼痛,治療 物理因子 關節(jié)松動技術 限制過度運動 避免誘發(fā)因素,.,95,手矯形器運用,靜態(tài)矯形器 動態(tài)矯形器,.,96,手康復的實施,手神經損傷的作業(yè)治療 手部骨折的作業(yè)治療 關節(jié)脫位的作業(yè)治療 韌帶損傷的作業(yè)治療 肌腱損傷的作業(yè)治療 斷指再植后的作業(yè)治療 重復性勞損的作業(yè)治療 手燒傷的作業(yè)治療 并發(fā)癥的處理,.,97,手神經損傷的作業(yè)治療,正中神經損傷 固定與矯形器的應用 腕關節(jié)屈曲位（對掌）固定34周。 46周后，逐漸伸展腕關節(jié)至正常位。 12周以后，用動力型矯形器主動地伸展示指與中指IP關節(jié)。 拇指“虎口”攣縮可通過矯

21、形器對抗矯正。,.,98,手神經損傷的作業(yè)治療,正中神經損傷 作業(yè)活動 早期應考慮包含整個上肢參與的活動 隨著恢復，多點抓握和兩點抓握 感覺重塑 重塑訓練 視覺保護感覺喪失區(qū),.,99,手神經損傷的作業(yè)治療,正中神經損傷 輔助器具使用 書寫輔助器具 抓握輔助器具 “C”型把 手術 神經恢復無望者，可考慮功能重建術,.,100,尺神經損傷,固定與矯形器的應用 固定MP關節(jié)于屈曲位34周 作業(yè)活動 改善抓握能力和抓握力量 改善手指協(xié)調性 改善手指靈巧性 工作性作業(yè)活動訓練,手神經損傷的作業(yè)治療,.,101,方法 圓柱狀抓握 拇指側捏 對掌 IP關節(jié)伸展 手指內收 手指外展,手神經損傷的作業(yè)治療,尺

22、神經損傷,.,102,手神經損傷的作業(yè)治療,感覺重塑 感覺再教育 視覺代償保護尺側感覺喪失區(qū) 手術 無可能恢復者，可考慮手術重建,尺神經損傷,.,103,橈神經損傷,固定與矯形器的應用 腕關節(jié)伸展位 掌指關節(jié)伸直 拇指外展位 固定34周 作業(yè)活動 在進行抓握時能夠保持腕關節(jié)穩(wěn)定 腕關節(jié)和手指同時伸展 改善手的協(xié)調性和增強肌力 工作性作業(yè)活動訓練,手神經損傷的作業(yè)治療,.,104,手神經損傷的作業(yè)治療,感覺重塑 感覺再教育 視覺代償保護手尺側感覺喪失區(qū) 手術 必要時，可施行功能重建手術,橈神經損傷,.,105,合并神經損傷,矯形器 功能活動 感覺再教育,手神經損傷的作業(yè)治療,.,106,掌骨骨折

23、,固定與矯形器的應用 38周固定 腕關節(jié)1520伸直位 MP關節(jié)70屈曲 IP一般不固定，以防止畸形,手部骨折的作業(yè)治療,.,107,作業(yè)活動 1周內，只健指被動運動 1周后，健指可主動運動，傷指的DIP和PIP關節(jié)可以被動運動 8周后，傷指MP關節(jié)才能開始運動，先被動后主動訓練 繼而握力、手指伸展能力、手指靈巧性及工作能力等訓練,手部骨折的作業(yè)治療,掌骨骨折,.,108,感覺重塑 合并神經損傷時，可以實施感覺重塑訓練。 手術 粉粹性骨折或成角畸形，必須手術。,手部骨折的作業(yè)治療,掌骨骨折,.,109,指骨骨折,固定與矯形器的應用 近節(jié)指骨折復位后，應該MP關節(jié)屈曲45，PIP關節(jié)屈曲90固定

24、46周。 中節(jié)指骨折復位后，向掌側成角者DIP關節(jié)屈曲位30固定；向背側成角者DIP關節(jié)伸直位固定46周。 末節(jié)指骨折復位后，將PIP關節(jié)屈曲90，DIP關節(jié)伸直位固定46周。,手部骨折的作業(yè)治療,.,110,作業(yè)活動 指骨骨折后治療活動與掌骨骨折相似 感覺重塑 手術,手部骨折的作業(yè)治療,指骨骨折,.,111,拇指掌骨基底骨折,固定與矯形器的應用 不經關節(jié)的拇指掌骨基底骨折，固定36周。 通過關節(jié)的拇指掌骨基底骨折，常需手術內固定，固定36周。 作業(yè)活動 促進拇指對指、對掌抓握功能； 促進拇指伸展運動； 改善手的協(xié)調性和增強肌力。,手部骨折的作業(yè)治療,.,112,PIP關節(jié)背側脫位,較常見PI

25、P關節(jié)過伸畸形 “鵝頸”畸形 固定與矯形器的應用 固定PIP、DIP關節(jié)于屈曲位2030約3周。 36周，矯形器限制PIP關節(jié)過伸，訓練傷指DIP關節(jié)屈曲活動。 6周后，可自由屈伸訓練DIP和PIP關節(jié)。,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,.,113,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,作業(yè)活動 健指主動運動 傷指DIP和PIP關節(jié)被動屈曲運動 傷指DIP和PIP關節(jié)主動活動 抓握訓練 肌力、手指靈巧性及工作能力等訓練,PIP關節(jié)背側脫位,.,114,PIP關節(jié)側方脫位,固定與矯形器的應用 固定PIP關節(jié)于屈曲位20約2周。 35周，將傷指與鄰指固定一起，進行PIP關節(jié)主動屈曲活動。 5周后， PIP關節(jié)伸展活動。 如側方

26、PIP關節(jié)不穩(wěn)，再固定3周。,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,.,115,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,作業(yè)活動 35天，健指可以進行主動運動。 35周，傷指與鄰指可以進行PIP關節(jié)主動屈曲運動。 去除固定后，傷指PIP關節(jié)活動。,PIP關節(jié)側方脫位,.,116,PIP關節(jié)掌側脫位,較少見 “紐孔”畸形 固定與矯形器的應用 PIP關節(jié)伸直位固定46周 間歇PIP關節(jié)過屈限制固定2周 作業(yè)活動 PIP關節(jié)屈伸訓練 肌力、手指靈巧性及工作能力等訓練,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,.,117,MP關節(jié)脫位,術后固定3周后進行MP關節(jié)伸展訓練。,關節(jié)脫位的作業(yè)治療,.,118,指間側副韌帶損傷,固定與矯形器的應用 傷指PIP關節(jié)15

27、20屈曲位固定2周 作業(yè)活動 PIP關節(jié)屈伸訓練 肌力、手指靈巧性及工作能力等訓練 手術,韌帶損傷的作業(yè)治療,.,119,MP關節(jié)側副韌帶損傷,固定與矯形器的應用 MP關節(jié)4550屈曲位固定23周 作業(yè)活動 MP關節(jié)伸展活動 肌力訓練，最后提高ADL及工作能力,韌帶損傷的作業(yè)治療,.,120,拇指MP關節(jié)側副韌帶損傷,固定與矯形器的應用 拇指MP關節(jié)屈曲位固定56周，固定最好包括腕關節(jié) 作業(yè)活動 拇指MP關節(jié)運動訓練 逐漸增加肌力訓練 最后提高ADL及工作能力 手術,韌帶損傷的作業(yè)治療,.,121,伸指肌腱修復術后,固定與矯形器的應用 5周內，動力矯形器，受控制活動。固定腕關節(jié)3040伸直位，

28、MP和IP關節(jié)伸直位 5周開始，間歇固定 6周以后，去除矯形器 作業(yè)活動 伸指練習 全ROM訓練 各條肌腱分別滑動訓練 逐漸肌力訓練 最后ADL及工作能力,肌腱損傷的作業(yè)治療,.,122,屈指肌腱損傷,屈指肌腱五區(qū),肌腱損傷的作業(yè)治療,.,123,固定與矯形器的應用 15周，固定DIP、PIP關節(jié)2030屈曲位，MP關節(jié)4550屈曲位，受控制活動。 5周開始，間歇固定。 6周以后，去除矯形器。 作業(yè)活動 術后5周，間歇主動屈伸傷指關節(jié)。 6周后，逐漸強化ROM訓練。 8周后，增強肌力。 12周后，高強度活動。,肌腱損傷的作業(yè)治療,屈指肌腱損傷,.,124,斷指再植后的作業(yè)治療,固定與矯形器的應用 03周，固定植指DIP、PIP關節(jié)2030屈曲位。 作業(yè)活動 36周，被動輕微活動植指。 612周，適量活動，增加肌腱滑動。 12周后，強化訓練。 感覺重塑,.,125,重復性勞損的作業(yè)治療,重復性勞損 （RSI） 又稱為職業(yè)過勞綜合征（occupational overuse syndrome，OOS）。 工作性上肢損傷（work related up