1、接觸性皮炎和濕疹，張如志，蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，班，5班(2小時)教學(xué)目的：掌握接觸性皮炎的定義、臨床表現(xiàn)和治療原則；掌握濕疹的定義、分期、臨床診斷和治療原則；熟悉特殊類型濕疹的臨床表現(xiàn)；了解濕疹的病因。了解特應(yīng)性皮炎的特征。學(xué)習(xí)指導(dǎo)：重點：接觸性皮炎的臨床表現(xiàn)和治療原則；濕疹的分期、臨床表現(xiàn)和治療。難點：接觸性皮炎的機(jī)制；濕疹分期自學(xué)內(nèi)容：自敏性皮炎教學(xué)方法：多媒體教學(xué)，結(jié)合臨床疾病實例加深印象的時間分配：接觸性皮炎1.0課時濕疹：1.0課時，接觸性皮炎的概念，接觸性皮炎是皮膚或粘膜接觸外源性物質(zhì)一次或多次后，在接觸部位甚至接觸部位外發(fā)生的炎癥反應(yīng)。1.病因有很多物質(zhì)可以引起接觸性皮炎，

2、主要是動物、植物和化學(xué)物質(zhì)。有些在低濃度時過敏，但在高濃度時有毒且有刺激性。1.動力學(xué)特性：動物毒素，昆蟲的有毒毛發(fā)，如斑蝥和毛蟲。植物學(xué)：某些植物或其產(chǎn)品的葉、莖、花和果實會引起接觸性皮炎。植物有很多種，因地區(qū)而異。常見的有漆樹、蕁麻、除蟲菊、補(bǔ)骨脂、貓眼等。病因，3化學(xué)：這是特應(yīng)性皮炎的主要原因，大多數(shù)是過敏性的，少數(shù)是原發(fā)性刺激。有許多品種，主要是金屬及其產(chǎn)品，如鎳和鉻；日用品，如肥皂、洗衣粉、皮革、塑料和橡膠制品；化妝品如化妝油彩、染發(fā)劑水、香油等。外用藥物如水銀、磺胺、抗生素軟膏、冷卻油等。殺蟲劑和除臭劑；汽油、油漆、機(jī)油、染料等各種化工原料。在這些化學(xué)物質(zhì)中，有些在生產(chǎn)過程中直接與

3、原材料或中間產(chǎn)品接觸，但大多數(shù)是由于使用成品而引起的敏感疾病。例如，穿塑料鞋引起的皮炎可能是由于塑料本身或塑料產(chǎn)品中添加的色素過敏引起的。有些物質(zhì)在接觸后需要被陽光敏化，即光敏性接觸性皮炎。接觸性皮炎的發(fā)病機(jī)制可分為兩種類型：初次刺激和過敏。1.原發(fā)性刺激性接觸性皮炎接觸性物質(zhì)對皮膚有很強(qiáng)的刺激性或毒性，任何人接觸該物質(zhì)后都會發(fā)生皮炎，稱為原發(fā)性刺激或毒性刺激。原發(fā)性刺激可分為兩種類型，一種是刺激性很強(qiáng)，接觸后短時間內(nèi)發(fā)生，如強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)引起的皮炎；另一種是由肥皂、有機(jī)溶劑等引起的皮炎。這是較少刺激性，并在長期接觸后出現(xiàn)。過敏性接觸性皮炎，屬于型遲發(fā)性過敏反應(yīng)；接觸基本上沒有刺激性。這

4、種接觸性皮炎的大多數(shù)抗原是簡單的化學(xué)物質(zhì)，屬于半抗原。它們必須與表皮細(xì)胞膜蛋白(載體蛋白)結(jié)合才能引起身體的敏感性。變應(yīng)性接觸性皮炎，半抗原和表皮細(xì)胞膜蛋白結(jié)合物，被朗格漢斯細(xì)胞捕獲，消化成肽片，和在朗格漢斯細(xì)胞表面的MHC類抗原分子。攜帶抗原的淋巴細(xì)胞通過淋巴流回局部淋巴結(jié)，呈現(xiàn)給CD4 T細(xì)胞，使淋巴細(xì)胞致敏，并進(jìn)一步增殖和分化為記憶性T細(xì)胞和效應(yīng)性T細(xì)胞，它們隨血流遍布全身。這個過程被稱為誘導(dǎo)期，大約需要4天。過敏性接觸性皮炎，CD4 T細(xì)胞具有識別MHC類抗原和T細(xì)胞受體結(jié)合特異性接觸抗原的特點。在向CD4 T細(xì)胞呈遞抗原的過程中，LCs還表達(dá)ICAM-1、LFA-3(淋巴細(xì)胞功能相關(guān)

5、抗原)、B7等粘附分子，它們分別與淋巴細(xì)胞膜上的配體LFA-1、CD2和CD28結(jié)合，成為完成致敏反應(yīng)的第二信號。變應(yīng)性接觸性皮炎，致敏生物體在再次暴露于相同抗原后，通過與上述致敏誘導(dǎo)期相同的過程與特異性致敏的CD4 T細(xì)胞(主要是Th1細(xì)胞)反應(yīng)，即進(jìn)入第二反應(yīng)階段(興奮期)。一般在24-48小時內(nèi)產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)。與抗原反應(yīng)的Th1細(xì)胞合成并釋放細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-2、干擾素、白細(xì)胞介素-4，促進(jìn)細(xì)胞增殖，擴(kuò)大免疫反應(yīng)，激活細(xì)胞毒性細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并導(dǎo)致表皮海綿形成、真皮細(xì)胞浸潤、毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。表皮細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致丘疹、水皰甚至水皰。過敏性接觸性皮炎。最近，

6、已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在過敏性接觸性皮炎中存在由IgE介導(dǎo)的立即型(類型)超敏反應(yīng)。表皮LCs具有高親和力的IgE受體，與蛋白質(zhì)和花粉等抗原接觸后，可在接觸部位引起濕疹樣皮膚損傷。臨床表現(xiàn)和皮炎表現(xiàn)一般是非特異性的。由于接觸者的性質(zhì)、濃度、接觸方式和個體反應(yīng)性不同，皮炎的形式、范圍和嚴(yán)重程度也不同。輕度病例局部出現(xiàn)紅斑、丘疹和丘疹；嚴(yán)重者，紅斑明顯腫脹，出現(xiàn)水皰或水皰，水皰壁致密，內(nèi)容物清晰；當(dāng)水泡破裂時，出現(xiàn)侵蝕、滲出和結(jié)痂(圖2-11-1)。如果是強(qiáng)烈的刺激，它會導(dǎo)致表皮壞死，甚至像真皮一樣深的潰瘍。臨床表現(xiàn)，皮炎的部位和范圍與接觸物一致，且界限非常明顯。接觸性皮炎的部位和主要接觸者見表2-11-1。當(dāng)

7、皮炎發(fā)生在眼瞼、嘴唇、包皮、陰囊等松散組織時。腫脹明顯，沒有尖銳的邊緣。然而，如果接觸的物質(zhì)是氣體或灰塵，皮炎是彌漫性的，沒有明確的尖銳邊界，它主要是在身體的暴露部分，如手背和臉。有時，由于抓撓等原因，接觸物體可能會被帶到身體的其他部位。所以類似的皮疹會發(fā)生在遠(yuǎn)處的接觸部位。當(dāng)身體高度敏感時，皮炎會擴(kuò)散并具有廣泛的范圍。大多數(shù)臨床表現(xiàn)和意識癥狀是瘙癢、燒灼感或疼痛，少數(shù)嚴(yán)重病例可能有全身反應(yīng)，如發(fā)燒、發(fā)冷、惡心和頭痛。這種疾病的病程是自限性的，通常在消除病因后進(jìn)行適當(dāng)治療，大約1-2周即可痊愈。然而，當(dāng)再次暴露于過敏原時，它會復(fù)發(fā)。反復(fù)接觸或不當(dāng)治療可轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙曰蚵云ぱ?，表現(xiàn)為紅棕色苔蘚樣

8、變化或濕疹樣變化。表面接觸性皮炎發(fā)生在常見的接觸對象中，是臨床上常見的一種特殊類型的接觸性皮炎。1尿布皮炎主要是由尿布更換不良、細(xì)菌分解尿液和氨刺激皮膚引起的。它主要發(fā)生在嬰兒的生殖器、會陰和臀部，有時延伸至腹股溝和小腹。損傷通常表現(xiàn)為大片潮紅和丘疹性皮炎，邊緣清晰，與尿布敷料一致，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)潰瘍。季節(jié)性接觸性皮炎是臨床上常見的一種特殊類型的接觸性皮炎，2季節(jié)性接觸性皮炎是一種由花粉引起的接觸性皮炎，常見于春秋兩季，在女性中較為常見。發(fā)病機(jī)制可能是由暴露于空氣中傳播的花粉抗原引起的IgE介導(dǎo)的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)。皮疹多局限于面部，表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，可見少量半米粒大小的紅色水腫丘疹；有

9、時可以看到濕疹樣的變化，輕度苔蘚樣皮疹，有時伴有少量糠狀鱗屑；有時僅表現(xiàn)為眼周或頸部紅斑，水腫不明顯。皮疹通常伴有瘙癢，瘙癢每年都會反復(fù)出現(xiàn)，并且可以自行解決。血清總IgE和特異性IgE水平升高，花粉斑貼試驗陽性，有助于診斷。實驗室檢查和斑貼試驗是診斷接觸性皮炎最簡單的方法。據(jù)估計，生活環(huán)境中有85，000多種化學(xué)物質(zhì)在某些環(huán)境條件下具有刺激性，其中2，800種已被證明會引起接觸性過敏。在臨床實踐中，許多患者在其病史中不能接受疑似過敏原。因此，通過調(diào)查，許多國家已經(jīng)將最常接觸或過敏的化學(xué)物質(zhì)制成一系列試劑并將其標(biāo)準(zhǔn)化，這些試劑被稱為標(biāo)準(zhǔn)篩選系列過敏原，用于臨床發(fā)現(xiàn)可疑過敏原。南京醫(yī)科大學(xué)根據(jù)中

10、國的具體情況開發(fā)的一套篩選過敏原的標(biāo)準(zhǔn)已在中國廣泛使用。首先，病史：有明確的發(fā)病前接觸史。二.臨床特征接觸部位突然出現(xiàn)邊界清晰的急性皮炎。消除病因后，經(jīng)過適當(dāng)治療，皮膚病變迅速消退。3.斑貼試驗當(dāng)病因不明或有許多接觸物質(zhì)時，應(yīng)進(jìn)行斑貼試驗以確定病因。首先，一般的治療方法是找到致敏的原因并迅速脫離接觸。接觸致敏物質(zhì)或有毒物質(zhì)后，立即用大量水沖洗。避免抓撓。二、外用治療根據(jù)皮膚炎癥，選擇合適的劑型和藥物。1、外用治療急性皮炎伴輕度紅腫、丘疹、水泡無滲出，使用爐甘石洗劑；有少量滲出物時可外用氧化鋅油，有感染時可加入0.5%新霉素；1: 20復(fù)合醋酸鋁溶液、3%硼酸溶液或：5000高錳酸鉀溶液可長期用

11、作冷敷和濕敷。2%5%麩皮餾出物或其他焦油乳劑或糊劑可用于亞急性皮炎，也可使用各種糖皮質(zhì)激素乳膏。外用3慢性皮炎可用各種糖皮質(zhì)激素霜或軟膏治療。在感染的情況下，抗生素如新霉素和桿菌肽應(yīng)加入到外用藥物中進(jìn)行治療。3、內(nèi)科治療，主要是止癢和脫敏?？诜菇M胺藥和維生素；靜脈注射10%葡萄糖酸鈣溶液。4.中醫(yī)急性期以紅腫、水皰、糜爛、滲出為特征，以濕熱帶毒為特征。治療以清熱利濕解毒為主，加用花板解毒湯。采用清熱祛風(fēng)、滋陰潤燥的方法治療皮膚反復(fù)發(fā)作和慢性干燥性病變，并用消風(fēng)散加減治療。5.脫敏治療最近，據(jù)報道，如果接觸性皮炎患者的過敏原是無毒物質(zhì)，則可以通過少量多次口服該物質(zhì)來脫敏。預(yù)防和預(yù)后：1 .盡

12、可能避免接觸已知的過敏原。不要直接接觸任何高濃度的藥物或化學(xué)品。小心使用敏感的外用藥物。二.預(yù)后如果疾病處理得當(dāng)，會很快治愈，預(yù)后良好。如果皮膚損傷嚴(yán)重并發(fā)生繼發(fā)感染，可能會留下疤痕。濕疹，濕疹是一種由多種內(nèi)外因素引起的具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)。病因很復(fù)雜。皮疹多樣，瘙癢嚴(yán)重，易復(fù)發(fā)。1.病因：濕疹的病因復(fù)雜，往往是內(nèi)外因素相互作用的結(jié)果。1 .因慢性消化系統(tǒng)疾病、胃腸功能障礙、精神壓力、失眠、過度疲勞、情緒變化及其他精神變化、感染性病變、代謝紊亂和內(nèi)分泌功能障礙。外部物理因素：外部刺激，如陽光、寒冷、炎熱、干燥、出汗、抓撓等?；瘜W(xué)因素：一些日用品如化妝品如香脂、肥皂、人造纖維等。會誘發(fā)

13、濕疹；生物因素：各種動物皮毛、植物、食物等。其發(fā)病機(jī)制主要是由復(fù)雜的內(nèi)外因素引起的遲發(fā)性過敏反應(yīng)。然而，患者可能具有由遺傳因素支配的過敏體質(zhì)。因此，它發(fā)生在特定人群中，但它受健康狀況和環(huán)境條件的影響。解釋發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。根據(jù)皮膚病變，濕疹可分為急性、亞急性和慢性。首先，急性濕疹，皮疹呈多形性，表現(xiàn)為丘疹、丘疹或小水泡，從針到小米大小的紅斑為基礎(chǔ)。刮傷后，出現(xiàn)腐蝕和滲出。皮疹常融合成碎片，病灶中心較重，逐漸向周圍擴(kuò)散，邊界不清。當(dāng)合并感染時，可能形成膿皰、膿滲出或結(jié)痂，局部淋巴結(jié)可能增大。嚴(yán)重感染伴有發(fā)燒等一般癥狀。交流電第二，亞急性濕疹，它是在急性濕疹的炎癥減輕或適當(dāng)治療后很長一段時間后發(fā)展

14、起來的。病變主要為小丘疹、鱗屑和結(jié)痂，輕度浸潤。自覺地，仍然有嚴(yán)重的瘙癢。第三，慢性濕疹可能是由反復(fù)發(fā)作和長期急性和亞急性皮膚損傷引起的，也可能是開始時的慢性炎癥。其特征是受影響皮膚的浸潤、增厚、色素沉著和表面粗糙，覆蓋有少量糠狀鱗屑，有不同程度的苔蘚樣變化。這種疾病輕微而嚴(yán)重，會持續(xù)幾個月或更長時間。慢性濕疹通常發(fā)生在手、腳、腿肘窩、大腿、乳房、外陰和肛門等部位。自覺地，也有明顯的瘙癢，經(jīng)常是陣發(fā)性的。一種特殊類型的濕疹。手部濕疹的皮損表現(xiàn)為亞急性或慢性濕疹，常發(fā)生于手背和手掌。界限不清的暗紅斑，表面干燥粗糙，丘疹皰疹，浸潤肥大，冬季常皸裂。由于手經(jīng)常暴露在各種外界刺激下，手部濕疹的發(fā)病率很

15、高，而且病情頑固且難以治愈。乳房濕疹在哺乳期婦女中更常見。發(fā)生于乳頭和乳暈內(nèi)及周圍，呈暗紅色，邊界清楚，丘疹，明顯糜爛，布滿鱗片或薄痂，有浸潤時皸裂，瘙癢和疼痛。停止母乳喂養(yǎng)后很容易治愈。如果頑固的話，濕疹樣癌癥應(yīng)該被排除。3.外陰、陰囊、肛門的濕疹病灶多為慢性濕疹癥狀，浸潤較厚，瘙癢嚴(yán)重，常因過度抓撓和熱水燙傷而紅腫、滲出、糜爛，病情易緩而不愈。陰囊濕疹需要與核黃素缺乏性膀胱炎相鑒別；外陰濕疹色素減退應(yīng)與外陰白斑相鑒別。4。腿部濕疹通常發(fā)生在脛骨的前部或側(cè)部，通常是對稱的，表現(xiàn)為亞急性或慢性濕疹。慢性濕疹發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)1/3處，常繼發(fā)于下肢靜脈曲張，靜脈淤血所致，故又稱淤血性皮炎。皮損呈局限

16、性暗紅色，伴有密集的丘疹、丘疹、滲出和糜爛，隨后皮膚增厚和色素沉著，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)附近長期營養(yǎng)不良性潰瘍。濕疹的病因不明，通常發(fā)生在皮膚干燥的冬季。病灶呈圓形，直徑13厘米，邊界清晰，為致密的紅色丘疹或丘疹。急性滲出明顯，慢性皮損較厚，表面覆蓋有干燥的鱗屑。自覺發(fā)癢。它通常發(fā)生在四肢、乳房等部位。6。濕疹也被稱為特應(yīng)性濕疹。主要由皮膚脫水干燥和皮脂分泌減少引起。臨床表現(xiàn)為紅斑、干鱗屑、表皮或角質(zhì)層細(xì)小裂紋，裂紋處紅斑明顯，如同“碎瓷”。它可以發(fā)生在身體的許多部位，但通常發(fā)生在老年人的下肢前部，在冬天更常見。嬰兒濕疹在中醫(yī)稱為“奶癬”。這是一種發(fā)生在嬰兒頭部和面部的急性或亞急性濕疹。臉頰和前額有輕度

17、紅斑和小丘疹；嚴(yán)重者可發(fā)展成大紅斑、丘疹和帶狀皰疹，表面有明顯滲出、抓撓、糜爛和厚痂，可侵犯整個面部和頸部。最近，人們認(rèn)為這種疾病是嬰兒型的特應(yīng)性皮炎，但有些人認(rèn)為并非所有的嬰兒濕疹都是特應(yīng)性皮炎，他們主張這種疾病的名稱仍應(yīng)使用。診斷，1。病史很復(fù)雜，可能是物理、化學(xué)和生物因素。臨床特征：皮疹呈多形性、彌漫性和對稱分布，急性病例有滲出，慢性病例有浸潤和肥大。病程不規(guī)則，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作和嚴(yán)重瘙癢。1.急性濕疹需要與接觸性皮炎區(qū)分開來。慢性濕疹需要與神經(jīng)性皮炎區(qū)分開來。3.手足濕疹應(yīng)與手足癬區(qū)別開來。后者通常有單側(cè)發(fā)作，進(jìn)展緩慢，水泡，干燥和脫屑，邊界清楚，夏季加重，和頻繁的腳趾間侵蝕。當(dāng)真菌檢測呈陽性時，可以做出診斷。急性濕疹和接觸性皮炎的鑒別，慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎的鑒別和治療。首先，一般治療積極尋找可能的病因避免敏感和刺激性的食物，如魚、蝦、濃茶和酒精。3.詳細(xì)說明患者保護(hù)的要點，指導(dǎo)患者服藥。外用治療原則與接觸性皮炎相同。根據(jù)皮疹類型選擇合適的劑型和藥物。糖皮質(zhì)激素乳膏和焦油制劑對小規(guī)模亞急性和慢性濕疹有效。50%松油膏或20%黑豆油膏可用