1、ACS合并CKD患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)和抗血小板治療,心血管疾病與慢性腎病(CKD)：并行并存，相互影響,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,全球近40%ACS患者合并CKD,*指中、重度腎功能不全患者（肌酐清除率60ml/min） #腎功能不全=肌酐清除率70ml/min,Heart 2003;89:1003-1008. Circulation. 2002;106:974-980.,CKD顯著增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)登記研究：對(duì)19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，隨著腎功能不全程度加重，各類MI的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均

2、顯著增高,Fox CS, et al. Circulation. 2010;121:357-365,CKD直接影響ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后,N Engl J Med 2004;351:1285-95.,VALIANT研究：入選14527例AMI患者，根據(jù)基線肌酐值及GFR估計(jì)值分成4組，中位隨訪時(shí)間24.7個(gè)月：,全因死亡,復(fù)合心血管終點(diǎn),CKD是ACS患者院內(nèi)大出血的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,中國(guó)ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查，院內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素（校正后）,European Heart Journal 2005;26:2285-2293,北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629,CKD與A

3、CS患者院內(nèi)出血顯著相關(guān),ACS合并CKD患者院內(nèi)治療不規(guī)范，進(jìn)一步增高臨床風(fēng)險(xiǎn),ACS合并腎功能不全患者接受已證實(shí)有效的治療方案（例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者,J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008,不同腎功能分級(jí)之間的用藥比例P0.05,.,8,高缺血風(fēng)險(xiǎn),抗血小板治療策略,？,ACS+CKD,高出血風(fēng)險(xiǎn),治療不規(guī)范,CURE研究超過(guò)1/4患者入選時(shí)eGFR受損（60ml/min），根據(jù)腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不

4、同程度的獲益：,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318,根據(jù)eGFR分層：低81.3ml/min,高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),ACS合并CKD患者，氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),ACS合并CKD患者，應(yīng)用氯吡格雷不增加出血風(fēng)險(xiǎn),CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用氯吡格雷治療出血風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)升高,基于肌酐清除率對(duì)患者進(jìn)行分層1年時(shí)出血的相

5、對(duì)危險(xiǎn),氯吡格雷更好 安慰劑更好,Best PJM, et al. Am Heart 2008;155:687-93.,對(duì)尿毒癥血透患者，氯吡格雷抑制血小板聚集程度和非尿毒癥患者相當(dāng),針對(duì)尿毒癥血透患者的小樣本研究顯示，氯吡格雷治療： 顯著抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集 抑制血小板聚集的程度與非尿毒癥患者相同 停藥7天后，對(duì)血小板聚集的抑制作用消失 不影響移除透析針后達(dá)止血的時(shí)間,所有結(jié)果為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 *vs基線，P=0.0113 vs基線，P=0.0166 vs基線，P=0.0172,1.J Thromb Thrombolysis. 2000;10(2):127-31. 2.Thromb Haem

6、ost 1996;76:939-943,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷6周，可顯著降低終末期腎病或進(jìn)展性CKD患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期血栓發(fā)生危險(xiǎn)37%（RR：0.63, 95%CI,0.46-0.97,P=0.018）,P=0.018,JAMA.2008;299(18):2164-2171,在透析患者中應(yīng)用：氯吡格雷顯著降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期血栓風(fēng)險(xiǎn),在透析患者中應(yīng)用，氯吡格雷安全性良好,透析患者應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血和嚴(yán)重不良事件（SAE）風(fēng)險(xiǎn),SAE,出血,大出血,危及生命的出血,P=0.2,P0.99,P0.99,P0.99,n=441,n=436,JAMA.2008;299(18):2164

7、-2171,最新2012 FDA Review：對(duì)eGFR30mL/min患者，氯吡格雷發(fā)生不良事件風(fēng)險(xiǎn)低于替格瑞洛,NNH=35,NNH=12,NNH=15,Dinicolantonio JJ, Serebruany VL. Clin Cardiol. 2012;35(11):647-8.,NNH（number needed to harm）：增加1例不良事件所需干預(yù)的患者數(shù),PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛較氯吡格雷顯著增加腎功能不良反應(yīng),P=0.0225,P0.001,P0.001,PLATO主研究,PLATO-CKD亞組：CrCL60mL/min患者,James S, et a

8、l. Circulation. 2010;122:1056-1067,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57,PLATO研究及CKD亞組表明：替格瑞洛增加非CABG大出血,P=0.77,P=0.03,PLATO主研究,PLATO-CKD亞組：CrCL60mL/min患者,James S, et al. Circulation. 2010;122:1056-1067,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57,2012年P(guān)LATO最新亞組分析結(jié)果表明，替格瑞洛與ARB間存在相互作用

9、，ARB加重替格瑞洛治療患者的腎臟不良事件率。,Dinicolantonio JJ, Serebruany VL. Clin Cardiol. 2012;35(11):647-8.,PLATO最新亞組分析表明：替格瑞洛與ARB聯(lián)用較氯吡格雷顯著增加腎臟不良事件,替格瑞洛產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)警示,肌酐水平升高 治療一個(gè)月后需對(duì)腎功能進(jìn)行檢查，以后則按照常規(guī)治療需要而進(jìn)行腎功能檢查，需要特別關(guān)注75歲的患者、中度/重度腎損害患者和接受ARB合并治療的患者。 血尿酸增加 對(duì)于有既往高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。 處于心動(dòng)過(guò)緩事件危險(xiǎn)中的患者 需要謹(jǐn)

10、慎使用替格瑞洛。此外，在替格瑞洛與已知可引起心動(dòng)過(guò)緩的藥物聯(lián)合用藥時(shí)也應(yīng)該小心。 呼吸困難 有哮喘和/或COPD病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。,基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)：氯吡格雷聯(lián)合ARB有腎臟保護(hù)作用,24h尿蛋白 （mg/24h）,肌酐 （mol/L）,腎小球損傷 積分,腎小管間質(zhì)損傷 積分,Tu X, et al. J Am Soc Nephrol. 2008;19: 7783,對(duì)5/6腎切除大鼠隨機(jī)分為模型對(duì)照組、氯吡格雷治療組、厄貝沙坦組、氯吡格雷+厄貝沙坦組，治療8周后發(fā)現(xiàn)氯吡格雷+厄貝沙坦可以減輕腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變, 減少尿蛋白排泄；聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥更為有效。,bP0.05 versu

11、s 模型對(duì)照組 cP0.05 versus 氯吡格雷組 dP0.05 versus 厄貝沙坦組,TRITON TIMI 38研究表明：CKD患者普拉格雷無(wú)顯著獲益,TRITON TIMI38研究亞組分析，普拉格雷并不能使基線腎功能不全患者（60ml/min）顯著獲益,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007,TRILOGY研究表明：對(duì)非血運(yùn)重建的ACS患者，無(wú)論是否合并CKD，普拉格雷均無(wú)顯著獲益,Roe MT, et al. N Engl J Med 2012;367:1297-309.,7243例非血運(yùn)重建的UA或NSTEMI患者，隨機(jī)接受普拉格雷或氯吡格

12、雷治療，結(jié)果顯示普拉格雷未較氯吡格雷顯著減少主要終點(diǎn)事件（P=0.21）,2012 ESC STEMI指南：替格瑞洛和普拉格雷無(wú)終末期腎病/血透患者使用經(jīng)驗(yàn),CKD（肌酐清除率60 mL/min）患者的抗栓藥物劑量調(diào)整：四種抗血小板藥均無(wú)需調(diào)整劑量，但替格瑞洛和普拉格雷均無(wú)終末期腎病/血透患者中使用經(jīng)驗(yàn),Steg PG, et al. European Heart Journal, 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs215,基于出血與缺血平衡的有力證據(jù)，氯吡格雷獲權(quán)威指南推薦,Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2012;40(5):353-67.,ACS合并CKD患者面臨高缺血和高出血風(fēng)險(xiǎn) ACS合并CKD患者的抗血小板治