1、結(jié)核病的診斷和治療，1，2，結(jié)核病的發(fā)展史，18世紀中葉隨著工業(yè)革命的興起，勞動力迅速集中到城市，增加了結(jié)核病的傳染機會，當時倫敦結(jié)核病患者的死亡率高達90010萬。3、結(jié)核病發(fā)展史，1869年法國Villemin通過動物實驗證明結(jié)核病在傳染性疾病1882年科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌，查明結(jié)核菌是結(jié)核病的病原菌，為進一步防治結(jié)核病的研究奠定了基礎(chǔ)。4、結(jié)核病發(fā)展史，1944年表達鏈霉素1951年表達異煙肼1965年表達利福平在聯(lián)合化療原則的指導(dǎo)下，新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率達到95%。5、現(xiàn)在的形勢：世界性惡化，1980年代中期以后，結(jié)核病有世界性惡化的傾向。 1993年，世界衛(wèi)生組織(WHO )發(fā)表了結(jié)核病處

2、于“世界緊急狀態(tài)”的報告。6、結(jié)核病再流行的原因(1)、人類免疫缺陷病毒(HIV )感染的流行多藥耐藥性結(jié)核分枝桿菌感染的增加、貧困人口增加、移民的增加。7、結(jié)核病再流行的原因世界約三分之一的人(約20億人) 感染結(jié)核分枝桿菌的結(jié)核病流行情況與經(jīng)濟水平基本相關(guān)，即結(jié)核病的高流行對應(yīng)于國民生產(chǎn)總值(GDP )的低水平，世界上80多個結(jié)核病集中在印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個國家。9、10、中國疫病，根據(jù)WHO 2008年全球結(jié)核病控制報告，2006年中國結(jié)核病的發(fā)病數(shù)為131萬人，占全世界的14.3%，居全球第二位，是全世界22個結(jié)核病高負擔國之一。 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學實

3、地調(diào)查的結(jié)果顯示，與2000年相比，全國肺結(jié)核的感染率繼續(xù)呈下降趨勢，15歲以上人群肺結(jié)核的感染率從2000年的466/10萬下降到2010年的459/10萬，然而，調(diào)查結(jié)果也反映了我國防治領(lǐng)域存在的一些問題、12、中國疫區(qū)、一、肺結(jié)核疫區(qū)之間差異顯著。 西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核感染率是中部地區(qū)的約1.7倍和東部地區(qū)的約2.4倍農(nóng)村地區(qū)的感染率是城市地區(qū)的約1.6倍。 二、肺結(jié)核患者多藥耐藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴重。 三、肺結(jié)核患者中癥狀就診比例只有47%，患者重視度不夠。 四、已發(fā)現(xiàn)患者的規(guī)則服藥率為59%，服藥依從性需要提高。 五、公眾結(jié)核病防治知識知曉率僅為57%。13、結(jié)核病

4、的病原學(1)、結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis )是結(jié)核病的病原學，分類學上屬于原核生物界、厚壁菌門、放線菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬， 14、結(jié)核病的病原學(2)、結(jié)核分枝桿菌為人型、牛型、阿90%以上的人肺結(jié)核病原菌為人型結(jié)核分枝桿菌。 少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌，15，病原學_生物學特性(1)，1 .多態(tài)性：典型的結(jié)核分枝桿菌為細長稍彎曲的兩端圓形桿菌，痰標本中的結(jié)核分枝桿菌可呈t、v、y字形及絲狀、球狀、球狀，16，病原學_生物學特性(1)、 1 .多形性：典型的結(jié)核分枝桿菌為細長且略彎曲的兩端圓形桿菌，痰標本中的結(jié)核分枝桿菌可呈t、v、y

5、字形及絲狀、球狀、棒狀等多種形態(tài)。17、病原學_生物學特性(2)、2 .抗酸性：結(jié)核分支桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸醇的脫色作用，故稱為抗酸桿菌。 部分非結(jié)核分枝桿菌也呈抗酸性，兩者鑒別需要特殊的菌種鑒定方法。 由于一般細菌無抗酸性，因此抗酸染色是分枝桿菌和其他細菌的鑒別方法之一。18、病原學_生物學特性(3)、3 .生長緩慢：結(jié)核分支桿菌的增代時間為1420。結(jié)核分枝桿菌對營養(yǎng)有特殊要求，為好氧菌，但5%的CO2能刺激其生長，適宜的生長溫度為37，培養(yǎng)時間長，一般為24周。19、病原學_生物學特性(4)、4 .抵抗力強：結(jié)核分枝桿菌對干燥、冷、酸、堿等抵抗力強。 濕熱805分鐘、951分鐘

6、或煮沸1005分鐘即可的5%苯酚肥皂溶液或1.5%煤酚肥皂溶液需要24小時70%醇，2分鐘以內(nèi)痰中結(jié)核分枝桿菌在直射陽光下被27小時殺死，10W紫外線燈從照射物照射0.51m、30分鐘后有明顯的殺菌作用、20、結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展(1)、結(jié)核分枝桿菌肺泡巨噬細胞生長繁殖肺組織炎性病變稱為原發(fā)病巢。 原發(fā)病灶中結(jié)核分枝桿菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。 原發(fā)病灶與腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)被稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核。21、結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展(2)、22、結(jié)核病的病理(1)，基本病理變化為炎性滲出、增生和干酪樣壞死。 病理過程的特點是破壞和修復(fù)常同時進行，23，結(jié)核病的病理(2)，滲

7、出為主要病變，顯示局部中性粒細胞浸潤，繼而巨噬細胞和淋巴細胞置換為主要是結(jié)核性炎癥早期階段或病變惡化時的x線：云棉狀，24，結(jié)核病的病理(3)增殖為主要病變是機體x線：密度高，纖維索條，結(jié)節(jié)，結(jié)核球，25，結(jié)核病病理(4)，干酪壞死病變鏡檢查為無紅染結(jié)構(gòu)顆粒狀物，脂質(zhì)多，肉眼觀察淡黃色，像干酪，干酪樣壞死干燥為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒中x線：廣泛的病變，壞死形成空洞結(jié)核病病理(4)，干酪壞死病變鏡檢查為無紅染結(jié)構(gòu)顆粒狀物，脂質(zhì)多，肉眼觀察淡黃色，如干酪，以干酪樣壞死為主的病變，結(jié)核分支桿菌毒性強，感染菌量多。 x線：廣泛性實變，壞死形成空洞，27，28，29，30，臨床癥狀(1)全身癥狀

8、，發(fā)熱是最常見癥狀，多為長期下午潮熱，倦怠感、盜汗、食欲減退和體重減輕等育齡.31，臨床癥狀(2)呼吸系統(tǒng)癥狀，1咳嗽痰：肺結(jié)核最常見癥狀。 2咯血：約1/31/2患者咯血。 3胸痛：結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛，胸膜樣胸痛。 隨著呼吸運動和咳嗽的加重。 4呼吸困難多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。32、臨床癥狀(3)肺外結(jié)核癥狀、結(jié)腦結(jié)腹腸結(jié)核淋巴結(jié)核、33、體征、慢性消耗病容、營養(yǎng)不良貧血肺部體征病變性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)胸水時胸腔積液相應(yīng)體征。 少數(shù)患者有類似風濕熱的表現(xiàn)，多見于青少年女性，常累及四肢大關(guān)節(jié)，疲勞關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)狀紅斑，間歇性出現(xiàn)，稱為結(jié)核性風濕熱。 肺外結(jié)

9、核的相應(yīng)體征：結(jié)腦、結(jié)腹、腸結(jié)核.34，結(jié)核病的診斷，結(jié)核病的臨床診斷結(jié)核病影像學診斷結(jié)核病的實驗室檢查，35，結(jié)核病的臨床診斷，病史特征臨床表現(xiàn)體征，36，以下情況是結(jié)核病的存在警戒，37，警戒以下情況存在結(jié)核病-，和結(jié)核病相關(guān)有肺外結(jié)核史，出現(xiàn)呼吸道癥狀者。 做過胃的大部分切除手術(shù)，最近有不延誤的呼吸道癥狀者。、38、長期激素治療或使用免疫抑制劑治療近期生活不規(guī)律、勞累過度、精神外傷、營養(yǎng)不良、妊娠、分娩并發(fā)持續(xù)呼吸道癥狀者，警惕以下情況：39、存在結(jié)核病應(yīng)警惕以下情況： (4)皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、全身風濕性疼痛應(yīng)警惕結(jié)核病的發(fā)生。40、結(jié)核發(fā)現(xiàn)、體檢就診有關(guān)科室轉(zhuǎn)診.41、肺結(jié)

10、核影像學診斷(1)、x線診斷：胸片和胸部CT診斷超聲診斷.42、肺結(jié)核影像學診斷(2)，因病變好，故滲出、增生、硬結(jié)、鈣化多種病變并存病變進展， 吸收慢病變奶酪液化經(jīng)支氣管排出后形成空洞病變，伴引流支氣管像，病變沿支氣管播種是結(jié)核病惡化的常見表現(xiàn).43，肺結(jié)核影像學診斷(3)，滲出病變：云棉狀增生病變： 結(jié)節(jié)，團塊，大實變直徑5mm顆粒，1cm結(jié)節(jié)2-4cm結(jié)核球一段，葉實變纖維條索，鈣化灶空洞，45，46，47，肺結(jié)核影像學診斷(5)，分布)慢性三不均勻，48，肺結(jié)核影像學診斷(6)， 繼發(fā)肺結(jié)核：浸潤性可逆病變纖維空洞幾乎沒有可逆病變的干酪肺炎的廣泛濃密的影子，49，肺結(jié)核的影像學診斷(7

11、)，結(jié)核性胸膜炎：密度均勻，邊界清楚典型.52，53，54，55，56，57，58，胸部CT診斷， CT檢查在結(jié)核診斷中的作用：發(fā)現(xiàn)胸部隱瞞部位病變有助于發(fā)現(xiàn)胸部x光片還不清楚的空洞，59，胸部CT診斷，CT值測定有助于弄清病灶性質(zhì)。 CT引導(dǎo)下肺穿刺有助于肺部疾病的鑒別。 60、胸部CT診斷(3)，滲出病變中央密度稍高，周邊密度稍低，縱隔窗易消失陰影，CT值為1020Hu。61、胸部CT診斷(4)、干酪病變干酪肺炎：密度高且不均勻，其中融解區(qū)、鈣化點、CT值范圍廣的一般2030Hu，低密度區(qū)可達-300H以下。62、胸部CT診斷(5)、增生病變點片狀、纖維條索狀陰影。 顯示密度高，不均勻，C

12、T值為1030Hu。63、胸部CT診斷(6)、結(jié)核球形成纖維被膜，CT片可見周邊密度稍高的球形陰影，也可見鈣化灶沉積，中心溶解或空洞，CT值1090Hu。 實驗室診斷，細菌學檢驗涂片集菌培養(yǎng)(藥敏試驗，菌種鑒定)，64，實驗室診斷(2)，涂片或集菌的判斷標準：陰性() 300視野以上，抗酸桿菌可疑() 300視野內(nèi)12條抗酸桿菌陽性() 100視野內(nèi)39條抗酸桿菌()平均10視野內(nèi)19條抗酸桿菌() 視野內(nèi)19條抗酸桿菌()視野內(nèi)未見19條抗酸桿菌的結(jié)核菌培養(yǎng)及菌種鑒定快速培養(yǎng)：羅氏培養(yǎng)：菌種鑒定：藥敏試驗：66，羅氏培養(yǎng)，優(yōu)點：診斷的金標準實驗室條件要求低成本廉價的缺點：時間長，培養(yǎng)陽性，制

13、備藥敏，8-12 假陽性、假陰性現(xiàn)象依然存在，68，實驗室診斷(7)，腺苷脫氨酶(Adenosin Deaminase-ADA ) :結(jié)核時t淋巴細胞受到刺激，母細胞方向ADA活性升高，故測定ADA69，實驗室診斷(8)，ADA檢查診斷結(jié)核性胸、腹膜炎，是鑒別良惡性胸腹水的有效方法。 本比色法測定胸水ADA，胸水ADA45u/L呈結(jié)核性，結(jié)核性胸水與血清ADA之比大于1。 70，結(jié)核菌素試驗(1)，純蛋白衍生物(純結(jié)核菌素): 從結(jié)核菌培養(yǎng)液抽出結(jié)核蛋白，制成純蛋白衍生物PPD(Purified Protein Derirative，PPD )。 選取左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處，皮內(nèi)注射0.1

14、ml(5IU )，4872觀察結(jié)果并記錄。 手指輕輕觸摸硬結(jié)邊緣，測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得到平均直徑(橫徑縱徑)/2，硬結(jié)為特異性過敏反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。 71，結(jié)核菌素試驗(2)，硬結(jié)直徑4mm為陰性59mm，弱陽性1019mm為陽性，即使是20mm或20mm，局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎也是強呈陽性。 72，結(jié)核菌素試驗(2)，流行病學調(diào)查結(jié)核病診斷，鑒別診斷健康兒童，3歲以下者能利用接種卡介苗進行結(jié)核菌素試驗，73，結(jié)核菌素試驗(3)陽性意義，結(jié)核菌素強陽性伴肺部病灶，能支持結(jié)核病的診斷，但胸部，74，結(jié)核菌素試驗(4)陽性意義，結(jié)核菌對于結(jié)核菌素試驗的新陽性者，應(yīng)視為結(jié)核菌的新感染者

15、。 75，結(jié)核菌素試驗(5)陰性的意義，結(jié)核菌素皮試液未感染結(jié)核菌感染4-8周內(nèi)，過敏反應(yīng)未形成急性傳染病，病情重癥免疫功能低下疾病或免疫抑制劑結(jié)節(jié)病，腫瘤，老人反應(yīng)，76，實驗室診斷(。 檢查其特異性抗體的存在診斷結(jié)核病的特點是簡便快捷，受患者免疫狀態(tài)等因素的限制，其敏感性和特異性還未達到理想水平，77，結(jié)核血清診斷試劑用抗原，78，基本原理機體感染結(jié)核菌后， 存在于血液中的特異性淋巴細胞通過定量檢測再次接觸結(jié)核菌特異性抗原時產(chǎn)生放出的ifn水平和修正數(shù)，可有效放出ifn細胞，判斷結(jié)核菌的感染狀況。 基于全血的IGRA技術(shù)quantiferontbgoldintube(qftit，澳大利亞Cellesis )基于外周血單核細胞的IGRA技術(shù)T-SPOT.TB (英國Oxford Immunot