1、.,1,呼吸內(nèi)科個(gè)案,發(fā)熱待查,.,2,姓名：張XX 性別：女 年齡：21歲 婚姻：已婚 民族：漢族 原籍：湖北 現(xiàn)住址： 職業(yè)：農(nóng)民 住院號(hào)：,一般資料,.,3,主訴以及現(xiàn)病史,畏寒、發(fā)熱9天。 入院前9天，患者在縣醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)后次日出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，最高體溫40，伴咳嗽，咯較多白色泡沫痰，納差，全身乏力，偶伴氣緊，胸悶，無頭昏、頭痛，無惡心、嘔吐，無皮疹、皮損，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛，腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，在縣醫(yī)院輸液治療（頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉）后癥狀未見明顯改善，為求進(jìn)一步診治，遂至本院，以“發(fā)熱原因待查”收入我科。發(fā)病以來，精神食欲差，小便正常，未解大便，但有肛門排氣?；颊咦曰疾∫?/p>

2、來，精神、食欲、睡眠差，9天未排大便，小便正常。體重?zé)o明顯下降。,.,4,既往史、個(gè)人史、家族史,既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史。沒進(jìn)行接種。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史。否認(rèn)慢性腹痛、腹瀉、便秘病史，否認(rèn)驚厥、昏迷史，余系統(tǒng)回顧無特殊。 出生于湖北省，于2008年底到縣醫(yī)院待產(chǎn)，近期未到過外地，否認(rèn)疫區(qū)生活史。否認(rèn)毒物、工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無吸煙、飲酒嗜好，已婚，G1P1，育一女。父母與配偶體健。月經(jīng)史：16歲初潮，3-4/20-28天。 家族中無類似病史，否認(rèn)遺傳病史。,.,5,體格檢查,T 38.5 P120次/分 R24次

3、/分 BP 96/57mmHg 神志清楚，精神差，平車推入病房。皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，口唇不發(fā)紺，咽不充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，胸廓無畸形，無胸壁靜脈曲張，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及確切干濕鳴。心界不擴(kuò)大，心音有力，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，恥骨聯(lián)合上方可見一長約15cm手術(shù)瘢痕，臍周腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢不浮腫。四肢肌力級，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。,.,6,入院前輔助檢查,胸片：雙下肺紋理增多，心影略增大，心胸比例

4、約55%，右側(cè)肋膈角變鈍。左膈未見明顯異常。 血常規(guī)示：WBC 3.99109/L，N 65%,Hb 74g/L。 電解質(zhì)示低鉀 2.85mmol/L。,.,7,入院診斷,一、發(fā)熱待查： 1.肺部感染？ 2.產(chǎn)褥熱？3.敗血癥？4.特殊病原體感染？5.瘧疾？6.血液系統(tǒng)疾?。?.心肌炎？8.藥物熱？ 二、失血性貧血 三、剖宮產(chǎn)術(shù)后,.,8,診治經(jīng)過,.,9,第一階段,住院第1日4日,.,10,診療思路,診斷方面：感染性發(fā)熱多見，加之患者有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，首先考慮：肺部感染？敗血癥？產(chǎn)褥感染？但患者血象不高不支持。 治療方面：院外曾用頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉抗感染，故考慮耐藥菌感染可能性大，選用哌拉西

5、林他唑巴坦+替硝唑。另輸入RBC懸液2u糾正貧血。通便治療。 鑒別診斷方面：行肥大外斐Test，找瘧原蟲，血培養(yǎng)，痰菌檢查以及培養(yǎng)，肌鈣蛋白。,.,11,輔助檢查情況,肝功、血培養(yǎng)、肌鈣蛋白、找瘧原蟲、肥達(dá)外斐、痰菌檢查，培養(yǎng)均未見異常 電解質(zhì)示：K 3.24mmol/L Na 131.7mmol/L,.,12,患者病情變化,仍訴發(fā)熱，多汗，體溫最高40.2，馳張熱型。偶伴畏寒。 仍訴咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。 陣發(fā)性煩躁，胡言亂語，甚至出現(xiàn)一過性幻聽。無頭痛，嘔吐，無抽搐。 精神食欲差，全身無力等一般情況有加重趨勢。大小便正常。,.,13,第二階段,住院第5日6日,.,14

6、,診療思路,診斷方面：請產(chǎn)科，神經(jīng)科會(huì)診后考慮產(chǎn)科感染（手術(shù)切口感染，腹盆腔膿腫）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可能性小，結(jié)合患者院外一直應(yīng)用抗生素，血象不高，考慮是否為藥物熱？但患者無皮疹不支持。 藥物選擇方面：停用抗生素，給予對癥，支持，補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)治療。 鑒別診斷方面：復(fù)查血培養(yǎng)，血常規(guī)，胸片，免疫全套，肌鈣蛋白。查甲功。,.,15,輔助檢查情況,血培養(yǎng)，免疫全套，肌鈣蛋白，甲功未見異常。 血常規(guī)示：WBC：2.74*109/L，N 67.8% Hb 82g/L 胸片（床旁）：雙肺紋理顯示不清晰，心影形態(tài)可，心影橫徑稍大，雙膈未見異常。,.,16,患者病情變化,仍訴發(fā)熱，多汗，體溫最高39.4，

7、馳張熱型。偶伴畏寒。 仍訴咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。 陣發(fā)性煩躁，胡言亂語癥狀未見明顯改善。 精神食欲差，全身無力等一般情況有加重趨勢。大小便正常。 住院第6日出現(xiàn)血壓下降，7580/4055mmHg左右，竇性心率，120160次/分，給予多巴胺靜滴維持血壓。,.,17,第三階段,住院第7日9日,.,18,診療思路,診斷方面：停用抗生素后患者持續(xù)發(fā)熱，伴畏寒，病情加重，血壓下降，再次考慮耐藥病原菌感染可能。同時(shí)請心內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為心肌炎可能性小，但不能除外圍產(chǎn)期心肌病可能。 治療方面：加強(qiáng)抗感染（泰能、去甲萬古霉素，氟康唑），針對圍產(chǎn)期心肌?。耗芰亢蟿?，強(qiáng)心藥物，激素。 鑒別診

8、斷方面：心臟彩超除外圍產(chǎn)期心肌病可能。復(fù)查血常規(guī),.,19,輔助檢查情況,心臟彩超示：左室偏大，左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)32%，三尖瓣、二尖瓣輕度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓。 WBC：3.75*109/L，N 65.9% Hb 101g/L,.,20,患者病情變化,仍訴發(fā)熱，多汗，體溫最高40.4，馳張熱型。偶伴畏寒。 仍訴咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量多。 陣發(fā)性煩躁，胡言亂語癥狀未見明顯改善。 精神食欲差，全身無力等一般情況有加重趨勢。小便正常。 血壓低，竇性心率，120160次/分，持續(xù)給予多巴胺，間羥胺靜滴維持血壓。,.,21,第四階段,住院第10日21日,.,22,診療思路,診

9、斷方面：患者咳嗽，咯痰癥狀一直存在，高熱不退遂行雙肺CT，提示雙肺野見彌漫分布的粟粒狀密度增高影，右上肺見斑片狀實(shí)變灶，周圍見粟粒狀密度增高影，考慮雙肺粟粒性肺結(jié)核可能性大。 治療方面：停用之前抗生素，給予五聯(lián)診斷性抗癆治療（異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，左克）繼續(xù)給予強(qiáng)心處理（西地蘭、地高辛） 鑒別診斷方面：復(fù)查心臟彩超，明確圍產(chǎn)期心肌病診斷，進(jìn)一步查找血壓下降原因（心源性？感染性？低血容量性？）,.,23,輔助檢查情況,心臟彩超示左室大，左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)33%，左室舒張功能降低（假性正常化），二尖瓣輕度關(guān)閉不全。,.,24,肺CT,.,25,患者病情變化,體溫逐日下降，抗癆

10、前3日患者多汗癥狀有所加重，全身皮膚濕冷，抗癆治療4日后體溫正常。 咳嗽癥狀逐日改善，仍訴咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易咯出，量中等。 陣發(fā)性煩躁，胡言亂語癥狀在體溫正常后消失。 精神食欲差，全身無力等一般情況逐日改善。小便正常。 血壓低，竇性心率，80120次/分，多巴胺，間羥胺用量逐漸減少。,.,26,第五階段,住院第22日28日,.,27,診療以及患者情況,患者病情逐日改善，體溫正常，咳嗽咯痰癥狀顯著減輕，咯少量白色痰液。精神食欲明顯改善，血壓恢復(fù)正常，升壓藥物停用后1周出院。 復(fù)查雙肺CT示：右上肺感染灶，與前片比較明顯縮小，原雙肺粟粒狀影顯示不明顯。右側(cè)胸膜增厚。,.,28,肺CT(復(fù)查

11、）,.,29,出院診斷,1.雙肺粟粒性肺結(jié)核 2.圍產(chǎn)期心肌病 心臟擴(kuò)大 竇性心律 心功級 3.心源性休克 4.失血性貧血 5.剖宮產(chǎn)術(shù)后,.,30,分析與討論,.,31,常見不明原因發(fā)熱的病因統(tǒng)計(jì),據(jù)文獻(xiàn)資料，常見不明原因發(fā)熱的病因分布大致如下：,.,32,結(jié)核依然是當(dāng)前臨床上不明原因發(fā)熱的重要病因之一，肺部結(jié)核多見，主要癥狀表現(xiàn)為潮熱(熱型多樣化，發(fā)熱程度不一，可為高熱，中等程度發(fā)熱，也可表現(xiàn)為低熱)、盜汗、消瘦、咳嗽，咯痰，伴或不伴咯血，影像學(xué)表現(xiàn)為多見于雙上肺斑片狀，云霧狀陰影，可伴有空洞形成。,.,33,該患者持續(xù)高熱，入院初期咳嗽，咯痰癥狀不甚明顯，胸片結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)肺部特別是右上肺

12、病灶，加之患者起病前曾有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，從而起初將診斷思路導(dǎo)向敗血癥，產(chǎn)褥感染，治療無效后亦曾考慮藥物熱可能。 患者血象一直不高，甚至數(shù)次復(fù)查WBC計(jì)數(shù)偏低，回顧分析發(fā)現(xiàn)其實(shí)符合結(jié)核病血象多樣性特點(diǎn)（ WBC計(jì)數(shù)增高、降低、正常均可見） 對肺部結(jié)核病的診斷不能過分依賴X線胸片。對于胸片明顯無異常發(fā)現(xiàn)的咳嗽，咯痰患者應(yīng)果斷進(jìn)行雙肺CT掃描。,.,34,心肌炎亦為臨床上發(fā)熱原因之一，熱型多為不規(guī)則發(fā)熱，多為中低度發(fā)熱，偶見高熱，起病前一般有受涼誘因，血清肌鈣蛋白升高，心臟增大（程度不一），多伴有不同程度的心律失常，后期可出現(xiàn)心力衰竭。,.,35,該患者入院時(shí)胸片示心影稍大，之后出現(xiàn)心力衰竭，血壓下降，診治過程中也曾考慮是否存在心肌炎可能，但多次查肌鈣蛋白均正常，亦無明顯心律失常表現(xiàn)，不支持心肌炎診斷。,.,36,