1、第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理,第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、熟悉顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機制 2、掌握顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 3、了解顱內(nèi)壓增高的檢查,重點難點,重點： 顱內(nèi)壓增高的病因、發(fā)病機制,難點： 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),案例導(dǎo)入,王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請思考： 1.王先生可能發(fā)生了什么情況？ 2.應(yīng)對王先生采取哪些護(hù)理措施？,概 述,顱內(nèi)壓（ICP）： 是指顱內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力 顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液和血液 三者與顱腔容積相適應(yīng)，維持正常的顱內(nèi)壓力 此壓力隨呼

2、吸、血壓有細(xì)微波動。,病因與病理,病因,顱腔內(nèi)容物體積或量增加。 腦體積增加：如腦水腫。 腦脊液增多：腦積水。 腦血流量增多：高碳酸血癥 顱腔占位性病變。 如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫 顱腔容積縮小 先天性因素：狹顱癥、顱底凹陷癥等 后天性因素：凹陷性骨折,病理生理,護(hù) 理 評 估,健康史,病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因 有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因 詢問癥狀出現(xiàn)的時間和病情進(jìn)展情況，以及發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況,身體狀況,頭痛,最早最主要,原因是顱內(nèi)壓增高使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致,在清晨

3、和夜間加重，多位于前額及顳部,嘔吐,噴射狀 與進(jìn)食無關(guān),視神經(jīng)乳 頭水腫,重要的客觀體征,正常視神經(jīng)乳頭,視神經(jīng)乳頭水腫,意識障礙,急性病人,進(jìn)行性意識障礙,慢性病人,神志淡漠、反應(yīng)遲鈍,生命體征變化,Cushing （庫欣）反應(yīng),顱內(nèi)壓增高后先出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡,多見于急性顱內(nèi)壓增高,兩慢一高,Bp R慢而深 P慢而有力,其他： 顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)復(fù)視（展神經(jīng)麻痹）、頭暈、猝倒等。 嬰幼兒顱內(nèi)壓增高時可見頭皮靜脈怒張、頭顱增大、囟門隆起、顱縫增寬或分離。,腦疝是腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫

4、腦干、血管和腦神經(jīng)而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病變，是腦疾病死亡的主要原因,腦疝,小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）,枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）,大腦鐮下疝,腦疝,持續(xù)顱內(nèi)壓增高,枕骨大孔,大腦鐮,小腦幕裂孔,腦疝 （1）小腦幕切跡疝： 劇烈頭痛、頻繁嘔吐， 進(jìn)行性意識障礙， 患側(cè)瞳孔暫時縮小后逐漸散大 對側(cè)肢體癱瘓 生命體征紊亂，最后呼吸心跳停止。 （2）枕骨大孔疝： 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙較晚 早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。,兩種類型腦疝特點比較,輔助檢查,1.CT 是對顱內(nèi)病變進(jìn)行定性與定位的首選檢查方法。 2.MRI 3.頭顱X線射片 4.腦血管造影 5.腰椎穿刺：顱內(nèi)壓明顯增高時

5、應(yīng)禁忌,治療要點,根本的治療方法是去除顱內(nèi)壓增高的病因 腦疝形成時應(yīng)緊急手術(shù)治療 對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內(nèi)壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 限制液體入量 應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素 冬眠低溫療法,護(hù) 理 診 斷,有腦組織灌注無效的危險 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 有體液不足的危險 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān) 急性疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 潛在并發(fā)癥：腦疝,護(hù) 理 措 施,1、體位 抬高床頭1530 2、飲食與補液 （1）不能進(jìn)食者，應(yīng)輸液，但不超過2000ml，尿量600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低鹽普通飲食 3、吸氧或輔助過度通氣 4、生活護(hù)理、避免意外傷,一般護(hù)理,病情觀

6、察,1、意識狀態(tài) （1）傳統(tǒng)意識狀態(tài)分級法：,（2） 格拉斯哥昏迷評分法（GCS）, 格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分法 最高分為15分，表示意識清醒 8分以下為昏迷 最低分為3分,2、瞳孔 正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3-4mm，直接、間接對光反應(yīng)靈敏。 顱內(nèi)壓增高的病人病側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對側(cè)肢體癱瘓伴意識障礙，警惕腦疝發(fā)生 3、生命體征 兩慢一高伴進(jìn)行性意識障礙 顱高壓,治療配合,（一） 防治顱高壓 1、脫水療法 20甘露醇250ml，1530min內(nèi)滴完，每日23次。使用后血容量突增，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，有導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的危險，尤其是兒童、老人及心功能不全者。,速尿2040m

7、g，靜脈注射（入壺），每日24次。 為防止顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，脫水藥物應(yīng)按醫(yī)囑定時、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔時間。,2、糖皮質(zhì)激素 地塞米松510mg，靜脈注射。 氫化可的松100mg靜注，每日1-2次。 治療期間注意觀察有無因應(yīng)用激素誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍和感染等不良反應(yīng)。,3、冬眠低溫療法 （1）當(dāng)病人體溫過高，物理降溫?zé)o效時，采用此療法。 （2）藥物：冬眠1號（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg，加入5%GS或NS中靜滴）或冬眠2號（哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氫化麥角堿0.30.9mg 。加入5%GS或NS中靜滴） （3）給冬眠藥物半小時后，方可加用物理降溫措施

8、（4）降低溫度以下降1/h為宜，以肛溫3234、腋溫31-33為宜。 （5）收縮壓100mmHg，或脈搏100次/分、呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。 （6）終止冬眠療法：治療時間一般為35天，先停止物理降溫，然后停冬眠藥物，注意保暖，讓體溫自然回升。,（二）對癥護(hù)理 抽搐發(fā)作：抗癲癇藥物 頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。 躁動：適當(dāng)加以保護(hù)以防外傷及意外。切忌強制約束,（三）腦疝急救 保持呼吸道通暢并吸氧. 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑。 緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備。,（四） 腦室外引流的護(hù)理 1、連接和位置：引流管開口高于側(cè)腦室平面1015cm。,2、引流速

9、度和量：引流量500ml/d。 3、保持引流通暢： 過深過長：引流管緩慢向外抽出，重新固定。 管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉(zhuǎn) 小血凝塊或腦組織阻塞：無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗 顱內(nèi)壓過低：將引流瓶降低 若仍無腦脊液流出，必要時更換引流管。,4、注意觀察引流量和性質(zhì)： 正常腦脊液無色透明，無沉淀。 術(shù)后1-2日腦脊液可略呈血性。以后轉(zhuǎn)為橙黃色。 5、嚴(yán)格無菌操作 6、拔管： 引流時間：開顱手術(shù)后34天，引流術(shù)后57天。 拔管前CT檢查，并夾管24h，若無顱內(nèi)壓增高癥狀可以拔管。,（七）健康教育 1防止劇烈咳嗽、便秘、負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。 2顱腦手術(shù)后

10、可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，病人應(yīng)遵循康復(fù)計劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)其生活能力。,顱高壓歌訣,顱高壓，三主征， 頭痛嘔吐視盤腫。 脫水首選甘露醇， 激素冬眠顱壓減。,練 習(xí) 題,2012年實踐能力,患者男性，48歲，診斷為顱內(nèi)腫瘤入院。患者有顱內(nèi)壓增高癥狀。護(hù)士給予此病人床頭抬高1530，其主要目的是 A 有利于改善心臟功能 B 有利于改善呼吸功能 C 有利于顱內(nèi)靜脈回流 D 有利于鼻飼 E 防止嘔吐物誤入呼吸道,C,2012年專業(yè)實務(wù),患者男性，50歲。因鈍器擊傷頭部1小時后入院。患者昏迷、嘔吐，雙側(cè)瞳孔不等大。血壓180/102mmHg。行硬膜外血腫清除術(shù)+碎骨片清除術(shù)，留置引流管送回病房。 1 術(shù)后引流管護(hù)理正確的措施是 A 每天消毒引流管 B 保持引流管通暢 C 脫出要及時送入 D 定時沖洗引流管 E 每天更換引流管,B,2 醫(yī)囑：250ml甘露醇快速滴入，滴完的時間是 A 5分鐘內(nèi) B 30分鐘內(nèi) C 60分鐘內(nèi) D 90分鐘內(nèi) E 90分鐘以上,B,2013年實踐能力,患者男，40歲。