1、成人斯蒂爾病診治,1,PPT學(xué)習(xí)交流,定義,一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過(guò)性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛)和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的綜合征,2,PPT學(xué)習(xí)交流,4歲關(guān)節(jié)有固定趨勢(shì),3,PPT學(xué)習(xí)交流,7歲女，手梭形腫脹 10歲男，手關(guān)節(jié)膨大,4,PPT學(xué)習(xí)交流,3歲半女，2歲半發(fā)病,4歲女，發(fā)病在15月前,5,PPT學(xué)習(xí)交流,歷史命名,1897年, Still首先報(bào)告一組具有全身表現(xiàn)的兒童慢性關(guān)節(jié)炎 1943 年Wissler描述了一組急性發(fā)熱性疾病,類(lèi)似敗血癥,但血中找不到病原學(xué)證據(jù), 臨床上表現(xiàn)一些變態(tài)反應(yīng)特點(diǎn) 1946年Fanconi 作了補(bǔ)充描述,因其臨床癥狀酷似敗血癥或感染引起的變態(tài)反應(yīng)

2、, 稱為 Wissler Fanconi綜合征或“變應(yīng)性亞敗血癥” 1971 年Bywater 報(bào)道了成人類(lèi)似表現(xiàn)，開(kāi)始使用成人Still 病這一名稱,6,PPT學(xué)習(xí)交流,病因及發(fā)病機(jī)制,不明 一般認(rèn)為,與感染、遺傳和免疫異常有關(guān) 可能因易感個(gè)體對(duì)某些外來(lái)抗原如病毒或細(xì)菌感染的過(guò)度免疫反應(yīng),造成機(jī)體細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)異常,從而引發(fā)發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn),7,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué)資料,缺乏的、不精確的 患病率 （日本和歐洲）110/1000，000 女性稍多于男性 16 35歲 沒(méi)有家族聚集性的報(bào)道,8,PPT學(xué)習(xí)交流,AOSD主要臨床表現(xiàn),Adult-onset Stills dis

3、ease: pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic advances. Drugs 2008; 68: 319337. Pouchot J and Fautrel B. Maladie de Still de ladulte. syndromes systemiques. 5th edn., in press. Paris: FlammarionMedecine Sciences, 2008.,9,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā) 熱,每天一個(gè)高峰或兩個(gè)高峰 39C 特點(diǎn)：無(wú)發(fā)熱期，一般情況良好 “不明原因發(fā)熱”的疾病之一,10,PPT學(xué)習(xí)

4、交流,關(guān)節(jié)炎/痛,發(fā)生率64100% 病初可能是短暫的、輕微的，數(shù)月后演變成嚴(yán)重的、破壞性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎 累及膝、腕、踝，甚至雙肘、髖、肩、MCP等 發(fā)熱時(shí)重，熱退減輕或緩解,Journal of Rheumatology 1990; 17: 10581063. Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748757. Drugs 2008; 68: 319337.,11,PPT學(xué)習(xí)交流,12,PPT學(xué)習(xí)交流,皮 疹,橙紅色-粉色斑疹或斑丘疹 高熱出現(xiàn)，熱退消失 特點(diǎn)：小的、稀疏的、非癢的 少見(jiàn)非典型表現(xiàn)：瘙癢疹、紫癜、皮膚劃痕征、脫發(fā)及禿頭、血

5、管性水腫、座瘡樣皮疹、蕁麻疹 Koebner現(xiàn)象：受熱或搔抓等機(jī)械刺激可使皮膚呈現(xiàn)彌漫性紅斑,Revue du Rhumatisme (English ed.) 1995; 62: 748 International Journal of Dermatology 1997; 36: 928931. Journal of Rheumatology 1996; 23: 385387.,13,PPT學(xué)習(xí)交流,14,PPT學(xué)習(xí)交流,15,PPT學(xué)習(xí)交流,淋巴結(jié)腫大,見(jiàn)于44%81%的患者 多全身淺表淋巴結(jié)腫大,少數(shù)有肺門(mén)及腸系膜淋巴結(jié)腫大 對(duì)稱性分布,質(zhì)軟,大小不一,有輕壓痛，無(wú)紅腫及粘連 體溫正常后

6、腫大的淋巴結(jié)縮小或消失 活檢多為反應(yīng)性增生,16,PPT學(xué)習(xí)交流,肝脾腫大,肝和脾腫大分別有33%39%及50%95% 一般均為輕-中度腫大,質(zhì)軟,邊緣光滑 約3/4的患者有肝功能異常,ALT升高,而ALP、-GT和CK多正常,部分有黃疸 少數(shù)患者出現(xiàn)酶膽分離、亞急性肝壞死、急性肝功衰以致死亡 癥狀緩解后,肝和脾可恢復(fù)正常,17,PPT學(xué)習(xí)交流,心臟損害,以心包病變多見(jiàn),占26,其次為心肌炎,而心內(nèi)膜炎少見(jiàn) 表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常和充血性心力衰竭等 心包積液起病隱匿,多為少量,可聞及摩擦音,可隨疾病緩解而消退,部分患者出現(xiàn)縮窄,罕見(jiàn)填塞 心肌炎可有心電圖低電壓、T波低平和束枝傳導(dǎo)阻滯等,心

7、肌病變多不影響心功 心內(nèi)膜炎多較輕,多為一過(guò)性,18,PPT學(xué)習(xí)交流,肺和胸膜病變,癥狀:咳嗽、咯痰、胸悶和呼吸困難等 肺部損害:浸潤(rùn)性炎癥、肺不張、肺出血、間質(zhì)性肺炎及淀粉樣變等，或出現(xiàn)ARDS或肺功能不全 胸膜病變:纖維素性胸膜炎(約占37)、可有胸腔積液（約占1/3）和胸膜肥厚等 多可隨疾病緩解而消退,反復(fù)發(fā)作可有限制性通氣障礙 痰培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)陰性,19,PPT學(xué)習(xí)交流,(圖1) 雙肺紋理增強(qiáng),少許斑片影 診斷為:間質(zhì)性肺炎,(圖2)肺CT示:雙肺彌漫分布網(wǎng)織樣 改變,多發(fā)斑片影,伴雙側(cè)胸腔積液 相隔2月，浸潤(rùn)病灶明顯進(jìn)展,20,PPT學(xué)習(xí)交流,少見(jiàn)表現(xiàn),眼部累及 干燥綜合征、結(jié)膜炎、

8、虹膜炎 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 局部缺血性卒中、無(wú)菌性腦膜炎 急性肝衰竭 急性腎衰 DIC,Flammarion Medecine-Sciences,2003, pp. 175180. Nephrology, Dialysis,Transplantation 1997; 12: 17141716 Annals of the Rheumatic Diseases1990; 49: 283285.,21,PPT學(xué)習(xí)交流,與兒童斯蒂爾病的比較,成人以女性多見(jiàn),很少有虹睫炎、角膜帶狀渾濁等眼部病變，而有較多的并發(fā)癥 兒童以男性多,以關(guān)節(jié)型者居多,非甾類(lèi)抗炎藥多可控制病情,22,PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室檢查,23,

9、PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室檢查,免疫學(xué)檢查 缺乏自身免疫的證據(jù) RF（-）、抗CCP(-）、ANA（-） 高鐵蛋白血癥 正常510倍 活動(dòng)期標(biāo)志、評(píng)價(jià)治療效果 糖化鐵蛋白比值下降20% CRP增高,24,PPT學(xué)習(xí)交流,自然病程,自限性 單次發(fā)作后緩解，幾周至幾月 1944% 反復(fù)間歇發(fā)作 1041% 慢性 更頻繁的關(guān)節(jié)病變 3567% 1/3發(fā)展成侵蝕性關(guān)節(jié)炎,25,PPT學(xué)習(xí)交流,J Rheumatol 1992;19:42430. Arthritis Rheum 1987;30:18694.,AOSD診斷標(biāo)準(zhǔn),26,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要條件 持續(xù)性或間斷性發(fā)熱 易消失的橙紅色皮疹或

10、斑丘疹 關(guān)節(jié)炎 白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增加 次要條件 咽痛、肝功能異常、淋巴結(jié)腫大、脾大及其他器官受累 有上述四項(xiàng)主要依據(jù)者可確診 有發(fā)熱和皮疹中一項(xiàng)主要條件,再加一項(xiàng)以上次要條件為疑診,27,PPT學(xué)習(xí)交流,需鑒別的疾病,肉芽腫性疾?。侯?lèi)肉瘤病，特發(fā)性肉芽腫性肝炎、克羅恩病 血管炎：血清病, PAN,韋格納肉芽腫病,血小板減少性紫癜,大動(dòng)脈炎 感染：病毒感染（乙肝,風(fēng)疹,細(xì)小,柯薩奇,EB,巨細(xì)胞,HIV), 亞急性心內(nèi)膜炎,慢性腦膜炎球菌血癥,淋球菌血癥,敗血癥, 結(jié)核病,萊姆病,梅毒,風(fēng)濕熱 腫瘤： 白血病,淋巴瘤,血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病 結(jié)締組織病：SLE,MCTD 其他：結(jié)核反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

11、, 賴特綜合征，結(jié)節(jié)性紅斑，藥物過(guò)敏,28,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,經(jīng)驗(yàn)性，缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) NSAID 急性發(fā)熱炎癥期應(yīng)用 僅20%有效 需大劑量：吲哚美辛150250mg/d 病情緩解后繼續(xù)用1 3月 監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī),29,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,糖皮質(zhì)激素 用量 Pre 0.51mg/kg/d 嚴(yán)重內(nèi)臟損傷 甲強(qiáng)龍沖擊0.51g/d 3d 數(shù)小時(shí)或數(shù)天，戲劇性效果,30,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,DMARD 首選MTX 7.520mg/w 單用MTX不緩解或以慢性關(guān)節(jié)炎為主的慢性期，應(yīng)聯(lián)合其他DMARD LFF 1020mg/d 羥氯喹 用前查ECG 硫唑嘌呤 12mg/kg/d 用

12、藥最初前8周，每周檢查血常規(guī) SASP CsA 起始量35mg/kg/d ，維持量23mg/kg/d,31,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,生物制劑 對(duì)難治、復(fù)發(fā)、重癥、高度活動(dòng) IL-1R Anakinra TNF 阻滯劑 IL-6R抗體 Tocilizumab,32,PPT學(xué)習(xí)交流,其他療法,抗生素的應(yīng)用;因酷似嚴(yán)重細(xì)菌感染,在未排除嚴(yán)重細(xì)菌感染前,可先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用足量抗生素57天，如無(wú)療效又未找到感染灶,宜及時(shí)停用 癥狀嚴(yán)重者可試用大劑量免疫球蛋白200 400mg/(kg.d)靜脈注射或環(huán)孢素A治療 對(duì)常規(guī)治療無(wú)效者可應(yīng)用TNF-抑制劑如反應(yīng)停和Infliximab(嵌合性人/鼠單克隆抗體)等,33,PPT學(xué)習(xí)交流,預(yù) 后,內(nèi)臟受累 血液系統(tǒng)：DIC 、HS 爆發(fā)性肝炎、ARDS 心肌炎、多器官功能衰竭 關(guān)節(jié)功能 慢性關(guān)節(jié)